PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : kelompok 9A Tempat Praktik : R. Dahlia RST

Tgl. Praktik : 14 April 2014

A. Identitas Pasien
Nama :Tn. H No. RM : 206767
Usia : 40 tahun Tgl. Masuk : 14 April 2014
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 14 April 2014
Alamat : Jl. Adimulyo 10 Kepanjen Sumber informasi : Pasien dan istri
No. telepon :- Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: -
Status pernikahan : Menikah
Agama : Kristen Status : istri
Suku : Batak (asli Medan) Alamat : Jl. Adimulyo 10
Kepanjen
Pendidikan : STM No. telepon :-
Pekerjaan : Usaha pegadaian Pendidikan :-
Lama berkerja : 10 tahun Pekerjaan : Membantu usaha
suami

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama
2. Lama keluhan
3. Kualitas keluhan
4. Faktor pencetus
bahu
5. Faktor pemberat
6. Upaya yg. telah dilakukan : Pasien langsung dibawa ke rumah sakit untuk tindakan
7. Diagnosa medis
: nyeri pada bahu kiri
: sejak 2 hari yang lalu
: skala nyeri 5 (skala 1 – 10)
: nyeri disebabkan karena Pasien kecelakaan motor sehingga kondisi
kiri Pasien fraktur dan harus menjalani operasi
: Nyeri bertambah berat saat Pasien bangun untuk duduk dan
saat tersenggol
operasi
: close fraktur 1/3 proksimal clavicula sinistra

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengalami kecelakaan motor pada tanggal 10 April 2014. Kejadiannya Pasien mengerem
mendadak karena didepan motor Pasien ada truk yang tiba-tiba berhenti. Kemudian Pasien jatuh
terpental dan bahu kiri Pasien mendarat di jalan raya sehingga terjadi fraktur tertutup pada Pasien.
Pasien segera dibawa ke rumah sakit untuk tindakan. Pasien mengeluh nyeri pada bahu kiri. Bahu
kiri terlihat menonjol saat setelah terjadi kecelakaan. Pasien menggigil sejak 2 hari yang lalu.Pasien
mengeluh nyeri dibagian bahu kiri bekas operasi pemasangan fiksasi plate dan screw di klavikula
 sinistra. Pasien masih bisa melakukan mobilisasi seperti mengambil barang dengan tangan kiri,
namun Pasien butuh bantuan untuk eliminasi dan makan di bed.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah
c. Penyakit:
 Kronis : tidak ada
 Akut : tidak ada
d. Terakhir masuki RS : pertama kali masuk RS
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tidak ada
3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) .................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tiap hari 2 pack/ hari >15 tahun (sejak Pasien masih SMP,
namun sejak 10 tahun terakhir, Pasien
merokok 1 pack per hari)
Kopi Tiap hari 3x/ hari >15 tahun (sejak Pasien masih SMP,
namun sejak 10 tahun terakhir setelah
menikah Pasien mengurangi konsumsi
kopi dan diganti teh manis tiap hari 2-3x/
hari)
Teh manis Tiap hari 2-3x/ hari 10 tahun
Alkohol Tiap tahun 1-2 botol >15 tahun (sejak SMP, dan hanya
sekali konsumsi saat natal dan tahun baru)

5. Obat-obatan yg digunakan:
Tidak ada

E. Riwayat Keluarga
Keluarga Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus, dan hipertensi
 GENOGRAM

40

Keterangan :
= laki-laki sudah meninggal

= perempuan sudah meninggal

= laki-laki menderita diabetes mellitus

40
= usia 40 tahun
= perempuan
= Pasien
= tinggal serumah

F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Pasien mengeluh nyeri di bahu kiri di area post operasi fraktur clavicula
 Kesadaran : Compos mentis, GCS 4 5 6
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 120/80 mmHg - Suhu : 36,5 oC
- Nadi : 72 x/menit - RR : 20 x/menit
 Tinggi badan : 170 cm Berat Badan : tidak terkaji karena istri dan Pasien
tidak tahu. Namun istri mengatakan Pasien
tampak lebih kurus sejak dirawat di rumah
sakit

G. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :
- Hb = 12,2 mg/dl (normal = 12-17 mg/dl)
- Leukosit = 6.900 ribu/cmm (normal = 4-10 ribu/cmm)
- Trombosit = 381.000 (normal = 150-450 ribu)
- PCV (flow impedance) = 37,5% menurun (normal = 40-50 %)
- GDS = 91 g/dl menurun (normal = <125 g/dl)

Faal ginjal :
 - Ureum = 26 mg/dl (normal = 15-45 mg/dl)
- Kreatinin = 0,82 mg/dl (normal = 0,7-1,4 mg/dl)
Faal hati :
- SGOT = 26 U/L (normal = <33 U/L)
- SGPT = 32 (normal = <42 U/L)
Faal hemostasis :
- Waktu perdarahan = 2’00” (normal = 1-3 menit)
- Waktu pembekuan = 5’00” (normal = 3-5 menit)

H. Tindakan operasi

Gambar hasil foto rontgen setelah tindakan pemasangan plate and screw di klavikula sinistra

I. Terapi
Infus NaCl 2000 cc (20 tetes/menit)
Injeksi Ketorolac 3x30 mg IV
Injeksi Ranitidin 2 x 25 mg
Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gr
Injeksi Gentamycin 2 x 80 mg
 ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
1. Data subyektif : Motor tuan H melaju dan Nyeri akut
- Pasien mengalami menabrak truk
kecelakaan motor pada
tanggal 10 April 2014 Terjatuh pada posisi kiri
- Pasien jatuh terpental dan
bahu kiri Pasien mendarat Menghantam bahu kiri
di jalan raya sehingga
terjadi fraktur tertutup close fraktur 1/3 proksimal
- Pasien mengeluh nyeri clavicula sinistra
pada bahu kiri
- Bahu kiri terlihat menonjol Mediator nyeri aktif
saat setelah terjadi
kecelakaan Impuls nyeri meningkat
- Pasien mengeluh nyeri
dibagian bahu kiri bekas Persepsi nyeri : skala nyeri 5
operasi pemasangan fiksasi
plate dan screw di klavikula Tindakan operasi
sinistra
Prosedur invasif
Data obyektif :
- Terdapat balutan luka post Tindakan pemasangan plate
operasi di clavicula sinistra and screw di clavicula
ukuran 10x7 cm sinistra
- Skala nyeri 5
Nyeri akut
- PCV (flow impedance) =
37,5% menurun (normal =
40-50 %) intrepretasi :
Pasien mengalami
kehilangan darah akut,
anemia
- Injeksi ketorolac 3 x 30 mg
IV
- Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gr
- Diagnosis medis close
fraktur 1/3 proksimal
clavicula sinistra
 ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
2. Data subyektif :
- Pasien mengalami Motor tuan H melaju dan Hambatan
kecelakaan motor pada menabrak truk mobilitas fisik
tanggal 10 April 2014
- Pasien jatuh terpental dan Terjatuh pada posisi kiri
bahu kiri Pasien mendarat
di jalan raya sehingga Menghantam bahu kiri
terjadi fraktur tertutup
- Pasien mengeluh nyeri close fraktur 1/3 proksimal
pada bahu kiri clavicula sinistra
- Bahu kiri terlihat menonjol
saat setelah terjadi Mediator nyeri aktif
kecelakaan
- Pasien mengeluh nyeri Impuls nyeri meningkat
dibagian bahu kiri bekas
operasi pemasangan fiksasi Persepsi nyeri
plate dan screw di klavikula
sinistra Tindakan operasi
- Pasien butuh bantuan untuk
eliminasi dan makan di bed. Prosedur invasif

Data obyektif : Integritas jaringan rusak

- Diagnosis medis close
fraktur 1/3 proksimal Imobilisasi area klavikula
clavicula sinistra
Hambatan mobilitas fisik
- Terdapat balutan luka post
operasi di clavicula sinistra
berukuran 10x7 cm
- Indeks Katz = 3 sedang
- Indeks bartel ADL = 5
- Kekuatan otot ekstremitas
5 X
5 X
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(BERDASARKAN PRIORITAS)
Ruang : Dahlia
Nama Pasien : Tn. H
Diagnosa : close fraktur 1/3 proksimal clavicula sinistra

