BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Masa nifas adalah masa sesudah persalinan yang di perlukan untuk pulihnya
kembali alat kandungan yang lamanya 6 – 8 minggu, sedangkan yang terpenting
dalam nifas adalah masa involusi dan laktasi. Asuhan pada masa nifas diperlukan
karena masa ini merupakan masa kritis baik ibu maupun bayi.
Superimposed Preeklampsia adalah keadaan dimana ibu memiliki penyakit
hipertensi kronik (tekanan darah ≥ 140/90 mmHg sebelum usia kehamilan
mencapai 20 minggu) dan saat usia kehamilan >20 minggu protein urine ≥ + 1.
Melalui makalah ini, penulis akan membahas asuhan kebidanan pada ibu nifas
dengan superimposed preeclampsia secara rinci.
1.2 Tujuan
Tujuan Umum : Mahasiswa mampu menerapkan asuhan kebidanan pada
ibu nifas dengan Superimposed Preeklampsia dengan
menggunakan pola pikir varney dan pendokumentasian melalui
varney.
Tujuan Khusus :
1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada ibu nifas dengan Superimposed
Preeklampsia.
2. Mahasiswa mampu menginterprestasi data untuk menentukan diagnosa, masalah
dan kebutuhan pada ibu nifas dengan Superimposed Preeklampsia.
3. Mahasiswa mampu mengidentifikasi diagnosa dan masalah potensial pada ibu
nifas Superimposed Preeklampsia.
4. Mahasisiwa dapat mengidentifikasi kebutuhan akan tindakan segera atau
kolaborasi pada ibu nifas dengan Superimposed Preeklampsia.
5. Mahasiswa dapat merencanakan asuhan kebidanan pada ibu nifas dengan
Superimposed Preeklampsia.
6. Mahasiswa dapat melaksanakan tindakan asuhan kebidanan pada ibu nifas
dengan Superimposed Preeklampsia.
7. Mahasiswa dapat mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan pada ibu nifas
dengan Superimposed Preeklampsia.
1.3 Metode Pengumpulan Data
a. Studi Pustaka
Yaitu dengan mempelajari buku-buku yang berkaitan dengan topik kasus
Superimposed Preeklampsia .
b. Observsi
Yaitu dengan observasi dalam melakukan asuhan kebidanan secara langsung
pada klien.
c. Wawancara
Yaitu menanyakan secara langsung kepada petugas, klien dan keluarga.
d. Studi Dokumentasi
Yaitu membuat makalah ini penulis mengambil data dokumentasi dengan
melihat catatan langsung pada klien yang ada di RSUD.

1.4 Sistematika Penulisan

Halaman Judul
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.2.1 Umum
1.2.2 Khusus
1.3 Metode Pengumpulan Data
1.4 Sistematika Penulisan
BAB 2. TINJAUAN TEORI
2.1 Konsep Teori
2.1.1 Nifas
2.1.2 Preeklamsia dan Eklamsia
2.2 Tinjauan Asuhan Kebidanan
2.2.1 Konsep manajemen asuhan Varney
2.2.2 Pendokumentasian secara SOAP
2.2.3 Bagan alur berfikir varney dan pendokumentasian secara SOAP
BAB 3. TINJAUAN KASUS
3.1 Data Subyektif
3.2 Data Obyektif
3.2.1 Pemeriksaan fisik
3.2.2 Pemeriksaan penunjang
3.2.3 Program terapi (bila ada)
3.3 Analisis
3.4 Pentalaksaan
BAB 4 PEMBAHASAN
BAB 5 PENUTUP
5.1 Kesimpulan
5.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 KONSEP TEORI

