Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PEMANTAUAN WILAYAH KAWASAN TANPA ROKOK

TANGGAL :

WAKTU :

NO INDIKATOR YA TIDAK SEBUTKAN LOKASI DIDALAM GEDUNG


YANG DIPERIKSA
1. Ditemukan orang
yang merokok
didalam ruangan
2. Ditemukan asbak dan
korek api didalam
ruangan
3. Ditemukan punting
rokok didalam
ruangan
4. Tercium bau asap
rokok

PETUGAS PEMERIKSA

(……………………………….)

Anda mungkin juga menyukai