LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

( INFORMED CONSENT )

Kepada
Yth: Responden
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya mahasiswa DIII Program Studi Keprawatan STIKES Muhammadiyah
Kendal,
Nama : Rahma Safitri
NIM : 201911027
Bermaksud akan melaksanakan penelitian tentang ‘‘mengatasi kecemasan
ibu hamil primigravida dengan pendidikan kesehatan di lingkungan keluarga
dengan waktu kurang lebih 35 menit’’ untuk itu saya mengharapkan ketersediaan
ibu hamil beserta keluarga untuk menjadi responden saya dalam penelitian.
Adapun segala informasi yang ibu dan keluarga berikan akan dijamin
kerahasiaannya dan saya bertanggung jawab apabila informasi yang diberikan
merugikan ibu, maka dari itu ibu dan keluarga tidak perlu mencantumkan nama
ataupun identitas lainnya.
Apabila ibu hamil dan keluarga menyetujui, maka dengan ini saya mohon
ketersediaannya untuk menandatangani lembar persetujuan dan menjawab
pertanyaan yang saya ajukan.
Atas ketersediaan dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih

Kendal, Agustus 2021

Responden Peneliti

( ) ( Rahma Safitri )
 SATUAN ACARA PENYULUHAN
PERSIAPAN PERSALINAN PADA KELUARGA IBU HAMIL

Nama Mahasiswa : Rahma Safitri

Nim : 201911027
Pokok Bahasan : Persiapan Persalinan
Sasaran : Ibu yang baru pertama kali hamil
Tempat :
Waktu : 25 menit

1. Tujuan
Umum
Menambah pengetahuan tentang persiapan persalinan
Khusus
a. Mencegah keterlambatan pengambilan keputusan
b. Persiapan persalinan lebih matang
c. menurunkan kecemasan maupun kepanikan di momen persalinan
2. Pokok Bahasan
Persiapan persalinan
3. Metode
Ceramah dan diskusi
4. Media
Leaflet
5. Kegiatan penyuluhan
 Tabel kegiatan penyuluhan

Kegiatan Respon Ibu Waktu

a. Pendahuluan:
 Memberi salam  Menjawab salam 5 menit
pembuka  Mendengarkan
 Menjelaskan tujuan  Memberi respon
b. Penjelasan:
Persiapan persalinan  Mendengarkan 15 menit
dengan penuh
perhatian
c. Penutup
Tanya jawab  Menanyakan hal
 Menyimpulkan hasil yang belum jelas 5 menit
penyuluhan  Aktif bersama
 Memberikan salam menyimpulkan
penutup  Menjawab salam

6. Evaluasi
Ibu dapat memahami dan menjelaskan kembali tentang tanda-tanda persalinan
Lampiran Materi

PERSIAPAN PERSALINAN

Persiapan yang diperlukan dalam proses persalinan :

1. Dukunan keluarga
a. Tentukan siapa yang dipilih untuk mendampingi dan menemani ibu
saat proses persalinan
b. Tentukan siapa yang akan menjaga rumah dan mempersiapkan
kepulangan ibu setelah bersalin
2. Tenaga kesehatan Terlatih
Pilih siapa tenaga kesehatan yang akan membantu proses
persalinan dengan bidan ataupun dokter
3. Tempat persalinan
Rencanakan dimana tempat yang akan digunakan untuk proses
persalinan mulai dari sekarang (di rumah, RB, Puskesmas ataupun
rumah sakit)
4. Donor darah
Tentukan siapa yang akan mendonorkan darah untuk
mengantisipasi perdarahan dan bagaimana cara menghubunginya
5. Pembuatan keputusan
Rencanakan dan pilih seseorang yang akan mengambil keputusan
jika tanda dan bahaya muncul
6. Biaya dan kebutuhan
a. Persiapkan biaya persalinan dan perawatan persalinan jika
terjadi gawat darurat
b. Apabila memungkinkan mendapat bantuan dana melalui
masyarakat atau fasilitas untuk gawat darurat
c. Persiapkan barang bawaan yang dibutuhkan saja
d. Persiapkan transportasi menuju tempat persalinan
 SATUAN ACARA PENYULUHAN

