FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : ALFUNSINA Y. BATKUNDA

Tanggal : 02-11-2022

I. IDENTITAS
Nama Ibu : Ibu N Alamat : Playen
Nama Anak : An. F Pendidikan : SMP
Umur : 2,8 Tahun Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islma Nama Ayah : Tn S
Tgl. Lahir : 02-11-1995 Pekerjaan Ayah : Buru
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama Ayah : Islam
Usia : 27 Tahun Alamat : Playen
Pendididkan : SMP

II. KELUHAN UTAMA : Ibu N mengatakan anaknya mengalami sesak nafas yang dialami sejak
2 hari yang lalu, batuk dan panas

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Untuk mengetahui lebih detail hal yang berhubungan dengan keluhan utama
1. Munculnya keluhan
a. Tanggal munculnya keluhan : 31-10-2022
b. Waktu munculnya keluhan (gradual / tiba-tiba) : Ibu N mengatakan anaknya mengalami
panas dalam 12 jam batuk dan sesak
nafas sudah berlangsung selama 1
minggu
c. Presipitasi / predisposisi (perubahan emosional, kelelahan, kehamilan, lingkungan,
toksin/allergen, infeksi) : ibu N mengatakan anaknya tidak mau minum
 2. Karakteristik
a. Karakter (kualitas, kuantitas, konsistensi) : tidak di kaji
b. Lokasi dan radiasi : tidak di kaji
c. Timing (terus menerus / intermiten, durasi setiap kalinya) : tidak di kaji
d. Hal-hal yang meningkatkan / menghilangkan / mengurangi keluhan : tidak di kaji
e. Gejala-gejala lain yang berhubungan : tidak di kaji
3. Masalah sejak muncul keluhan Insiden : tidak di kaji
a. Serangan mendadak berulang
1) Kejadian mendadak berulang : tidak ada
2) Kejadian sehari-hari : tidak ada
3) Kejadian periodic : tidak ada
b. Perkembangan (membaik, memburuk, tidak berubah) : baik
c. Efek dari pengobatan : tidak ada

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Prenatal
a. Keluhan saat hamil : tidak ada
b. Tempat ANC : Puskesmas Playen 1
c. Kebutuhan nutrisi saat hamil : Cukup
d. Usia kehamilan (preterm, aterm, post term) : 38 s/d 39 minggu
e. Kesehatan saat hamil dan obat yang diminum : baik
2. Natal (untuk bayi/anak yang masih kecil)
a. Tindakan persalinan : normal
b. Tempat bersalin : RS
c. Obat-obatan : tidak di kaji
3. Post natal (untuk bayi/anak yang masih kecil)
a. Kondisi kesehatan : Baik
b. Apgar score : 9 ( normal)
c. BB lahir, PB lahir, anomaly kongenital : 3,2 kg
 4. Penyakit waktu kecil (gejala, dan penanganannya) : tidak ada
5. Pernah dirawat di RS
a. Penyakit yang diderita : tidak ada
b. Respon emosional waktu dirawat : tidak ada
6. Obat-obat yang digunakan (pernah / sedang digunakan)
a. Nama obat dan dosis : tidak di kai
b. Schedule, durasi : tidak di kaji
c. Alasan penggunaan : tidak di kaji
7. Allergi
a. Pernah menderita Astma, eczema : ibu N mengatakan anaknya tidak mengalami alergi
b. Reaksi yang tidak biasa terhadap makanan, binatang, obat, tanaman/ produk rumah
tangga : tidak ada
c. Kecelakaan (jenis kecelakaan, akibat dan penanganannya) : tidak ada
d. Imunisasi (imunisasi yang pernah didapat, usia dan reaksi waktu imunisasi) : bengkak
dan panas

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Penyakit yang pernah / sedang diderita oleh keluarga ( baik berhubungan / tidak
berhubungan dengan penyakit yang diderita klien ): Tidak ada
2. Gambar genogram dengan ketentuan yang berlaku (symbol dan 3 generasi)

