PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : marniati bulu , nadia sri wunu
Debora kaka daha Tempat Praktik :
NIM : 2017610059, 2017610068, 20176100 Tgl. Praktik :

A. Identitas Klien
Nama :Ny. T.................................. No. RM :.....................................
Usia :47......... tahun Tgl. Masuk :.....................................
Jenis kelamin :perempuan.......................... Tgl. Pengkajian :.....................................
Alamat :........................................... Sumber informasi :.....................................
No. telepon :........................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:...........
Status pernikahan :SUDAH MENIKAH.......... ......................................
Agama :ISLAM............................... Status :.....................................
Suku :JAWA................................ Alamat :.....................................
Pendidikan :SMP................................... No. telepon :.....................................
Pekerjaan :Pegawai swasta.................. Pendidikan :.....................................
Lama berkerja :........................................... Pekerjaan :.....................................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama
a. Saat MRS : Saat datang klien mengatakan mules pada bagian perut bawah
, mules seperti melilit.
b. Saat Pengkajian : pasien datang dengan keluhan lemas,tidak mau makan,BAK
lancar,BAB cair.sebelumnya pasien sudah pernah diperiksa dipoli dan dikatakan ca
servik III B ssudah mendapatkan anti mondok. Sebelumnya pasien merupakan
kiriman dari RSUP Anna Lasinamah Banjanegara.Pasien mengeluh perdarahan
vaginal diluarmenstruasi.
b. ........................................................................…………… …………………………………
.........................................................................................................
...........................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………........................................
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

.
………………………………………………………………………………...................................
.............................................................................................................
................................................................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Saat ini
.....................................................................................……………………………………………..
..................................……………………………………………………………………………….
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
C. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) :tidakpernah...............................................................................
b. Operasi (jenis & waktu) :tidak pernah..............................................................................
c. Penyakit:
 Kronis :tidak ada.............................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
 Akut :tidak ada.............................................................................................................

d. Terakhir masuki RS :..................................................................................................

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat.................... tidak ada................................. tidak ada............................
...................................................... ................................................ ...........................................
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) ..................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah
Lamanya
Merokok tidak ada..................... .......................................... ..................................
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

Kopi tidak ada..................... .......................................... ..................................

Alkohol tidak ada..................... .......................................... ..................................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada...................................... ................................................ ...........................................
...................................................... ................................................ ...........................................

D. Riwayat Keluarga
Suami pasien mengatakan tidak ada riwayat keluarga yang memiliki penyakit seperti yang
dialami pasien.........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

GENOGRAM

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan bersih............................................... bersih.......................................
 Bahaya kecelakaan tidak ada.......................................... tidak ada..................................
 Polusi tidak ada.......................................... ada...........................................
.........................................................
 Ventilasi ada................................................... ada...........................................
 Pencahayaan baik.................................................. baik..........................................

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 1 mandir....................................... 2 (suami)..............................
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

 Mandi 1 mandiri...................................... 2 (suami)..............................

 Berpakaian/berdandan 1 mandiri...................................... 1 mandiri..............................
 Toileting 1 mandiri...................................... 2 (suami)..............................
 Mobilitas di tempat tidur 1 mandiri...................................... 1 mandiri..............................
 Berpindah 1 mandiri...................................... 1 mandiri..............................
 Berjalan 1 mandiri...................................... 1 mandiri..............................
 Naik tangga 2(suami)....................................... 2 (suami)..............................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain (1 orang) , 3 =
dibantu orang lain (min. 2 orang), 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan nasi,sayur,ikan........................ nasi,sayur,ikan...................
 Frekuensi/pola 3 x sehari................................ 3 x sehari...........................
 Porsi yg dihabiskan setenga dari porsi yang disediakan.......................................
setengah dari porsi yang disediakan.....................................
 Komposisi menu nasi,sayur,ikan........................ nasi,sayur,ikan...................
 Pantangan tidak ada................................. tidak ada............................
 Napsu makan kurang.................................... kurang................................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir ................................................ ...........................................
 Jenis minuman air putih.................................. air putih.............................
 Frekuensi/pola minum 6 gelas sehari.......................... 7 gelas sehari.....................
 Gelas yg dihabiskan 6 gelas.................................... 7 gelas...............................
 Sukar menelan (padat/cair) cair.......................................... cair.....................................
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak pakai.............................. tidak pakai.........................
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada................................. tidak ada............................

