LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PADA BAYI PREMATURE DENGAN HIPERBILIRUBIN

DIRUANG NICU
RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA

OLEH :
GIYASTUTI DEWI APRIYANTI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
UNGARAN
2020

WOC BAYI PREMATURE DENGAN HIPERBILIRUBIN
Factor resiko ibu :
 Penyakit yang berhubungan
dengan kehamilan : eklamsia,
pre eklamsia
 Kondisi ibu saat hamil :
aktivitas berat
 Usia : < 20 tahun (organ belum
matang ), > 35 tahun (otot
dinding Rahim melemah )
BAB I
Manifestasi klinis bayi premature :
Premature adalah bayi lahir hidup sebelum usia
 Berat lahir sama dengan atau kurang dari 2.500 gram
kehamilan minggu ke 37 minggu (dihitung dari hari
 Panjang badan kurang dari sama dengann 45cm
pertama haid terakhir). Bayi premature adalah bayi
yang lahir dengan berat bayi kurang dari 2.500  Lingkar dada kurang dari 30 cm
gram (manuaba, 2010)  Lingkar kepala kurang dari 33 cm
 Umur kehamilan kehamilan kurang dari 37 minggu
 Kepala relative lebih besar dari badan, kulit tipis,
Factor resiko janin :
transparan. Lanugonya banyak, lemak subkutan kurang
Plasenta :  Tangisannya lemah dan jarang, pernafasan tidak teratur,
 Polihidramnion
 Plasenta previa  Kehamilan ganda timbul apnea
 Solusio plasenta  Ketban pecah dini  Tonus otot lemah, sehingga bayi kurang aktif dan
pergerakannya lemah
 Verniks kaseosa tidak ada atau sedikit
PREMATUR  Otot-otot masih hipotonik

Paru-paru (organ paru imatur) Struktur ginjal belum sempurna

Saluran cerna

Vili-vili usus Peristaktik Dinding Penurunan Penurunan Penurunan

Pertumbuhan dinding dada Defisien
belum baik belum lambung kemampuan kemampuan kemampuan
dan vaskuler paru belum surfaktan
sempurna lunak mengekskresikan mengkonsent menjaga
sempurna (pembentukan
hasil rasikan urin homeositosis
surfaktan dan membrane
Muntah metabolisme
hialin belum sempurna ) Otot paru Mudah
kurang Pengosong kembu
berkembang an ng MK : resiko ketidakseimbangan volume cairan
Infeksi pernafasan Reflek lambung
menelan, belum baik
Sekresi menghisap Penatalaksanaan bayi premature :
System imun
Penyakit membrane hialin menumpuk belum baik
Pengaturan suhu, pencegahan infeksi, pengaturan dan
Antibodi rendah pengawasan intake nutrisi, penimbangan berat badan,
MK : disfungsi
Alveoli belum berfungsi Cairan tidak MK : resiko pemberian oksigen, bantuan pernafasan, mengkaji
motilitas
keluar aspirasi kesiapan untuk intervensi terpilih yaitu berstimulasi
gastrointestinal
MK : resiko infeksi
 Cairan tidak keluar Dispnea MK :
ketidakefektifan
pemberian ASI
O2 dan CO 2 tdk bisa MK : ketidakefektifan Adanya perdarahan tertutup Hipoksia, asidosis
menukar pola nafas

PREMATUR Defisien enzim Kadar protein-Y

MK : hambatan Hemolisis G6PD/inkompabilitas berkurang/keadaan protein-Y
pertukaran gas golongan darah dan Z terikat oleh anion lain