AN J

Keterangan : : Laki-Laki

: Perempuan

Anak : J

: Garis Penghubung Pernikahan

: Tinggal Serumah
VI. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh anak dan alasannya : Ibu N dan Tn S
2. Pembawaan secara umum (periang, pemalu, pendiam dan kebiasaan menghisap jari,
membawa gombal, ngompol) : Ibu N mengatakan anaknya mengompol dan sering
mengisap jari
3. Lingkungan rumah (kebersihan, keamanan, ancaman keselamatan anak, ventilasi, letak
barang-barang) : ibu N mengatakan selalu membersihkan rumah setiap hari

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosis medis : TYPHOID FEVER
2. Tindakan operasi : tidak ada
3. Obat-obatan : Parasetamol, ambroxol, ctm
4. Tindakan keperawatan : mengedukasi kepada ibu N tentang hipertemi dan cara cara
menurunkan hipertermi
5. Hasil laboratorium : tidak ada
6. Data tambahan : tidak ada

VIII. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
a. Status kesehatan anak sejak lahir : anak lahir secara normal
b. Pemeriksaan kesehatan secara rutin, imunisasi : ibu N mengatakan selalu membawah
anaknya ke posyandu dan sudah
mengikuti imunasi diantaranya vaksin
 c. Penyakit yang menyebabkan anak absent dari sekolah : tidak ada
d. Praktek pencegahan kecelakaan (pakaian, menukar popok, dll) : tidak ada
e. Kebiasaan merokok orang tua : ibu N mengatakan suaminya tidak merokok
f. Keamanan tempat bermain anak dari kendaraan : ibu N mengatakan tempat bermain
anaknya di ruanga tengah dan selalu di awasi oleh kakanya
g. Praktek keamanan orang tua (produk rumah tangga, menyimpan oba tobatan, dll) : Ibu N
mengatakan selalu menyimpan obat di tempat yang aman ( di kotak obat)
2. Nutrisi metabolik
a. Pemberian ASI / PASI , jumlah minum, kekuatan menghisap : Ibu N mengatakan sejak
anaknya umur 6 bulan sampai 2 tahun anaknya sudah Pasi dan tidak asi lagi
b. Makanan yang disukai / tidak disukai: ibu N mengatakan anaknya sangat menyukai bubur
ayam/ dan tidak menyukai makanan yang keras seperti nasi
c. Makanan dan minuman selama 24 jam, adakah makanan tambahan/vitamin : makanan
tambahan ibunya selalu menyediakan bubur sun
d. Kebiasaan makan : menangis
e. Alat makan yang digunakan : piring dan sendok, gelas
f. BB lahir dan BB saat ini : 3200/11 kg
g. Masalah di kulit : rash, lesi, dll : tidak ada
h. Orang tua ; Status nutrisi orang tua / keluarga ? masalah ? : tidak ada masalah
3. Pola eliminasi
a. Pola edefekasi (kesulitan, kebiasaan, ada darah/tidak) : tidak ada
b. Mengganti pakaian dalam / diapers (bayi) : ibu N mengatakan ketika diapres penuh, dan
pekaian dalam anaknya basah ibu N selalu mengganti karena kalao lama di ganti anaknya
menangis dan geli
c. Pola eliminasi urin (frekuensi ganti popok basah / hari, kekuatan : Ibu N mengatakan
anaknya BAK dalam sehari 6x dang anti boboknya itu ketika anaknya BAB, dalam
sehari ibu N mengganti popok anaknya itu 3x
d. keluarnya urin, bau, warna ) Orang tua : pola eliminasi, masalah ?
 4. Aktivitas dan pola latihan
a. Rutinitas mandi (kapan, bagaimana, di mana, sabun yang digunakan ) : Ibu N mengatakan
memandikan anaknya itu 2x, pagi dan sore selalu mamaki sabun dan selalu menyikat gigi
anaknya
b. Kebersihan sehari-hari : ibu N mengatakan selalu memperhatikan kebersihan tubuh anak
nya
c. Aktivitas sehari-hari (jenis permaian, lama, teman bermain, penampilan anak saat
bermain, dll) : ibu N mengatkan anaknya sering bermain bola dan mencoret-coret di
buku, bermain dengan kakanya, ibu N mengatakan saat bermain anaknya selalu
mengotori bajunya jadi selesai bermain anaknya kotor
d. Tingkat aktivitas anak/bayi secara umum, tolerans : ibu N mengatakan anaknya hanya
bermain di rumah dan tidak keluar rumah, anaknya belum bisa mandiri sepenuhnya dan
masih di bantu
e. Persepsi terhadap kekuatan ( kuat/lemah) : ibu N mengatakan ketika berjalan anaknya
masih jatuh dan belum bisa memegang barang berat ( lemah)
f. Kemampuan kemandirian anak ( mandi, makan, toileting, berpakaian, dll) Orang tua :
Aktivitas / pola latihan, pemeliharaan anak/rumah : ibu N mengatakan anaknya makan
mandiri, mandi masih di bantu oleh ibunya, toileting masih di bantu, berpakian masih di
bantu, aktivitas mandiri seperti bermain bola dan menggambar.