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1 x sehari...................................... 1 x sehari............................
- Konsistensi padat lunak................................... padat lunak.........................
- Warna & bau warna dan bau feses..................... warna dan bau khas feses.. .
- Kesulitan tidak ada....................................... tidak ada.............................
- Upaya mengatasi tidak ada....................................... tidak adda...........................
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

 BAK:
- Frekuensi/pola 5-6 x sehari................................... 5 x sehari............................
- Warna & bau bening,bau khas urin.................... sedikit kuning,bau khas
urin
- Kesulitan tidak ada....................................... tidak ada.............................
- Upaya mengatasi tidak ada....................................... tidak ada.............................

I. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
Rumah Rumah Sakit
3 jam....................................... 2 jam.....................................
12.00-15.00........................... 13.00-15.00.........................
nyaman,segar......................... nyaman................................
8 jam....................................... 8 jam.....................................
22.00-05.00........................... 22.00-05.00.........................
nyaman.................................. nyaman................................
berdoa.................................... berdoa..................................
tidak ada................................ kurang nyaman....................
tidak ada................................ tidak ada..............................

J. Pola Kebersihan Diri

 Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
mandi
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gosok gigi: Frekuensi
- Penggunaan pasta gigi
gigi
 Ganti baju:Frekuensi
 Memotong kuku: Frekuensi
 Kesulitan
 Upaya yg dilakukan
Rumah Rumah Sakit
2 x sehari................................... 1 x sehari...........................
menggunakan sabun mandi..... menggunakan sabun
2 x seminggu............................. 2 x seminggu.....................
menggunakan sampo............... menggunakan sampo........
2 x sehari................................... 2x sehari............................
menggunaka pasta gigi............ menggunakan opasta
1 x sehari................................... 2 x sehari...........................
2 x seminggu............................. 2 x seminggu.....................
tidak ada.................................... tidak ada............................
tidak ada.................................... tidak ada............................

K. Pola Toleransi-Koping Stres

 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan, SUAMI...................

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):........
………………………………………………………………………………………………
……………
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:............................................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: ingin cepat sembuh..........................................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:tidak dapat melakukan aktivitas dengan baik......................

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri:..............................................................................................................................
2. Ideal diri:.......................................................................................................................................
3. Harga diri:.....................................................................................................................................
4. Peran:............................................................................................................................................
5. Identitas diri..................................................................................................................................

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga sebagai istri................................................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
suami.............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
....
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ѵ ) Hub.dengan
pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,...................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak dapan
menjalan peran sebagai istri dengan baik......................................................................................
.......................................................................................................................................................
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: memberi dukungan..........................................................
N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ѵ ) Normal ( ѵ )Bahasa utama: bahasa
indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:.............................
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:.......................

(ѵ ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:............................................
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(dirumah) Bersama orang lain, yaitu: suami...................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut:.............................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: tidak ada.................................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5
juta
(ѵ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada (ѵ ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan (ѵ) lain-lain, seperti, perhatian dandukungan................

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):ibadah.........................
.......................................................................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:ibadah...............................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:...............................................