1. NIFAS
a. Pengertian Nifas
1) Menurut Mrmi (2017), nifas atau Puerperium dimulai setelah kelahiran
plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan
sebelum hamil, masa nifas berlangsung kira-kira selama 6 minggu.
2) Masa nifas disebut juga masa post partum atau puerperium adalah masa
atau waktu sejak bayi dilahirkan dan plasenta keluar lepas dari rahim
sampai 6 minggu berikutnya, disertai dengan pulihnya kembali organ-
organ yang berkaitan dengan kandungan yang mengalami perubahan
seperti perlukaan dan lain-lain sebagainya yang berkaitan saat melahirkan
(Prawirohardjo, 2014).
3) Masa sesudah persalinan dan kelahiran bayi, plasenta, serta selaput yang
diperlukan untuk memulihkan kembali organ-organ kandungan seperti
sebelum hamil dengan waktu kurang lebih 6 minggu (Maryinani, 2016).
b. Klasifikasi masa nifas
Menurut Marmi (2017), masa nifas dibagi 3 periode, yaitu:
1) Puerperium dini
Puerperium dini adalah kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri
dan berjalan.
2) Puerperium intermedial
Puerperium intermedial adalah kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia
yang lamanya 6-8 minggu.
3) Remote Puerperium
Remote Puerperium adalah waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat
sempurna.
c. Perubahan Fisiologis Masa Nifas
Menurut Widyasih (2012), perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas
adalah:
1) Uterus
Segera setelah lahirnya plasenta, pada uterus yang berkontraksi posisi
fundus uteri berada kurang lebih pertengahan antara umbilicus dan
simfisis atau sedikit lebih tinggi. Dua hari kemudian, kurang lebih sama
dan kemudian mengkerut, sehingga dalam dua minggu telah turun masuk
kedalam rongga pelvis dan tidak dapat diraba lagi dari luar. Involusi
uterus melibatkan pengreorganisasi dan pengguguran desidu serta
penglupasan situs plasenta, sebagaimana diperlihatkan dengan
pengurangan ukuran dan berat serta olehh warna dan jumlah lochea.
Tabel 2.1 TFU dan berat uterus menurut masa involusio
Involusio TFU Berat Uterus
Bayi Lahir Setinggi pusat, 2 jari dibawah pusat 1.000 gram
1 Minggu Pertengahan pusat simfisis 750 gram
2 minggu Tidak teraba diatas simfisis 500 gram
4 minggu Normal 50 gram
8 minggu Normal, sebelum hamil 30 gram
Sumber: Saleha, (2009)
2) Lochea
Cairan secret yang berasal dari cavum uteri dan vagina selama masa nifas.
Macam-macam lochea adalah:
a) Lochea Rubra (Cruenta)
Berwana merah karena berisi darah segar dan sisa-sisa selaput
ketuban, set-set desidu, verniks caseosa, lanugo, dan meconium
selama 2 hari pasca persalinan. Keluar selama 2-3 hari post partum.
b) Lochea Sangulenta
Berwarna merah kuning berisi darah dan lendir yang keluar pada hari
ke 3-7 pasca persalinan.
c) Lochea Serosa
Cairan kuning, tidak berdarah lagi, keluar pada hari ke 7-14 pasca
persalinan.
d) Lochea Alba
 Cairan putih berbentuk krim serta terdiri atas leukosit dan sel-sel
desidua, keluar pada hari ke 14 sampai 2 minggu berikutnya.
3) Perubahan Laktasi
Proses pengembangan jaringan penghasil ASI dalam payudara
dicapai dalam kehamilan dengan addanya rangsangan pada jaringan
kelenjar serta saluran payudara oleh hormon- hormon plasenta yaitu
hormon estrogen, progesterone, dan hormon laktogenik plasenta.
Kemudian penurunan produksi hormon akan terjadi dengan cepat
setelah plasenta dilahirkan. Hormon hipofise anterior yaitu prolaktin yang
terjadi di hambat oleh kadar estrogen dan progesterone yang tinggi dalam
darah kini dilepaskan. Prolaktin akan mengaktifkan sel-sel kelenjar
payudara untuk memproduksi ASi. Dalam waktu 1-2 hari setelah bayi
dilahirkan, produksi ASI sudah dimulai (Saifuddin, 2002).
4) Sistem Pencernaan
Seorang wanita dapat merasa lapar dan siap menyantap makanannya
dua jam setelah persalinan. Mual dan muntah terjadi akibat produksi
saliva meningkat. Pada ibu nifas terutama yang partus lama dan terlantar
mudah terjadi ileus paralitikus, yaitu adanya obstruksi usus akibat tidak
adanya paristaltik usus. Penyebabnya adalah penekanan buah dada dalam
kehamilan dan partus lama, sehingga membatasi gerak peristaltik usus,
serta bisa terjadi karena pengaruh psikis takut BAB karena ada luka
jahitan perineum.
5) Sistem Endokrin
a) Hormon oksitosin
Oksitosin disekresi dari kelenjar otak bagiann belakang. Selama