5. Pola istirahat tidur

a. Pola istirahat / tidur anak (jumlahnya) : ibu N mengatakan anak tidur malam selama 8
jam, tidur siangnya 4 jam
b. Perubahan pola istirahat, mimpi buruk, nocturia : tidak ada
c. Posisi tidur anak? Gerakan tubuh? 23 Orang tua : pola tidur orang tua : baik
6. Pola kognitif – persepsi
 a. Reponsive secara umum anak : baik
b. Respons anak untuk bicara, suara, objek sentuhan? : lembut
c. Apakah anak mengikuti objek dengan matanya? Respon untuk meraih mainan : Ya
d. Vokal suara, pola bicara kata-kata, kalimat? : belum jela, ibu N mengatakan kalimat jelas
saat anaknya menyebutkan papa dan mama
e. Gunakan stimulasi, bicara mainan, dsb. : ya
f. Kemampuan untuk mengatakan nama, waktu, alamat, nomor telepon, dsb : Ibu N
mengatkan anaknya dapat menyebutkan namanya dan belum bisa menghafal
g. Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan : lapar, haus, nyeri, tidak
nyaman. Orang tua : ibu N mengatakan anaknya mampu meminta makan ketika lapar
h. Masalah dengan penglihatan, pendengaran, sentuhan, dsb : tidak ada
i. Kesulitan membuat keputusan, judgments : tidak ada
7. Persepsi diri – pola konsep diri
a. Status mood bayi / anak (irritabilitas) : Berubah-ubah
b. Pemahaman anak terhadap identitas diri, kompetensi, dll Anak / bayi : ibu N mengatakan
anaknya mampu menyebutkan namany
c. Status mood? d. Banyak teman / seperti yang lain? : ibu N mengatakan anaknya selalu
bermain dengan teman sebaynya
e. Persepsi diri (“baik” umumnya waktu? Sulit untuk menjadi “baik”) : tidak di kaji
f. Kesiapan / takut? Orang tua : tidak di kaji
g. Perspsi diri sebagai orang tua :
h. Pendapat umum tentang identitas, kompetensi?
8. Pola peran – hubungan
a. Struktur keluarga. : ibu N mengatakan memilki 2 anak
b. Masalah / stressor keluarga : tidak ada
c. Interaksi antara anggota keluarga dan anak.: baik
d. Respon anak / bayi terhadap perpisahan. : menangis
e. Anak : ketergantungan? Pola bermain? : tidak di kaji
f. Anak : temperantrum? Masalah disiplin? Penyesuaian sekolah? : tidak di kaji
9. 0rangtua
a. Peran ikatan? Kepuasan? : berperan sebagai orang tua
 b. Pekerjaan / social / hubungan perkawinan : ibu N sebagai ibu rumah tangga, hubungan
dengan suami baik
10. Sexualitas
a. Perasaan sebagai laki-laki / perempuan? (gender) : tidak di kaji
b. Pertanyaan sekitar sexuality? Bagaiamana respon orang tua? Orang tua : tidak di kaji
c. Riwayat reproduksi : tidak di kaji
d. Kepuasan seksual / masalah? : tidak di kaji
10. Koping – pola toleransi stress
a. Apa yang menyebabkan stress pada anak? Tingkat stress? Toleransi? : tidak di kaji
b. Pola penanganan masalah, keyakinan agama Orang tua : ibu N dan Tn S beragam islam
c. Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya(spirituality) semangat untuk masa depan? : ibu n
mengatakan selalu beryukur dengan rezeki yang ia dapatkan
d. Keyakinan : Ibu N selalu melakukan sholat 5 aktu
11. Nilai – pola
a. Perkembangan moral anak, pemilihan perilaku, komitmen? : baik
b. Keyakinan akan kesehatan, keyakinan agama Orang tua : ibu N mengatakan hidup dan mati
ada di tangan Allah ia menyerahkan dia percaya anaknya akan sembuh
c. Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya(spirituality) semangat untuk masa depan? : Berdoa
dan bekerja
d. Keyakinan akan kesembuhan, dampak penyakit dan tujuan : ibu N mengatakan
menyerahkan semuanya kepada ALLAH
IX. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : lemas
2. : kesadaran : CM
3. postur tubuh : Gemuk
2. Tanda-tanda vital : N : 100x/m RR : 50x/m, S : 38,7
3. Ukuran anthropometric : TB : 95, BB 11 Kg, LK : 30
4. Kepala
 Kebersihan : Bersih
 Warna rambut : Hitam
 Benjolan : Tidak ada
 Tekstur rambut : Halus
5. Muka
 Bentuk muka : Simetris
 Ekspresi wajah : Pucat dan lesu
 Keluhan : Tidak ada
6. Mata
 Penglihatan : Normal
 Kelopak mata : Normal
 Sklera : Tidak ikterus
 Pupil : Isokor
 Konjungtiva : Merah muda
 Peradangan : Tidak ada