PENDIDIKAN KESEHATAN PADA IBU HAMIL TENTANG

TANDA BAHAYA KEHAHIMLAN RESIKO TINGGI
`
Nama Mahasiswa : Rahma Safitri
NIM : 201911027
Pokok Bahasan : Tanda Bahaya Kehamilan Resiko Tinggi
Sasaran : ibu hamil
Tempat :
Waktu : 30 menit

A. Tujuan pendidikan kesehatan

1. Tujuan umum
Meningkatkan pengetahuan ibu dan keluarga tentang tanda bahaya
kehamilan resiko tinggi
2. Tujuan khusus
Setelah diberikan pendidikan kesehatan diharapkan ibu hamil dapat :
a. Menjelaskan pengertian kehamilan resiko tinggi
b. Menjelaskan faktor resiko kehamilan resiko tinggi
c. Menjelaskan akibat kehamilan resiko tinggi
d. Menjelaskan karakteristik kehamilan resiko tinggi
e. Menjelaskan tentang tanda bahaya kehamilan
f. Menjelaskan tindakan yang harus dilakukan ibu hamil agar tetap
sehat

A. METODE
Ceramah dan Diskusi

B. Media
Leaflet, buku dan alat tulis
C. KEGIATAN PENYULUHAN

Tahap / Waktu Kegiatan Pemateri Kegiatan Peserta

Pendahuluan Pembukaan
( 5 menit ) 1) Membuka kegiatan dengan 1) Menjawab
mengucapkan salam salam
2) Memperkenalkan diri
3) Menjelaskan tujuan dari 2) Mendengarkan
penyuluhan 3) Memperhatika
4) Menyebutkan materi yang n
akan diberikan
4) Memperhatika
n
Penyajian Pelaksanaan
(20 menit) 1) Menjelaskan tentang 1) Memperhatikan
pengertian kehamilan resiko
tinggi 2) Memperhatikan
2) Menjelaskan tentang faktor
resiko kehamilan resiko 3) Memperhatikan
tinggi
3) Menjelaskan tentang akibat 4) Memperhatikan
kehamilan resiko tinggi
4) Menjelaskan tentang
5) Memperhatikan
karakteristik kehamilan
resiko tinggi
6) Memperhatikan
5) Menjelaskan tentang tanda
bahaya kehamilan
6) Menjelaskan tentang
7) Tanya jawab
tindakan yang harus
dilakukan ibu hamil agar
tetap sehat
7) Memberikan kesempatan
ibu hamil untuk bertanya
 Penutup Evaluasi dan penutup
5 menit 1) Menanyakan kepada pasien 1) Tanya jawab
tentang materi yang sudah
diberikan
2) Mengucapkan salam 2) Menjawab salam
penutup

Lampiran Materi

KEHAMILAN RESIKO TINGGI

A. Pengertian kehamilan resiko tinggi

Kehamilan resiko tinggi yaitu kehamilan yang memiliki resiko lebih tinggi
dari biasanya baik bagi ibu maupun bayinya, akan resiko terjadinya
penyulit atau kematian sebelum maupun sesudah persalinan.

B. Faktor resiko kehamilan resiko tinggi

1. Usia ibu
2. Jumlah paritas
3. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
4. Struktur tubuh
5. Riwayat kesehatan
C. Akibat kehamilan resiko tinggi
1. Bayi premature
2. BBLR
3. Abortus
4. IUFD
5. Partus macet/lama
6. HPP
7. Eklamsi /preeklamsi
 8. Kematian
D. Karakteristik kehamilan resiko tinggi
1. Tinggi kurang dari 145 cm
2. Bentuk panggul tidak normal
3. Usia <20 tahun atau >35 tahun
4. Jumlah anak > 4 orang
5. Jarak kehamilan kurang dari 2 tahun
E. Tanda bahaya kehamilan
1. Sakit kepala hebat
2. Penglihatan kabur
3. Bengkak pada muka dan tangan
4. Nyeri perut bagian bawah
5. Gerakan janin berkurang
6. Keluar darah segar dari kemaluan
F. Tindakan yang harus dilakukan agar ibu hamil tetap sehat
1. Makan- makanan bergizi seimbang
2. Istirahat yang cukup
3. Merawat payudara
4. Menjaga kebersihan tubuh dan gigi
5. Minum tablet tambah darah
6. Periksa kehamilan secara teratur
 Periksa kehamilan minimal 4 kali selama kehamilan :
a) 1 kali pada trimester pertama
b) 1 kali pada trimester kedua
c) 2 kali pada trimester ketiga
 Tempat untuk memeriksakan kehamilan dapat dilakukan di:
a) Puskesmas
b) Rumah bersalin
c) Bidan
d) Rumah sakit
 Referensi :