Q. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum:lemah..................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
 Kesadaran: komposmentis........................................................................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :100/50……… mmHg - Suhu :37………oC
- Nadi :100……... x/menit - RR :22…… x/menit
 Tinggi badan: 155...............................cm Berat Badan:40......................kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

Inspeksi:tidak ada ketombe,tidak ada lesi

Palpasi: tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan....................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
b. Mata:
Inspeksi: Bentuk mata simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis
Palpasi:tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan......................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

c. Hidung:
Inspeksi: Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping
hidung
Palpasi:tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan......................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
d. Mulut & tenggorokan:
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada kelainan kongenital, membran mukosa kering,
Bersih, tidak pucat, tidak ada stomatitis.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
e. Telinga:
Inspeksi : simetris,tidak ada lesi,telinga bersih
Palpasi: tidak ada nyeri tekan.................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
f. Leher:
Inspeksi: tidak ada benjolan,tidak ada lesi
Palpasi: tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan.....................................................................
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

3. Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi:dada simetris,tidak ada lesi...................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Palpasi:tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan.................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Perkusi:................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Auskultasi: suara jantung normal........................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 Paru
- Inspeksi: dada simetris,tidak ada lesi..................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Palpasi:tidak ada nyeri tekan...............................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Perkusi:................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Auskultasi: vesikuler...........................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4. Payudara & Ketiak
Inspeksi: simetris..................................................................................................................

5. Punggung & Tulang Belakang

Inspeksi: lurus.......................................................................................................................
6. Abdomen
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

 Inspeksi:simetris,asetis(-),retraksi(-),tidak ada benjolan..........................................................

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
 Palpasi:tidak ada pembesaran hepar,tidak ada nyeri tekan pada kuadran
I,II,III,IV,terdapat nyeri tekan pada abdomen bawah..............................................................
..................................................................................................................................................
 Perkusi: terdengar suara dull pada kuadran I dan tympani pada kuadran II,III,IV.................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
 Auskultasi: peristaltik usus 226x per menit.............................................................................
..................................................................................................................................................
7. Genetalia & Anus
Inspeksi: Tidak terkaji, pasien terpasang kateter tunggal.
 ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
 Palpasi: tidak terkaji.................................................................................................................
8. Ekstermitas
 Atas: Anggota gerak lengkap tidak ada kelainan, warna kulit putih. Pada tangan kanan
terpasang infus 2 jalur NaCl dan Vascon.
 Bawah: Anggota gerak lengkap, kaki terlihat simetris, warna kulit putih. Pada kaki kanan
terpasang infus NaCl.
9. Sistem Neurologi
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
10. Kulit & Kuku
 Kulit: bersi,tidak ada lesi..........................................................................................................

 Kuku: bersih,tidak ada lesi………………………………………………………

 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

S. Terapi
Ceftazidin 1 gr/ 8jam ( IV )
Gentamicin 240 mg/24jam ( IV )
Albumin 1 vial /24 jam ( IV )
Vascon ( IV )
Novorapid 1 – 1 – 1 ( 4 ui ) ( SC )
O2 kanul binasal 3 liter/menit
Drip Premix KCL 150 meq dalam 8 jam

Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Pasien merasa bahwa penyakitnya tidak dapat disembuhkan lagi.....................................................
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

A. ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. T
Umur : 47 Tahun
No. Register :
DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
 DS: Ketidakseimbangan
 Pasien mengatakan diit nutrisi: kurang dari
dari rumah sakit tidak kebutuhan tubuh
pernah dihabiskan.
 Suami pasien
mengatakan sejak sakit
pasien tidak mau makan
dan hanya minum susu
yang diberikan dari
rumah sakit itupun tidak
habis.
 Suami pasien
mengatakan dahulu berat
badan pasien 52 kg
 Pasien mengatakan
mules pada bagian perut
bawah, mules seperti
melilit.
DO:
 BB : 40 Kg
 TB : 155
 IMT sekarang : 16,6
Kg / m2
 BB turun > 10 %
 Diit pasien terlihat selalu
masih utuh
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

 KU : lemah
 BU : 26 x/menit

DS: Ansietas

 Suami pasien
mengatakan semenjak
sakit pasien hanya
menangis dan diam.
 Suami pasien
mengatakan awalnya
pasien merahasiakan
sakitnya