Bayi penderita sepsis dan

Infeksi Gangguan ambilan bilirubin
gastroenteritis
Syaraf Musculoskeletal Sutura dikepala HIPERBILIRUBIN plasma
belum
terbentuk
Proses mielinisasi Kurangnya Gangguan konjugasi hepar Hepatitis neonatal/sumbatan Bilirubin indirek (bilirubin
sel syarat lemak subkutan (defisiensi enzim glukoronil saluran empedu intra/ekstra sukar larut dalam air, mudah
transferase) hepatic larut dalam lemak)
MK : hipotermia
Impuls sensori Kurangnya
menurun cadangan lemak Hiperbilirubinemia adalah akumulasi Gang. Sel otak
Hepar tidak dapat melakukan konjugasi
bilirubin dalam darah yang berlebihan
dengan adanya jaundice atau Kern icterus
Respon Kehilangan Peningkatan bilirubin Pengeluaran meconium hiperbilirubinemia, perubahan waran
rangsangan panas unconjugned dlm darah terlambat/obstruksi usus kekuningan pada kulit, sclera, dan
lambat
kuku Kondisi pasien
(Riyantini, 2010). menurun
MK : resiko MK : Gangguan Icterus pada
Refleks lemah
ketidakefektifan integritas kulit sklera,leher dan badan
Manifestasi klinis hiperbilirubin :
termoregulasi MK : Ansietas
 Kulit berwarna kuning sampai jingga.
MK :  Pasien tampak lemah.
ketidakefektifan MK : resiko cedera Indikasi fototerapi  Nafsu makan berkurang.
pola menyusu  Refleks hisap ASI/susu formula kurang.
bayi  Urine pekat.
MK : kekurangan Sinar dengan
volume cairan intensitas tinggi  Perut buncit.
 Pembesaran lien dan hati.
 Gangguan neurologic.
Dehidrasi Pemecahan bilirubin meningkatkan  Kadar bilirubin total mencapai 29 mg/dl.
pengeluaran cairan empedu ke organ usus  Terdapat ikterus pada sclera, kuku/kulit dan
membrane mukosa.

Diare Gerakan peristaltic usus meningkat

MK : hambatan pertukaran gas
NOC : status pernafasan : pertukaran gas
NIC :
 resusitasi neonates
 terapi oksigen
MK : disfungsi motilitas gastrointestinal
NOC : fungsi gastrointestinal
NIC : manajemen saluran cerna
MK : ketidakefektifan
pemberian ASI
NOC : memepertahankan
pemberian ASI
NIC : konseling laktasi
MK : resiko aspirasi
NOC : control resiko
NIC : pencegahan aspirasi
MK : resiko cedera
NOC : control resiko, deteksi
resiko
NIC : identifikasi resiko,
manajemen lingkungan :
keselamatan
MK : ketidakefektifan pola nafas
NOC : status pernafasan : pola nafas
NIC :
 Manajemen pernafasan
 Terapi oksigen
MK : gangguan integritas kulit
NOC : integritas kulit
NIC :
 Pengecekan kulit
 Terapi nutrisi
MK : resiko ketidakefektifan
termoregulasi
NOC : termoregulasi : bayi
lahir
NIC : pengaturan suhu
MK : hipotermia
NOC : termoregulasi : bayi
lahir
NIC : pengaturan suhu
MK : resiko
ketidakseimbangan volume
cairan
NOC : keseimbanagan cairan
NIC : manajemen cairan
MK : resiko infeksi
NOC : keparahan infeksi
NIC : pengecekan kulit
Keterangan :
MK : kekurangan volume
cairan  Kramer 1 : wajah dan leher saja (bilirubin total ± 5 - 7 mg).
NOC : keseimbanagan cairan  Kramer 2 : dada dan punggung (bilirubin total ± 7 – 10 mg)
 Kramer 3 : perut bawah, umbilical sampai lutut (bilirubin
NIC : manajemen cairan total ± 10 – 13 mg).
 Kramer 4 : lengan dan kaki dibawah lutut (bilirubin total ±
13 – 17 mg).
MK : ansietas  Kramer 5 : tangan dan kaki (bilirubin total > 17 mg).
NOC : kecemasan
Pemeriksaan diagnostic :
NIC : dukungan emosional
 Visual : pemeriksaan dilakukan pada pengcahayaan
yang cukup, kulit bayi ditekan secara lembut untuk
mengetauhi warna dibawah kulit dan jaringan
subkutan
 Bilirubin serum : bilirubin direk (<3 mg/dl),
bilirubin indairek (0,1-1 mg/dl), bilirubin total (1-12
mg/dl)
 Bilirubinometer transkutan
 Pemeriksaan bilirubin bebas dan CO
Penatalaksanaan hiperbilirubin :
 Fototerapi
 Intravena immunoglobulin
 Transfuse pengganti
 Terapi obat : phenobarbital, coloistrin
 Pemberian ASI secara optimal
 Terapi sinar matahari
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

A. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 21 juni 2020
I. Identitas
1. Identitas klien
Nama : By. Ny. R
TTL : Jakarta , 19 juni 2020 (2 hari )
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan :-
Agama : islam
Suku : jawa
TB/BB : -/1500 gram
Gol darah :-
Alamat : ungaran
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. R
Umur : 28 th
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Suku : jawa
Hub. Dg klien : ibu kandung
Pendidikan :SMA
Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
Alamat : ungaran
Diagnose medis : NKB-SMK (32 minggu, 1.500 gram)
Respirator distress e.c. HMD dd sepsis awitan dini
Hiperbilirubin
II. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
By. Ny. R. terpasang CPAP dengan FiO2 21% dan PEEP 5, tampak retraksi
dada
2. Riwayat kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit :
By. Ny. R. lahir dalam usia kehamilan 32 minggu, berat badan lahir 1.500
gram, usia koreksi 32 minggu + 2 hari, berat badan sekarang 1.500 gram. Bayi
lahir dengan cara seksio sesaria atas indikasi plasenta previa totalis dan
gemelli. APGAR skor pada menit pertama 6 dan menit kelima 7. 10 menit
setelah lahir pasien mengalami apneu dan dilakukan intubasi. 15 menit setelah
lahir pasien terpasang ventilator dengan mode AC dengan FiO2 21% PEEP 5.
Pada saat pengkajian pasien terpasang CPAP dengan FiO2 21% dan PEEP 5,
terpasang Ogt dialirkan warna kecoklatan, produksi minimal. Pasien masih
dipuasakan. Mekonium sudah keluar sejak hari pertama. Kulit bayi tampak
kuning sampai area perut, sklera ikterik, kramer 3. Pasien terpasang IVFD
pada vena perifer pada kaki kanan dan tangan kiri. Pasien ditidurkan pada
inkubator dengan suhu 33°C.
Factor pencetus :
Bayi Ny. R mengalami premature dg hiperbilirubin
Timbulnya keluhan :
Keluhan muncul secara setelah bayi lahir
Factor yang memperberat :
-
3. Riwayat kesehatan lalu
a. Prenatal
1) Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di bidan, ibu
mengatakan mengalami perdarahan pada usia kehamilan 4 bulan
2) Ibu klien mengatakan tidak pernah terkena paparan radiasi selama
hamil
3) Pada saat hamil berat badan ibu 58 kg
4) Riwayat imunisasi TT lengkap
 5) Golongan darah ibu -, golongan darah ayah -
b. Natal
1) Ibu klien mengatakan melahirkan di rumah sakit
2) Ibu klien mengatakan bersalin secara seksio cesaria atas indkasi
prasenta previa totalis dan gemelli
3) Ibu klien mengatakan penolong persalinan adalah dokter
c. Post natal
1) Kondisi bayi menangis lambat

2) APGAR menit pertama 6 dan menit kelima 7.

3) Riwayat kelahiran : klien mengalami premature dengan
hiperbilirubin

Kecelakaan : -

Pernah dirawat dirumah sakit : -

Pernah operasi : -

Alergi : -

4. Riwayat imunisasi
Klien mendapatkan imunisasi hepatitis B

5. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan sebelumnya belum pernah ada yang mengalami
masalaha perslainan dan bayi yang sama dengan klien
Keluarga klien menagtakan belum pernah mengalami masalah kesehatan
seperti klien sebelumnya
Keluaga klienmengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti,
TBC, HIV,Hepatitis
Keluarga klien mengatakan tidak memiliki riwyat penyakit menurun seperti
HT, DM, penyakit jantung
6. Genogram

: laki laki
: perempuan
: pasien
: hubungan keluarga
: tingga satu rumah

7. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Pertumbuhan :
BB sebelum sakit : -
BB selama sakit : 1.500 gram
TB : -
Perkembangan :
Pada saat dilahirkan klien menangis lambat dengan APGAR skor pada menit
pertama 6 dan menit kelima 7

8. Reaksi hospitalisasi
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Dokter menceritakan kondisi klien bahwa klien mengalami premature dan
hiperbilirubin
 Perasaan orang tua saat ini : keluarga klien mengatakan sangat cemas
terhadapkondisi klien saat ini
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
-

III. Pengkajian pola fungsional (Gordon)

1. Pola manajemen dan persepsi kesehatan
Keluarga mengatakan apabila ada keluarga yang sakit maka keluarga
langsung membawa ke pelayanan keehatan
Keluarga mengatakan kesehatan itu penting
2. Pola nutrisi metabolic
A : antropometri
BB sebelum sakit : -
BB selama sakit 1.500 gram
TB : -
Status gizi sebelum sakit : -
Status gizi selama sakit : -

B : biomedis
Hb : 9,7 gr/dl (kurang)
Hematokrit : 56,7% (normal)
CRP : 0,3 mg/dl (normal)

C : clinical sign
Turgor kulit elastis, kulit tampak kuning sampai area perut (Kramer 3), sklera
ikterik.