tahap ketiga persalinan, hormone oksitosin berperan dalam pelepasan
plasenta dan mempertahankan kontraksi, sehingga mencegah
perdarahan. Isapan bayi dapat merangsang produksi ASI sekresi
oksitosin. Hal tersebut membantu uterus kembali kebentuk normal.
b) Hormon Prolaktin
 Berperan dalam pembesaran payudara untuk merangsang
prooduksi ASI. Pada wanita yyang menyusui bayinya, kadar prolaktin
tetap tinggi.
c) Hormon estrogen dan progesteron
Diperkirakan bahwa tingkat estrogen yang tinggi memperbesar
hormon antidiuretik yang meniingkkatkan volume darah. Hormon
progesterone mempengaruhi otot halus yang mempengaruhi
perangsangan dan peningkatan pembuluh darah. Hal ini sangat
mempengaruhi saluran kemih, ginjal, usus, dinding vena, dasar
pangggul, perineum dan vulva, serta vagina.
6) Perubahan tanda-tanda vital
a) Tekanan darah
Pada beberapa kasus ditemukan keadaan hipertensi post partum
akan menghilang dengan sendirinya.
b) Nadi
Pada masa nifas umumnya denyut nadi labil, sedangkan
pernafasan akan sedikit meningkat setelah partus kemudian kembali
seperti keadaan semula.
c) Suhu
Setelah dua jam pertama melahirkan umumnya suhu badan akan
kembali normal.
7) Adaptasi psikis
a) Adaptasi psikis pada masa nifas adalah:
(1) Taking in periode
Terjadi pada 1-2 hari setelah persalinan, ibu masih pasif dan
sangat bergantung pada orang lain, fokus perhatian terhadap
tubuhnya, ibu lebih mengingat pengalaman melahirkan dan
persalinan yang dialami, serta kebutuhan tidur dan nafsu makan
meningkat.
(2) Taking hold periode
Merupakan periode yang berlangsung antara 3-10 hari setelah
melahirkan, ibu berkonsentrasi pada kemampuannya dalam
 menerima tanggung jawab sepenuhnya terhadap perawatan bayi.
Pada masa ini ibu menjadi sangat sensitif, hingga membutuhkan
bimbingan dan dorongan perawat untuk mengatasi kritikan yang
dialami ibu.
(3) Letting go periode
Merupakan periode menerima tanggung jawab sebagai “seorang
ibu” dan menyadari atau merasakebutuhan bayi sangat bergantung
pada dirinya, berlangsung lebih dari 10 hari.
b) Hal-hal yang harus dapat dipenuhi selama masa nifas, adalah
(1) Fisik
Istirahat, makan-makanan bergizi, sering menghirup udara segar,
dan lingkungan yang bersih.
(2) Psikologi
Stress setelah persalinan dapat segera distabilkan dengann
dukungan dari keluarga, yang menunjukan rasa simpati, mengakui
dan mengharggai ibu.
(3) Sosial
Menemani ibu bila terlihat kesepian, ikut menyayangi anaknya,
menanggapi dan memerhatikan kebahagiaan ibu, serta menghibur
bila ibu terlihat sedih.
2. PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA
a. Diagnosis
1) Preeklampsia Ringan
a) Tekanan darah ≥140/90 mmHg pada usia kehamilan >20 minggu
b) Tes celup urine menunjukan 1 + atau pemeriksaan protein kuantitatif
menunjukan hasil >300 mg/24 jam
2) Preeklampsia Berat
a) Tekanan darah > 160/110 mmHg pada usia kehamilan > 20 minggu
b) Tes celup urine menunjukan 2 + atau pemeriksaan protein kuantitatif
menunjukan hasil > 5gr /24 jam
c) Atau disertai keterlibatan organ lain:
(1) Trombositopenia (<100.000 sel/uL), hemolisis mikroangiopati
 (2) Peningkatan SGOT/SGPT, nyeri abdomen kuadran kanan atas
(3) Sakit kepala, skotoma penglihatan
(4) Pertumbuhan janin terhambat, oligohidroamnion
(5) Edema paru dan/ atau gagal jantung kongestif
(6) Oliguria (<500 ml/24jam), kreatinin >1,2 mg/dl
3) Superimposed Preeklampsia pada hipertensi kronik
a) Ibu dengan riwayat hipertensi kronik (sudah ada sejak usia kehamilan
< 20 minggu)
b) Tes celup urine menunjukan proteinuria > +1 atau trombosit
<100.000sel/uL pada usia kehamilan >20 minggu
4) Eklampsia
a) Kejang umum dan/ atau koma
b) Ada tanda dan gejala preeklampsia
c) Tidak ada kemungkinan penyebab lain (misalnya epilepsy, perdarahan
subarachnoid, dan meningitis) (Erni, 2017).
b. Tatalaksana
1) Tatalaksana umum
Ibu hamil dengan preeclampsia harus segera dirujuk ke rumah sakit
Pencegahan dan tatalaksana kejang:
a) Bila terjadi kejang, perhatikan jalan napas, pernapasan (oksigen), dan
sirkulasi (cairan intraven)
b) MgSO4 diberikan secara intravena kepada ibu dengan eklampsia
(sebagai tatalaksana kejang) dan preeclampsia berat (sebagai
pencegahan kejang). Cara pemberiannya adalah sebagai berikut:

CARA PEMBERIAN MgSO4

(1) Berikan dosis awal 4 gr MgSO4 sesuai prosedur untuk mencegah
kejang atau kejang berulang.
CARA PEMBERIAN DOSIS AWAL
a. Ambil 4 gr larutan MgSO4 (10 ml larutan MgSO4 40 %) dan
larutkan dengan 10 ml akuades
b. Berikan larutan tersebut secara perlahan IV selama 20 menit
 c. Jika akses intravena sulit, berikan masing-masing 5 gr MgSO4
(12,5 ml larutan MgSO4 40%) IM dibokong kanan dan kiri
(2) Sambil menunggu rujukan, mulai dosis rumatan 6 gr MgSO4
dalam 6 jam sesuai prosedur.
CARA PEMBERIAN DOSIS RUMATAN
Ambil 6 gr MgSO4 (15 ml larutan MgSO4 40%) dan larutkan
dalam 500 ml larutan Ringer Laktat/ Ringer Asetat, lalu berikan
secara IV dengan kecepatan 28 tetes/ menit selama 6 jam, dan
diulang hingga 24 jam setelah persalinan atau kejang berakhir
(bila eklampsia)
Syarat pemberian MgSO4:
1. Tersedia Ca Glukonas 10%
2. Ada reflex patella
3. Jumlah urine minimal 0,5ml/ kg BB/ Jam
(3) Lakukan pemeriksaan fisik tiap jam, meliputi tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi pernapasan, reflex patella dan jumlah
urine.
(4) Bila frekuensi pernapasan <16 x permenit, dan atau tidak
didapatkan reflex tendon patella, dan atau terdapat oliguria
(produksi urin <0,5ml/ kg BB/ Jam), segera hentikan pemberian
MgSO4
(5) Jika terjadi depresi napas, berikan Ca Glukonas 1 gr IV ( 10ml
larutan 10%) bolus dalam 10 menit.
(6) Selama ibu dengan preeclampsia atau eklampsia dirujuk, pantau
dan nilai adanya perburukan preeclampsia. Apabila terjadi
eklampsia lakukan penilaian awal dan lakukan tatalaksana
kegawatdaruratan. Berikan kembali MgSO4 2 gr IV perlahan (15-
20 menit). bila setelah pemberian MgSO4 ulangan masih terdapat
kejang, dapat dipertimbangkan pemberian diazepam 10 mg IV
selama 2 menit.
 c) Pada kondisi dimana MgSO4 tidak dapat diberikan seluruhnya,
berikan dosis awal (loading dose) lalu rujuk ibu segera ke fasilitas
kesehatan yang memadai.
d) Lakukan intubasi jika terjadi kejang berulang dan segera kirim ibu ke
ruang ICU (bila tersedia) yang sudah siap dengan fasilitas ventilator
tekanan positif.
Antihipertensi
Ibu dengan hipertensi berat selama kehamilan perlu mendapat terapi
antihipertensi. Pilihan antihipertensi didasarkan terutama pada pengalaman
dokter dan ketersediaan obat. Beberapa jenis antihipertensi yang dapat
digunakan misalnya:
Nama Obat Dosis Keterangan
Nifedipin 4x 10-30 mg peroral (short Dapat menyebabkan
acting) hipoperfusi pada ibu
1x 20-30mg per oral (long dan janin bila
acting/ adalat OROS ®) diberikan sublingual
Nikardipin 5 mg/ jam, dapat dititrasi 2,5
mg/ jam tiap 5 menit hingga
maksimum 10 mg/jam
Metildopa 2x 250-500 mg peroral ( dosis
maksimum 2000 mg/hari)

Antihipertensi golongan ACE inhibitor (misalnya kaptopril), ARB (misalnya

Valsartan), dan klorotiazid dikontraindikasikan pada ibu hamil.