7. Hidung
 Struktur : Simetris
 Fungsi penciuman : Normal
 Keluhan : Hidung tersumbat
8. Telinga
 Struktur : Simetris
 Fungsi : Normal
 Serumen : Tidak ada
 Keluhan : Tidak ada
 Pemakaian alat bantu : Tidak pakai
9. Mulut
 Gigi : Belum lengkap
 Gusi : Merah
 Lidah : Bersih
 Bibir : Merah kering
10. Tenggorokan
 Warna mukosa : Merah muda
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Nyeri telan : Tidak ada
11. Leher
 Kelenjar thyroid : Tidak membesar
 Kelenjar limfe : Tidak membesar
 Kaku kuduk : Tidak ada
12. Thorax dan pernafasan
 Bentuk dada : Simetris
 Benjolan : Tidak ada
 Pola nafas : Cepat dan dangkal
 Frekuensi nafas : 50x/menit
 Kualitas nafas : Sesak
 Pengguna otot : tidak ada
 Pernafasan tambahan : Ya, pernapasa cuping hidung
 Batuk : Ya
  Sputum : Ya
 Ronki : Ya
13. Jantung
 Ictus cordis : Tidak teraba
 Pembesaran jantung : Tidak ada
 BJ I : Negatif
 BJ II : Negatif
14. Abdomen
 Bentuk perut : Simentris
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Kondisi perut : Lembek
 Bising usus : Normal 40
15. Genetalia dan anus
 Keluhan : Tidak ada
 Alat bantu kateter : Tidak
 Kandung kencing : Normal
 Produksi urin : 320 cc 5. Warna/bau : Kuning/khas
 Diare : Tidak
 Konstipasi : Tidak
16. Ekstremitas
 Odema : Tidak 2. Kontraktur : Tidak
 Kelainan : Tidak ada
 Kekuatan otot : baik
 Imunisasi
No Jenis Imunisasi Usia Pemberian Frekuens Selang Reaksi
i Kaktu Pemberian
1 Hepatitis 0 bln 1x - -
2 BCG 1 bln 1x - -
3 DPT ( I,II,III) 2-4 bln 4x 4 minggu Bengkak
4 Polio ( I,II,III,IV) 1-4 bln 4x 4 minggu -
5 Campak 9 bln 1x - Demam

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembanga Pada Anak Usia 2 bulan sampai 2,6 tahun
Umur Sosial Motorikhalus Motorik Bahasa
Kasar
2 bulan √senyum mengikuti gerak mengangkat kepala mengoceh
45 dari perut
4 bulan √senyum menggenggam membalikan badan √mencari
sumber suara
6 bulan √menggapa memindahkan duduk
i mainan benda mengeluarkan
Dari tangan satu kata
9 bulan √bermain ketangan lain ma-ma-da-da
berdiri
ciluk ba √mengambil
minum benda dengan ibu menirukan
12 bulan dengan jari dan telunjuk suara
berjalan
cangkir menjumput benda
dengan 5 jari
18 bulan dapat menyebut
menggunak √mencoret-coret naiktangga
an sendok kertas 2 suku kata