D : Diet
Klien mendapat nutrisi parenteral namun saat ini Klien masih dipuasakan
Klien mendapatkan cairan PGI 4,7 cc/jam, IL (ionic) 0,6 cc/jam,
D10+Ca0,3cc/jam (dextrose)
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : -
Selama sakit : meconium sudah keluar sejak hari pertama

4. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit : -
Selama sakit : -

5. Pola aktifitas latihan

Sebelum sakit : -
Selama sakit : pasien ditidurkan

6. Pola persepsi-kognisi
Tidak terkaji

7. Pola persepsi-konsep diri

Tidak terkaji

8. Pola hubungan-peran
keluarga selalu menjaga klien diruangan

9. Pola seksual-reproduksi
Klien masih balita sehingga pola seksual-reproduksi belum berjalan

10. Pola koping-toleransi stress

Tidak terkaji

11. Pola nilai keyakinan

Tidak terkaji
IV. Pemeriksaan fisik
1. Tingkat kesadaran (pediatrik GCS)
-
2. Pemeriksaan vital sign
TD : tidak terukur
RR : 52x/menit
Suhu: 36,80C
Nadi : 140-155x/menit
Sp O2 : 92-98%
3. Pengkajian kepala (mata, hidung,mulut,telinga)
Mata :gerakan mata klien baik,tidak terdapat edema pada area mata,
konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, ada reflek terhadap cahaya, pupil
isokor,
Hidung : hidung bersih, tidak ada luka, perdarahan dan serumen, tidak ada
nyeri tekan
Mulut : klien terpasang ventilator dengan mode AC dengan FiO2 21% PEEP 5
Telinga : telinga simetris, telinga bersih, tidak ada lesi, massa, serumen

4. Pengkajian dada (paru,jantung)

Pru-paru : pernafasan klien dibantu dengan ventilator dengan mode AC
dengan FiO2 21% PEEP 5, RR : 52x/menit, pernafasan regular, Sp O2 : 92-
98%
Jantung : denyut nadi klien 140-155x/menit , irama regular

5. Pengkajian abdomen
Bentuk abdomen klien bulat tidak ada luka,tidk ada jejas, tidak ada
pembesaran hati, limpa. , tidak ada perdarahan saluran gastrointestinal
Klien terpasang Ogt dialirkan warna kecoklatan, produksi minimal.

6. Pengkajian genetalia
 Klien berjenis kelamin perempuan , genetalia klien bersih, tidak terdapat
kelainan

7. Pengkajian ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus ditangan kiri klien,
Ekstremitas bawah : terpasang infus di kaki kanan klien

V. Data laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil

1. Hemoglobin (Normal: 10,3-17,9) 9,7 gr/dl (kurang)
2. Hematokrit (Normal: 31-59) 56,4% (Normal)
3. Leukosit (Normal: 5,00-19,50) 9,88 uL (Normal)
4. Trombosit (Normal: 150-450 ribu) 167.000 (Normal)
5. CRP (normal: 0,0-3,0) 0,3 mg/dl (Normal)
6. Bilirubin total 10,89
7. Bilirubin direks 0,15

VI. Pemeriksaan penunjang

-
VII. Terapi pasien
Klien mendapat nutrisi parenteral
Klien mendapatkan cairan PGI 4,7 cc/jam, IL (ionic) 0,6 cc/jam,
D10+Ca0,3cc/jam (dextrose)
 B. Analisa data

No Hari/tanggal Data fokus kemungkinanpenyebab Masalah keperawatan

1 21 juni 2020 DO : Plasenta previa (00030 ) hambatan
 pernafasan klien dibantu dengan pertukaran gas
ventilator dengan mode AC Premature
dengan FiO2 21% PEEP 5
 RR : 52x/menit, pernafasan Organ paru imatur
regular
 Sp O2 : 92-98% Membrane hialin dan surfaktan beum