Kusmiyati. 2008.Perawatan Ibu hamil. Yogyakarta.Fitramaya

http://www.scribd.com/doc/96490021/KEHAMILAN-RESIKO-TINGGI
TABEL KUESIONER ALAT UKUR TINGKAT KECEMASAN
 METODE HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY
(HARS)

Nomor Responden :
Nama Responden :
Tanggal Pemeriksaan :

 Silahkan berikan tanda cheklis pada skor dibawah ini

Skor : 0 = tidak ada
1 = cemas ringan
2 = cemas sedang
3 = cemas berat
4 = cemas berat sekali (panik-depresi)
Total Skor : kurang dari 14 : tidak ada kecemasan
14 – 20 : kecemasan ringan
21 – 27 : kecemasan sedang
28 – 41 : kecemasan berat
42 – 56 : kecemasan berat sekali

NO PERTANYAAN 0 1 3 4 5
1 Perasaan Ansietas
1) Cemas
2) Firasat Buruk
3) Takut Akan Pikiran Sendiri
4) Mudah Tersinggung
2 Ketegangan
1) Merasa Tegang
2) Lesu
3) Tak Bisa Istirahat Tenang
4) Mudah Terkejut
5) Mudah Menangis
6) Gemetar
7) Gelisah
3 Ketakutan
1) Takut Gelap
2) Takut Pada Orang Asing
3) Takut Ditinggal Sendiri
4) Takut Pada Binatang Besar
5) Takut Pada Keramaian Lalu Lintas
6) Takut Pada Kerumunan Orang Banyak
4 Gangguan Tidur
1) Susah tidur
2) Terbangun tengah malam
3) Tidak nyenyak
4) Bangun dengan lesu
5) Banyak mimpi – mimpi
6) Mimpi buruk
7) Mimpi menakutkan
5 Gangguan kecerdasan
1) Sulit berkonsentrasi
2) Sering lupa
6 Perasaan Depresi
1) Hilangnya minat
2) Berkurangnya kesenangan pada hobi
3) Sedih
4) Bangun dini hari
5) Perasaan berubah-ubah setiap hari
7 Gejala somatik (otot)
1) Sakit dan nyeri pada otot-otot
2) Kaku
3) Kedutan otot
4) Gigi gemerutuk
5) Suara tidak stabil
8 Gejala somatik ( sensorik )
1) Tinitus
2) Penglihatan kabur
3) Muka merah atau pucat
4) Merasa lemah
5) Perasaan ditusuk – tusuk
9 Gejala Kardiovaskuler
1) Takhikardi
2) Berdebar
3) Nyeri di dada
4) Denyut nadi mengeras
5) Perasaan lesu/ lemas seperti mau
pingsan
6) Detak jantung menghilang (berhenti
sekejap)
10 Gejala gastrointestinal
1) Sulit menelan
2) Perut melilit
3) Gangguan pencernaan
4) Nyeri sebelum dan sesudah makan
5) Perasaan terbakar di perut
6) Rasa penuh atau kembung
7) Mual
8) Muntah
9) Buang Air Besar lembek
10) Kehilangan Berat Bedan
 11) Konstipasi
11 Gejala Urogenital
1) Sering buang air kecil
2) Tidak dapat menahan pipis
3) Tidak haid
4) Darah haid berlebih
5) Darah haid sedikit
6) Haid berkepanjangan
7) Menjadi dingin ( Frigid )
8) Haid beberapa kali dalam sebulan
9) Ejakulasi dini
10) Ereksi hilang
11) Impotensi
12 Gejala respiratori
1) Rasa tertekan atau sempit di dada
2) Rasa tercekik
3) Sering menarik nafas
4) Nafas pendek/sesak
13 Gejala otonom
1) Mulut kering
2) Muka merah
3) Mudah berkeringat
4) Kepala pusing
5) Kepala terasa berat
6) Kepala terasa sakit
7) Bulu kuduk berdiri (merinding)
14 Tingkah laku pada wawancara
1) Jadi gemetar
2) Tidak tenang
3) Muka tegang
4) Kerut kening
5) Otot tegang