Ibu yang mendapat terapi antihipertensi di masa antenatal dianjurkan untuk

melanjutkan terapi antihipertensi hingga persalinan. Terapi antihipertensi
dianjurkan untuk hipertensi pascasalin berat.
Pemeriksaan penunjang tambahan
a) Hitung darah perifer lengkap
b) Golongan darah ABO, Rh, dan uji pencocokan silang
c) Fungsi hati (LDH, SGOT, SGPT)
d) Fungsi ginjal (ureum, kreatinin serum)
e) Profil koagulasi (PT, APTT, fibrinogen)
f) USG (terutaama jika ada indikasi gawat janin/pertumbuhan janin
terhambat)
Pertimbangan persalinan/terminasi kehamilan
Pada ibu dengan eklampsia, bayi harus segera dilahirkan dalam 12 jam sejak
terjadinya kejang.
a) Induksi persalinan sangat dianjurkan bagi ibu dengan preeklampsia berat
dengan janin yang belum viable atau tidak akan viable dalam 1-2
minggu.
b) Pada ibu dengan preeklampsia berat, dimana janin sudah viable namun
usia kehamilan belum mencapai 34 minggu, manajemen ekspektan
dianjurkan, asalkan tidak terdapat kontraindikaasi (lihat algoritma
dihalaman berikut). Lakukan pengawasan ketat.
c) Pada ibu dengan preeclampsia berat, dimana usia kehamilan antara 34
dan 37 minggu, manajemen ekspektan boleh dianjurkan, asalkan tidak
terdapat hipertensi yang tidak terkontrol, disfungsi organ ibu, dan gawat
janin. Lakukan pengawasan ketat.
d) Pada ibu dengan preeklampsi berat yang kehamilannyaa sudah aterm,
persalinan dini dianjurkan.

Tidak ada bukti yang menunjukan manfaat dari pembatasan

aktivitas (istirahat di rumah), pembatasan asupan garam, dan
pemberian vitamin C dan E dosis tinggi
 ALGORITMA MANAJEMEN EKSPEKTATIF

Observasi dan manajemen inisial di kamar bersalin

a) Evaluasi ibu : gejala, temuan klinis, pemeriksaan

laboratorium
b) Monitor denyut jantung janin dan kontraksi
c) USG : pertumbuhan janin dan jumlah cairan ketuban
d) Pertimbangkan pemberian MgSO4 dan antihipertensi

Kontraindikasi manajemen ekspektatif

a) Gejala preeklampsia
b) Eklampsia
c) Edema paru
d) Hipertensi berat persisten
e) Sindrom HELLP
f) Disfungsi renal yang nyata
g) Solusio plasenta
h) Koagulasi intravaskuler diseminata
i) Pertumbuhan janin terhambat, oligohidroamnion, gawat
janin.

Terminasi kehamilan Ada

Pertimbangkan Tidak ada

kortikosteroid

a) Beri kortikosteroid
b) Kumpulkan dan periksa urin 24
jam
c) Nilai gejala maternal, tekanan
Terminasi darah , produksi urin
kehamilan d) Evaluasi laboratorium perhari
untuk fungsi ginjal dan sindrom
a) Hipertensi HELLP
berat e) Observasi dapat dilakukan
b) Kontraindikasi diruang rawat setelah evaluasi
manajemen awal
ekspektatif
2.1 Tinjauan Asuhan Kebidanan
2.2.1 Konsep Manajemen Asuhan Varney
Konsep manajemen asuhan varney 7 langkah varney, langkah- langkahnya :
1. Pengumpulan data dasar secara komperhensif untuk mengkaji pasien
2. Pengembangan data dasar, interpretasi data menetukan diagnosa
3. Identifikasi masalah-masalah potensial atau diagnosa lain
4. Evaluasi kebutuhan intervensi segera
5. Perencanaan
6. Implementasi
7. Evaluasi/penilaian
 Langkah 1 (pertama) : Pengumpulan data dasar secara komperhensif
untuk mengkaji pasien

Riwayat

Pemeriksaan Fisik
Pengumpulan Data

Pemeriksaan Khusus

Pemeriksaan Penunjang

 Langkah II (kedua): Pengembangan data dasar, interpretasi data

menentukan diagnosa
Pengembangan data dasar, interpretasi data, menentukan diagnosa. Ada
beberapa masalah tidak dapat diidentifikasi atau ditetapkan sebagai dianosa,
tetapi perlu dipertimbangkan untuk pengembangan rencana pelayanan
komprehensif. Masalah-masalah berhubungan dengan pengalaman nyata yang
ditetapkan sebagai diagnosa dan sering identifikasi bidan tertuju pada
pengalaman-pengalaman tersebut misalnya :
 Menginterpetasikan Data

Diagnosa Masalah

Dalam lingkup praktik kebidanan

 Langkah ke III (ketiga): Identifikasi masalah-masalah potensial atau

diagnosa lain
Identifikasi masalah-masalah potensial atau diagnosa lain. Tahapan ini
penting untuk mengantisipasi masalah, pencegahan bila memungkinkan guna
keamanan pelayanan. Kemudian menentukan tindakan pencegahan dan
persiapan kemungkinan terjadinya kegawatdaruratan.