DO:
 Pasien terlihat sering
melamun,
 Saat pengkajian saat
ditanya tentang sakitnya
pasien menangis,
 Pasien jarang menatap
perawat ketika diajak
bicara,
 Pasien jarang menjawab
ketika ditanya dan
menjawab seperlunya.
 Berbicara pasien lirih

Risiko ketidakstabilan
DS:
Kadar Glukosa darah
 Pasien mengatakan diit
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

dari rumah sakit tidak

pernah dihabiskan.
DO:
 Glukosa 2 jam PP
tanggal 8 Nov 2018: 209
mg/L
 Tanggal 10 Nov
2018GDP 184 mg/L Risiko ketidakseimbangan
elektrolit
DS:
 Pasien mengatakan
mules pada bagian perut
bawah, mules seperti
melilit.
DO:
 Tanggal 10 November
2018 Kalium 1,6
mmol/L
 Natrium : 126 mmol/L
 Klorida 87 mmol/L
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

BERDASARKAN PRIORITAS

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Teratasi

Ditemukan
1 8 november 11november
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan 2018 2018
tubuh

2 Ansietas 8 november 11november

2018 2018
Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah 8 november 11 november
3 2018 2018
Resiko ketidakseimbangan elektrolit 8 november 11 november
4 2018 2018
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

C. PERENCANAAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 00002

Tujuan:dalam waktu 2x24 jam nafsu makan pasien dapat meningkat

Kriteria Hasil: nafsu makan klien meningkat

NOC : NAFSU MAKAN 1014

No. Indikator 1 2 3 4 5
10140 Hasrat/keinginan untuk makan
1 Energi untuk makan
10140 Intake makanan
4
10140
6

Keterangan Penilaian :
1 : Sangat terganggusesuai
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu

Intervensi NIC : Manajemen Gangguan Makan

1. Kolaborasi dengan tim kesehatan untuk mengembangkan rencana perawatan dengan

melibatkan klien dan orang-orang terdekatnya dengan tepat
2. Batasi makanan sesuai dengan jadwal, makanan pembuka dan makanan ringan
3. monitor TTV
4. Tentukan pencapaian berat badan harian sesuai keinginan
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

Diagnosa Keperawatan No. 00146

Tujuan : dalam waktu 2x24 jam kecemasan klien dapat teratasi

Kriteria Hasil: kecemasan klien berkurang

NOC : TINGKAT KECEMASAN 1211

No. Indikator 1 2 3 4 5
12111 Kesulitan berkonsentrasi
2 Tidak bisa mengambil keputusan
12110 Rasacemas yang disampaikan secara lisan
9
12111
7

Keterangan Penilaian :
1 : Berat
2 : Cukup Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada

Intervensi NIC : Pengurangan Kecemasan 5820

1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan

2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien
3. Berikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan dan prognosis
4. Dengarkan Klien
5. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang tepat
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

Diagnosa Keperawatan No.00179

Tujuan: dalam waktu 3x24 jam kadar glukosa klien kembali normal

Kriteria Hasil: kadar glukosa pasien kembali norml

NOC : kadar glukosa darah 2300

No. Indikator 1 2 3 4 5
23000 Glukosa darah
1 Hemoglobin glikosilat
23000 Urin glukosa
4
23000
7

Keterangan Penilaian :
1 : idak sesuai
2 : g tidak sesuai
3 : adang tidak sesuai
4 : ang tidak sesuai
5 : esuai

Intervensi NIC : pengajaran:peresepan diet 5614

1. Kaji tingkat pengetahuan pasien mengenai diet yang disarankan

2. Observasi bagaimana pasien memilih makanan
3. Libatkan pasien dan keluarga
4. Instruksikan kepada pasien untuk merencanakan diet yang ssuai
5. Rujuk pasien ke ahli gizi jika diperlukan
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