 Diagnose medis HMD dd sepsis terbentuk sempurna

awitan
Alveoli belum mampu membuka sempurna

Hambatan pertukaran gas

2 21 juni 2020 DO : Plasenta previa (00002)
 A : antropometri ketidakseimbangan nutrisi
BB sebelum sakit : - Premature kurang dari kebutuhan
BB selama sakit 1.500 gram tubuh
TB : - Organ pencernaan belum sempurna
Status gizi sebelum sakit :
-Status gizi selama sakit : - Reflek menghisap dan melenan klien belum
 B : biomedis sempurna
 Hb : 9,7 gr/dl (kurang) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
Hematokrit : 56,7% (normal) kebutuhan tubuh
CRP : 0,3 mg/dl (normal)
 C : clinical sign
Turgor kulit elastis, kulit
tampak kuning sampai area
perut (Kramer 3), sklera ikterik.
 D : Diet
Klien mendapat nutrisi
parenteral namun saat ini Klien
masih dipuasakan Klien
mendapatkan cairan PGI 4,7
cc/jam, IL (ionic) 0,6 cc/jam,
D10+Ca0,3cc/jam (dextrose)
3 21 juni 2020 DO : Plasenta previa (00194) hiperbilirubemia
 Kulit klien tampak kuning neonatal
sampai area perut (Kramer 3) Prematre
 Sklera ikterik
 Bilirubin total 10,89 Organ hati tak tergonjugasi

 Bilirubin direk 0,15

Hiperbilirubinemia neonatal
Diagnosa keperawatan

1. (00030) hambatan pertukaran gas

Definisi kelebihan atau deficit oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida pada
membrane alveolar-kapiler
Batasan karakteristik :
 Somnolen

Kondisi terkait

 Perubahan membrane alveolar kapiler

 Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. (00194) hyperbilirubinemia neonatal
Defines : akumulasi bilirubin tak terkonjugasi didalam sirkulasi (kurang dari 15 mg/dl)
yang dapat terjadi setelah 24 jam kelahiran
Batasan karakteristik :
 sKlera kuning
 kulit kuning sampai orange

populasi beresiko

 usia <= 7 hari

 bayi premature

kondisi terkait

 sepsis
3. (00002) ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic
Batasan karakteristik :
 Klemahan otot mmenelan
 Tonus otot menurun
 C. Rencana Keperawatan

No
Hari/tanggal Tujuan rencana TTD
DP
1 21 juni 2020 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Resusitasi neonatal (6974) Giyas
7x24 jam diharapkan klien mampu meningkatkan  Tempatkan bayi baru lahir dibawah
(0402) status pernafasan : pertukaran gas dengan pemancar panas yang hangat
kriteria hasil :  Posisikan bayi pada punggung dengan
 Saturasi oksigen (dari skala 2-5) leher ekstensi untuk membuka jalan
 Keseimbangan ventilasi-perfusi (dari skala 2- nafas
5)  Tempatkan selimut yang digulung
dibagian bawah bahu untuk membantu
posisi yang benar
 Monitor pernafasan
 Monitor denyut jantung
Terapi oksigen
 Bersihkan hidung mulut dan sekresi
rakea dengan tepat
 Monitor aliran oksigen
 Monitorposisi perangkat
2 21 juni 2020 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Fototerapi neonates (6924) Giyas
7x24 jam diharapkan klien dapat meningkatkan  Kaji ulang riwayat maternal dan bayi
(1101) integritas jaringan :kulit dan membrane mengenai adanya factor resiko
 mukosa dengan kriteria hasil : terjadinya hyperbilirubinemia
 Elastisitas (dipertahankan pada skala 5)  Observasi tanda-tanda kuning
 Hidrasi (dari skala 2-5)  Periksa kadar serum bilirubin
 Itegritas kulit (dari skala 2-5)  Isolasi bayi
 Tutupi kedua mata bayi, hinder
penekanan
 Bukatutup mata setiap 4 jam atau ketika
lampu dimatikan untuk kontak bayi dan
orang tua
 Monitor tanda vital per protocol
 Ubah posisi bayi setiap jam
 Monitor kadar serum bilirubin
 Observasi tanda-tanda dehidrasi
3 21 juni 2020 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen nutrisi Giyas
7x24 jam diharapkan klien mampu menngkatkan  Tentukan status gizi pasien
(1020) status nutrisi bayi dengan kriteria hasil :  Tetukan jenis nutrisi yang dibutuhkan
 Intake nutrisi (dari skala 2-5)  Monitorkalori dan asupan makanan
 Haemoglobin (dari skala 2-5)  Monitor kecenderungan terjadinya
 Intake cairan parenteral (dari skala 2- 5) penurunan dan kenaikan berat badan