Mengidentifikasi Diagnosa/Masalah Potensial

Antisipasi Masalah Potensial

Bila memungkinkan guna keamanan pelayanan. Kemudian menentukan

tindakan pencegahan dan persiapan kemungkinan terjadinya
kegawatdaruratan.
 Langkah ke IV (ke empat): Evaluasi kebutuhan intervensi segera/
identifikasi kebutuhan segera
Pengkajian untuk mendapatkan data baru dan pemantauan kegiatan harus
tetap dilakukan. Sementara pada suatu ketika dalam situasi emergensi yang
memerlukan bidan harus bertindak segera untuk kepentingan kehidupan ibu
dan bayi. Selain itu situasi yang memerlukan tindakan segera ketika
menunggu intervensi dokter. Situasi lain yang tidak emergensi tetapi mungkin
membutuhkan manajemen konsultasi dan kolaborasi dengan dokter atau
tenaga kesehatan lainnya.
 Data Pasien Diagnosa Masalah

Mengidentifikasi diagnosa/masalah potensial

Tindakan Segera Tindakan konsultasi Tindakan kolaborasi

 Langkah ke V (lima): Perencanaan

Rencana pelayanan komprehensif ditentukan berdasarkan tahapan terdahulu
(langkah pertama, kedua, ketiga, dan keempat) untuk mengantisipasi masalah
serta diagnosa. Selain itu perlu untuk mendapatkan data yang belum diperoleh
atau tambahan informasi data dasar.

Rencana Asuhan

Penyuluhan Perujukan Klien Konseling

Dx : PAPAH hari ke…dengan....

Perencanaan dan rasional :
a. Bina hubungan saling percaya antara petugas dan ibu.
Rasional : Kepercayaan yang diberikan ibu kepada petugas dapat
memudahkan petugas dalam pemeriksaan dan pengkajian.
b. Beritahukan hasil pemeriksaan.
Rasional : Ibu dapat mengetahui kondisinya sendiri.
c. Berikan konseling kepada ibu.
d. Rasional : Mengenai intervensi dan penatalaksanaan yang harus diberikan
kepada ibu.
e. Kolaborasi dengan dokter untuk tindak lanjut.
Rasional : Dokter berwenang dalam memberikan terapi berupa obat dan
penatalksanaan untuk menangani penanganan yang beresiko tinggi.
  Langkah ke VI (keenam): Implementasi
Implementasi rencana asuhan yang telah dirumuskan. Rencana yang telah
dirumuskan mungkin semuanya dapat dilaksanakan oleh bidan secara mandiri
atau sebagian dilaksanakan oleh ibu atau tim kesehatan lainnya. Dengan
model ini bidan berkolaborasi dengan dokter atau profesi lain untuk
manajemen asuhan pasien dengan komplikasi.

Penatalaksanaan Asuhan
Tanggung jawab Bidan
1. Oleh bidan
2. Kolaborasi dengan dokter Asuhan menjadi efisien
3. Oleh tenaga kesehatan lain

 Langkah ke VII (ketujuh): Mengevaluasi.

Evaluasi merupakan suatu penganalisaan hasil implementasi asuhan yang
telah dilaksanakan dalam periode untuk menilai keberhasilannya apakah
benar-benar memenuhi kebutuhan untuk dibantu.Tujuan dari evaluasi atau
penilaian adalah untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi
keberhasilan atau kegagalan implementasi asuhan berdasarkan analisa.