Diagnosa Keperawatan No.00195

Tujuan: dalam waktu 2x24 jam kddar eelektrolit pasien seimbang

Kriteria Hasil: kadar elektrolit pasien seimbang

NOC : resiko elektrolit tidak seimbang

No. Indikator 1 2 3 4 5
06060 Penurunan serum sodium
1 Peningkatan serum kalsium
06060 Peningkatan serum magnesium
8 Peningkatan serum fosfor
06061
0
06061
2

Keterangan Penilaian :
1 : idak sesuai
2 : g tidak sesuai
3 : adang tidak sesuai
4 : ang tidak sesuai
5 : esuai

Intervensi NIC
1. monitor nilai serum elektrolit yang abnormal
2. monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit
3. konsultasikan pada dokter trkait pemberian elektrolit dengan sediaan obat-
obatan(misalnya,spiranolakton)
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

2. Tujuan, Kriteria Standar, Interensi, Rasional

IMPLEMENTASI
Nama Klien : Ny.T Tanggal Pengkajian :
No Reg : Diagnosa Medis :
No. Dx. TTD & Nama
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep. Terang
9november 00002 09:00  Mengobservasi intake makanan pasien Pasien mengikuti prosedur yang diberikan
oleh perawat
 Menganjurkan pasien makan sedikit tapi
sering
10novembe
r
09:00  Mengedukasi pasien untuk
menghabiskan diet dari Rumah Sakit
 Edukasi pasien pentingnya asupan
makanan bagi kesehatan pasien

11 10:00  Mengobservasi intake makanan pasien

november
 Membujuk pasien untuk menghabiskan
diit dari rumah sakit
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

00146 08:00  Membina hubungan saling percaya Klien mengikuti prosedur perawat
9 november
antara perawat - pasien
2018
 Mengkaji tingkat ansietas yang dialami
oleh pasien
 memahami rasa takut / ansietas pasien

00179 10:00 Klien mengikuti kolaborasi

10  Memonitor level glukosa darah
november  Memonitor tanda dan gejala
2018
hipo/hiperglikemia

20:00
 Memonitor level glukosa darah
 Memonitor tanda dan gejala
hipo/hiperglikemia
 Mengobservasi intake nutrisi pasien

00195 10:00  Memantau hasil laboratorium nilai Klien mengikuti prosedur perawatan
10
november elektrolit serum darah pasien
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

2018 10:00  Memantau hasil laboratorium nilai

11
elektrolit serum darah pasien
november
2018
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

D. PELAKSANAAN
CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa Keperawatan No.

NOC :
Tanggal Observasi dan Hasil
No. Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S

Keterangan Penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : Skoring
Keterangan Skoring :
1:-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

E. EVALUASI
EVALUASI

Hari/Tanggal No. Dx
Evaluasi TTD
Jam Kep
11 novenmber 00002 S:
- Suami pasien menyatakan
semenjak sakit pasien susah
makan
- Suami pasien mengatakan
ketika menyuruh pasien makan,
pasien malah menangis
- Pasien menolak makan
O:
- Saat pasien ditawari untuk di
suapi , pasien menolak
- Sumsum terlihat masih utuh
- Susu terlihat habis ½ gelas
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian
P : Lanjut intervensi
- Edukasi pasien untuk
menghabiskan diet dari Rumah
Sakit
Edukasi pasien pentingnya asupan
makanan bagi kesehatan pasien

10 november 2018 00146 S:

- Suami pasien mengatakan
awalnya pasien merahasiakan
sakitnya
- Suami pasien mengatakan
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

semenjak sakit pasien sering

menangis dan melamun
O:
- Pasien terlihat jarang menatap
lawan bicaranya
- Jawaban pasien lirih
- Pasien menangis ketika ditanya
kenapa tidak pernah mau
makan
- Pasien terlihat tidak mau
menceritakan perasaan pasien
sekarang.
A : Ansietas belum teratasi
P : lanjut intervensi
- Temani atau atur supaya ada
seseorang bersama pasien untuk
mendukungnya
- Berikan penjelasan pada pasien
tentang penyakitnya