2 tahun
melepaskan  berjalan dan  sudah bisa
pakaian √membuat garis berlari mengatakan
Gambar sesuatu
VIII. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS
- Ibu N mengatakan
anaknya panas
DO Dehidrasi Hipetermi
- Suhu 38,7
- N : 120 x/m
- Kulit terasa hangat
DS Spasme Jalan Napas Pola Napas Tidak Efektif
- Ibu N mengatakan
anaknya mengalami
sesak napas dan batuk
DO
- RR : 50x/M
- Sulit Bernapas
- Tidak ada dahak
- Pernafasan cuping
 hidung

VIIII. Diagnosa Keperawatan

1. Hipetermi b.d Dehidrasi
2. Pola Napas Tidak efektif b.d Spasme Jalan Napas

X. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf

1 Hipetermi b.d Dehidrasi
Setelah melakukan tindakan Observasi
keperawatan selam 1x8 jam di - Identifikasi penyebab
harapkan masalah hipertermi hipertermia ( mis. Dehidrasi,
dapat tertasi dengan kriteria terpapar lingkungan panas,
hasil penggunaan incubator
 Menggigil menurun (5) - Monitor Suhu tubuh
 Suhu tubu membaik Teraupetik
(5) - Sediakan lingkungan yang dingin

 Suhu kulit membaik -Longgarkan atau lepaskan pakian

(5) -Berikan cairan oral
Edukasi
- Anjurkan tiring baring
Kalaborasi
- Kalaborasi pemberian cairan dan
elektrolit jika perluh
 2 Pola Napas Tidak efektif Setelah melakukan tindakan Observasi
b.d Spasme Jalan Napas keperawatan selama 1x8 jam - Monitor pola napas
di harapkan masalah dapat - Monitor Sputum
teratasi dengan kriteria hasil Teraupetik

 Dispnea menurun (5) - Berikan minum hangat

 Frekuensi napas - Posisikan Semi-Fowler

membaik (5) - Berikan oksigen jika perluh

Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari
Kalaborasi
- Kalaborasi pemberian
brokidilator jika perluh

XI Pelaksanaan

Dx Hari/Tgl/Waktu Implementasi Respon Paraf

1 Selasa 01-11-2022 - Melakukan Pemeriksaan Suhu - Suhu Tubuh 38, 7
09 :00 Tubuh - Ibu N tampak memahami
09 :20 - Pemberian Pct ½ mg penjelasan yang diberikan dan
- Menganjurkan ibu setelah tiba ibu N mengatakan setelah tiba
09:30 di rumah melonggarkan pakian di rumah ia akan melakukan
anak untuk mencegah kompres dingin dan
terjadinya kejang melonggarkan pakian untuk
- Menganjurkan ibu melakukan mencegah terjadinya kejang
kompres air dingin untuk pada anaknya.
menurunkan suhu tubuh pada
anak -
2 Selasa 01-11-2022 - Monitor Pola napas - RR : 50x/M
09 :00 - Pemberian obat oral ( ambroxol - Ibu tampak memahami
09 :20 ½) mg dan dexamethasone ½ penjelasan yang diberikan
09:30 mg perawat
- Menganjurkan ibu untuk - Masih Batuk
memberikan minum setiap 10
menit kepada anaknya
 XII Evaluasi

No dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi
S
- Ibu N mengatakan anaknya panas
O
- S : 38.7
- Kulit terasa hangat
Selasa 01-11-2022
1 - Pct ½
10 :00
A
- Masalah hipetermi belum teratasi
P
- Intervensi di lanjutkan di rumah

S
- Ibu N mengatakan anak batuk
O
- R : 50x/m
- Tidak ada lender
Selasa 01-11-2022 - Dispnea
2
10 :00 - Ambroxol ½
A
- Masalah pola napas belum teratasi
P
- Intervensi di lanjutkan di rumah