SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jois Arung Padang

Alamat : pangli Selatan

No.HP :081 241 532 531

Hubungan dengan Pasien :Anak Kandung

Bertindak Atas nama Pasien : Benyamin Arung padang

No.RM : 26 13 18

Tanggal lahir : 28 -09-1957

Telah mendapat penjelasan bahwa pasien akan di rujuk ke RS.Wahidin Sudirohusodo dan akan
di lakukan skrining COVID-19 ulang di RS Wahidin Sudirohusodo Makassar (Swab Nasofaring
dan Swab PCR ).

Apabila hasil pemeriksaan menyatakan positif COVID-19 maka, pasien akan di rawat sesuai
protokol COVID-19 dan selama menunggu hasil pemeriksaan, pasien akan di rawat Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS Wahidin Sudirohusudo Makassar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Rantepao,23 September 2021

Yang membuat Pernyataan

Pasien/Keluarga Pasien

( )
Form TBAK

Bulan : Oktober 2021

TANGGAL NAMA PASIEN RM JUMLAH DI TBAK

INSTRUKSI (YA/TIDAK)