10 november 00179 S : Pasien mengatakan tidak pusing

O:
- Tanggal 10 Nov 2018 GDP 184
mg/L
- Ku : lemah
- Kesadran : composmentis
- inj novorapid 4 ui (SC) sudah
masuk
A : Risiko ketidakstabilan kadar
glukosa darah tertasi sebagian
P : Lanjut intervensi
- Edukasi pasien untuk
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

menghabiskan diet dari Rumah

Sakit
- Edukasi pasien untuk mengontrol
pola makan
- Kelola inj novorapid 4 ui ( 1 – 1 –
1 ) (SC)

11november 2018 00195 S :-

O:
- Kalium 1,6 mmol/L
- Natrium : 126 mmol/L menjadi
134 mmol/L
- Klorida 87 mmol/L menjadi 93
mmol/L
A : Risiko ketidakseimbangan
elektrolit belum teratasi
P : lanjut intervensi
- Pantau tanda – tanda dan gejala
adanya peningkatan kadar
elektrolit serum pada pasien
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
mengatur pemberian makanan
dengan pembatasan elektrolit yang
sesuai untuk pasien
Kelola terapi drip inf premik KCL 50
meq dalam 8 jam
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : TANGGAL :

NO. REG : DX. MEDIS :

S O A P I E
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Kelompok :
Tgl evaluasi : Ruang :
Aspek yang dinilai Skore
No
1 Konsep dasar 30
1.Pengertian
2.Patofisiologi dan pohon masalah
3.Tanda dan gejala
4.Terapi
2 Konsep Asuhan Keperawatan 40
1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan
3. Intervensi keperawatan
3 Referensi : minimal 3 buku keperawatan edisi 5 th 10
terakhir
4 Responsi tepat waktu (sebelum pengkajian 10
askep/paling lambat hari ke-2 praktik di ruangan)
5 Pengumpulan tepat waktu (setelah responsi 10
institusi, maksimal hari ke-2 praktik di setiap
ruangan)
Nilai Total 100

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN DAN RESUME

Nama : Kelompok :
Tgl evaluasi : Ruang :

No Aspek yang dinilai Skore

Pengkajian : (pengumpulan data, analisa data,

1 25
diagnosa keperawatan)
Perencanaan : (prioritas masalah, tujuan,
2 25
rencana keperawatan, rasional )
Implementasi : (spesifikasi tindakan, obyektif,
3 25
tepat)
4 Evaluasi : (re assesment, interpreting, planning) 25
Responsi tepat waktu (maksimal hari ke-3
5
setelah pengkajian)
Pengumpulan tepat waktu (setelah revisi,
6
maksimal hari ke 5 praktik di setiap ruangan)
Nilai Total 100
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

FORMAT PENILAIAN RESPONSI

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

No. Aspek Yang Dinilai Skore

1. Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis 10
dengan patofisiologis yang terjadi
2. Mampu menganalisa data-data penunjang dengan 10
benar
3. Mempu menjelaskan alas an prioritas masalah 10
keperawatan
4. Mempu menjelaskan rasional dari tindakan 15
keperawatan
5. Mempu menjelaskan tujuan tindakan kolaburasi 15
6. Mempu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan 10
yang dilakukan
7. Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) 10
yang telah dilakukan
8. Responsi tepat waktu (sesuai ruangan tempat 10
dinas)
9. Pengumpulan tepat waktu (setelah responsi 10
instirusi, maksimal hari-6 praktik di setiap
ruangan)
Total 100

FORMAT UJIAN AKHIR KEPERAWATAN MEDIKAL

 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

No Aspek yang dinilai Skore

Pengkajian : (pengumpulan data, analisa data,

1 25
diagnosa keperawatan)
Perencanaan : (prioritas masalah, tujuan, rencana
2 25
keperawatan, rasional)
3 Implementasi : (spesifikasi tindakan, obyektif, tepat) 25
4 Evaluasi : (re assesment, interpreting, planning) 25
Total 100