2.2.2 Pendokumentasian Secara SOAP

1. Data Subyektif
1) Identitas (Biodata)
Merupakan data umum pribadi yang dikaji melalui anamnesa/ pertanyaan
kepada ibu atau keluarga yang mendampingi ibu.
 Nama : Pengkajian nama dapat memudahkan bidan dalam
melakukan komunikasi saat memberi asuhan kepada klien.
 Usia : Mengetahui usia ibu dan dapat menentukan
kemungkinan terjadinya resti.
 Agama : Mengetahui apa yang dilarang dan dianjurkan dalam
agama klien sehingga dalam pendekatan untuk memberikan asuhan akan
lebih mudah.
 Pendidikan : Mengetahui tingkat pendidikan ibu agar memudahkan
dalam melakukan koseling dan memberikan intervesi. Menentukan status
sosial ibu dan pengetahuan ibu mengenai perawatan bayi setelah bersalin.
 Pekerjaan : Mengetahui aktivitas-aktivitas ibu sehari-hari.
 Penghasilan : Mengetahui tingkat perekonomian klien dan menentukan
persiapan mengenai pembiayaan ibu dalam perawatan bayi baru lahir.
 Telepon dan alamat : Memudahkan tenaga kesehatan dalam
mengidentifikasi apakah daerah di sekitar ibu beresiko tinggi penularan
penyakit serta dengan adanya nomor telepon dapat menghubungi ibu
kembali dengan mudah.
2) Keluhan utama
Keluhan yang dirasakan oleh ibu saat akan saat ini :
 Jenis dan sifat gangguan yang dirasakan oleh ibu setelah bersalin.
 Lamanya mengalami gangguan tersebut.
 Keluhan yang dirasakan oleh ibu yang setelah bersalin :
1. Merasa mengigil.
2. Merasa nyeri pada perineumnya.
3. Merasa demam
4. Pusing
3) Riwayat Menstruasi
 Usia manarche : Mengetahui usia awal mentruasi dari ibu.
 HPHT (Periode menstruasi terakhir) : Tanggal pada hari pertama periode
menstruasi terakhir atau last normal menstrual periode (LNMP)
digunakan sebagai dasar untuk menentukan usia kehamilan dan perkiraan
taksiran partus (TP), maka penting untuk mendapatkan tanggal perkiraan
kelahiran yang seakurat mungkin. Dan digunakan untuk mendeteksi
apakah bayi cukup bulan lahirnya atau tidak.
 Usia Kehamilan dan Taksirann Persalinan (menggunakan rumus Neagel :
tanggal HPHT ditambah 7 dan bulan dikurangi 3.
 Keluhan Haid : Kemungkinan untuk dapat mendeteksi jika ada
kista atau tumor.
4) Riwayat kehamilan, persalinan dan Nifas
 Tanggal partus, tempat partus, umur kehamilan, jenis kelamin, penolong
persalinan, penyulit, JK/BB, keadaan anak sekarang: Hal ini untuk
mengetahui riwayat proses persalinan ibu dan mengetahui antenatal,
persalinan, dan nifas kehamilan sebelumnya
 Pernah di rawat/pernah di operasi, untuk mengetahui riwayat ibu selama
sebelum atau selama kehamilan.
5) Riwayat penyakit ibu
 Penyakit yang pernah diderita
 DM, HDK, ISK
 Jantung
 Infeksi Virus Berbahaya
 Alergi obat atau makanan tertentu
 Pernah mendapat transfusi darah dan insdikasi tindakan tersebut
 Inkompatibilitas Rhesus
 Paparan sinar-X/Rontgen
6) Riwayat Penyakit dalam Keluarga
 Diabetes Mellitus, hipertensi atau hamil kembar
 Kelainan bawaan
 Kanker
7) Status pernikahan untuk mengetahui berapa kali ibu menikah dan usia
pertama menikah.
8) Riwayat psikososial ekonomi
Untuk mengetahui bagaimana keadaan ibu dengan keluarga dan
dukungan dari mereka, serta gizi, kebiasaan hidup sehat, dan kondisi
psikologi ibu yang baik pada masa nifas sangat mempengaruhi proses
pemulihan masa nifas (Prawiroharjo, 2014).
9) Riwayat KB dan rencana KB pada masa nifas biasanya wanita tidak
menghasilkan telur (ovulasi) sebelum ia mendapatkan lagi haidnya
selama menyusui. Oleh karena itu, metode amenore laktasi dapat dipakai
 sebelum haid pertama kembali untuk mencegah terjadinya kehamilan
baru.
10) Riwayat ginekologi
11) Pola kesehatan ibu yang meliputi :
 Pola aktivitas sehari-hari
Aktivitas yang terlalu berat dianjurkan untuk dikurangi karena akan
menyebabkan munculnya ketidaknyamanan yaitu kelelahan.
 Pola eliminasi
Pola eliminasi merupakan indikator adakah masalah BAB/BAK
 Pola makan dan minum
Pemenuhan nutrisi pada ibu yang akan selama kehamilan dan akan
bersalin. Seperti porsi makan, makanan yang dikonsumsi apakah
memenuhi nutrisi, apakah ibu sudah cukup mengonsumsi sayuran dan
buah-buahan. Apakah ibu tarak makan atau tidak. Agar ketika akan
bersalin tenaga yang akan dikeluarga bisa maksimal.
1. Data Obyektif
1) Pemeriksaan umum
 Keadaan umum
 Tanda vital :
- TD : 110/70-120/80 mmHg (normal) <140 mmHg
- N : 80-100 x/mnt
- S : 36.5-37.5o C
- RR : 16-24 x/mnt
2) Pemeriksaan fisik
 Mata : Konjungtivanya anemis/tidak, sklera ikterik/tidak,
pandangan kabur, adanya pemandangan dua atau tidak.
 Rahang, gigi, gusi normal/tidak, adanya pembesaran klenjar
thyroid/tidak.
 Leher tidak teraba bendungan vena jugularis
 Payudara areola kehitaman, kolostrus sudah keluar
 Axilla tidak teraba benjolan abnormal
 Sistem respirasi.
  Sistem kardio.
 Pinggang nyeri/tidak.
 Ekstremitas atas dan bawah tungkai simetris tidak, refleks patella.
3) Pemeriksaan khusus
 Abdomen
 Inspeksi (terdapat linea atau strie, bekas luka operasi)
 Palpasi (untuk melihat proses involusi uterus ibu ketika setelah
bersalin, dan menentukan TFU).
 DRA (Diastesis Rektus Abdominalis).
 Kandung Kemih (untuk mengontrol kontraksi uterus agar tetap baik,
dalam proses involusi uterus).
 Vulva Vagina (lochea berwarna apa, bau atau tidak).
 Luka jalan lahir (luka jahitan/episiotomi, bengkak/tidak, bersih/tidak,
basah/kering).
 Exstremitas.
4) Pemeriksaan Laboratorium jika dikaji.
2. Analisa/Assessment
 Dalam SOAP notes untuk tahap assessment mencakup 3 langkah
manejemen kebidanan, yaitu: interpretasi data dasar, identifikasi
diagnosa/masalah potensial, dan identifikasi dan menetapkan kebutuhan
tindakan/penanganan segera. Masalah atau diagnosa yang ditegakkan
berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang
dikumpulkan atau disimpulkan.
Contoh Diagnosa :
- Masalah potensial :
- Antisipasi masalah potensial :
- Kebutuhan tindakan segera :

