BERITA ACARA

PERUBAHAN DIREKTUR RS MITRA SEHAT MANDIRI

TAHUN 2019

Nomor : 2253/BA/VII-12/0919
Nomor :.001478/BA/VII-12/02190/ . . . .

Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di Sidoarjo, pada tanggal 26 September 2019 antara :

I. dr. Sri Mugirahayu, selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Sidoarjo yang berkedudukan
dan berkantor di Jalan Pahlawan No.80 Sidoarjo, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut berdasarkan Keputusan Direksi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Nomor : 4360/Peg-04/1017 tanggal 06 Oktober 2017 karenanya sah bertindak untuk dan
atas nama serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Kantor Cabang
Sidoarjo, selanjutnya disebut “ PIHAK KESATU”;
II. dr. Agung Tiang Prasojo, selaku Direktur RS Mitra Sehat Mandiri berdasarkan Surat
Keputusan Yayasan Mitra Sehat Mandiri Sidoarjo Nomor: 0012/YMS/IX/2019 yang
berkedudukan dan berkantor di Jl. Raya Krian Mojosari KM.3 Tropodo, Krian, Sidoarjo,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, karenanya sah bertindak untuk dan atas
nama serta mewakili RSI Siti Hajar, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK
dan masing-masing disebut PIHAK.

Pihak I Pihak II

1
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PARA PIHAK telah menandatangani Perjanjian Kerja Sama Nomor: 261/KTR/VII-
12/1218 dan Nomor: 001/PKS-BPJS/MSMS/XII/2018 tanggal 27 Desember 2018, selanjutnya
disebut “PERJANJIAN INDUK”.
b. Mengingat Surat Keputusan Yayasan Mitra Sehat Mandiri Sidoarjo Nomor:
0012/YMS/IX/2019 tanggal 19 September 2019 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit
Mitra Sehat Mandiri.

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan
perubahan atas materi pada:
Direktur RS Mitra Sehat Mandiri
Semula :
Direktur : drg. Surdiyanto
Masa Jabatan : s.d. 11 September 2019
Menjadi :
Direktur : dr. Agung Tiang Prasojo
Masa Jabatan : Mulai tanggal 19 September 2019

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan itikad baik dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian Induk, dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli masing-masing bermaterai cukup serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

BPJS Kesehatan Cabang Sidoarjo RS Mitra Sehat Mandiri

dr. Sri Mugirahayu dr. Agung Tiang Prasojo

Kepala Direktur

Pihak I Pihak II