3. P : Penatalaksanaan
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi
berdasarkan assesment.
2.2.3 Bagan alur berfikir varney dan pendokumentasian secara SOAP

Pencatatan dari asuhan

Alur Pikir Bidan Kebidanan

Proses Menejemen Dokumentasi Kebidanan

Kebidanan

No. 7 Langkah Varney 5 Langkah

(Kompetensi SOAP NOTES
Bidan)
1. Pengumpulan Data Data
Subjektif, Obyektif

2. Masalah/Diagnosis
3. Antisipasi masalah
potensi/diagnosa Analisis/Diagnosa
lain
Analisis/Diagnosa
4. Menetapkan
kebutuhan segera
untuk konsultasi,
kolaborasi
5. Perencanaan Perencanaan Penatalaksanaan

6. Implementasi Implementasi 1. Konsul

2. Tes diagnostic lab
3. Rujukan
4. Pendidikan/konseling
5. Follow up
 DAFTAR PUSTAKA

Ambarwati. E.R & Diah, W. 2010. Yogyakarta : Asuhan Kebidanan Nifas. Nuha
Medika.

Erni, H. 2017. Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal. Jakarta: CV. Trans Info
Media.
Marmi. 2017. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas “Puerperium Care”. Yogyakarta :
Pustaka Pelajar.

Maryunani, A. 2016. Asuhan Pada Ibu Dalam Masa Nifas.Jakarta : Trans Info Media
Nugroho, T. 2014. Buku Ajar Asuhan Kebidanan 3 Nifas. Yogyakarta : Nuha Medika.
Prawirohardjo, S. 2014.Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono.
Sulistyawati, A. 2012. Buku Ajar Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas. Yogyakarta : C.V
Andi Offset.
Widyasih, H. 2012. Perawatan Masa Nifas. Yogyakarta : Fitramaya.