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda

Dx Muncul Teratasi Tangan
1. 10-04-2014 Nyeri Akut 16-04-2014

2. 10-04-2014 Hambatan Mobilitas Fisik 16-04-2014

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Nyeri Akut berhubungan dengan kerusakan kontuinitas jaringan tulang dan post operasi

Tujuan : setelah diberi asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, nyeri Pasien berkurang

Kriteria Hasil :
- Skala nyeri Pasien berkurang
- Pasien tampak lebih nyaman
- Pasien dapat melakukan kontrol nyeri

Intervensi NIC :

Pemberian analgesic (kolaborasi)

1. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan berat nyeri sebelum memberikan pengobatan
2. Cek catatan medis untuk jenis obat, dosis, dan frekuensi pemberian analgesic
3. Kaji adanya alergi obat
4. Evaluasi kemampuan Pasien untuk berpartisipasi dalam minum obat : rute, dan dosis
5. Kaji kebutuhan akan kenyamanan atau aktivitas lain yang membantu relaksasi untuk memfasilitasi
respon analgesic
6. Ajarkan tentang fungsi obat terhadap penurunan nyeri

Manajemen nyeri (mandiri) :

1. Kaji secara komprehensif tentang nyeri : lokasi, karakteristik, onset, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas/ beratnya nyeri, faktor presipitasi
2. Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan untuk
komunikasi secara efektif
3. Gunakan komunikasi terapeutik agar Pasien dapat mengekspresikan nyeri
4. Kaji latar belakang budaya Pasien terkait manajemen nyeri
5. Berikan dukungan terhadap Pasien dan keluarga
6. Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan mengatasi
7. Anjurkan Pasien untuk istirahat yang cukup
8. Monitor kenyamanan Pasien terhadap manajemen nyeri
9. Monitor perubahan nyeri Pasien
10. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri
11. Ajarkan teknik distraksi yaitu untuk tidak berfokus pada nyeri, melainkan berfokus tentang cara
mengurangi nyeri
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2

Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kerusakan kontinuitas jaringan: fragmen tulang berubah
dan post operasi pemasangan plate and screw di klavikula sinistra

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam Pasien menunjukkan peningkatan
kemampuan untuk mobilisasi

Kriteria Hasil :
- Pasien memperlihatkan peningkatan tingkat mobilitas yang dibuktikan oleh indicator indeks katz dan
indeks bartel
- Pasien mengatakan untuk mau latihan fisik yaitu pergerakan sendi dan otot bahu
- Pasien memasukkan jadwal latihan fisik ke dalam aktivitas sehari-hari
- Pasien menunjukkan cara latihan fisik

Intervensi NIC :

Latihan kekuatan
1. Tentukan tingkat motivasi Pasien untuk mempertahankan atau mengembalikan mobilitas sendi dan
otot
2. Kaji tingkat kemampuan ROM aktif Pasien
3. Anjurkan Pasien untuk melakukan body mechanic
4. Ajarkan cara yang benar dalam melakukan latihan fisik menggerakkan sendi dan otot bahu
5. Ajarkan dan berikan dorongan pada Pasien untuk melakukan program latihan secara rutin dan
dalam batas aman
6. Berikan penguatan positif selama aktivitas

Perawatan di rumah
1. Ajarkan Pasien dan keluarga untuk rujuk agar mendapat layanan kesehatan dirumah
2. Ajarkan Pasien dan keluarga untuk tetap melakukan latihan secara kontinyu dirumah
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Tn. H
Tanggal Pengkajian : 14 April 2014
Diagnosa Medis : close fraktur 1/3 proksimal clavicula sinistra

Tgl No. Jam Tindakan Keperawatan Respon Pasien TTD &

Dx Nama
Kep Terang
15-04- 1 12.00 Mengkaji nyeri pasien Pasien mengatakan skala nyeri 5
2014 Pasien menujukkan lokasi nyeri di
klavikula sinistra
Pasien mengatakan nyeri terasa
panas
Pasien mengatakan luka terasa
nyeri bila tersenggol namun bila
pasien bergerak dari posisi tidur ke
posisi duduk diatas tempat tidur,
nyeri tidak terasa berat

Menanyakan Obat Pasien merasa lebih nyaman

Analgesik sudah setelah minum obat
diberikan atau belum Pasien dapat beristirahat dengan
nyaman

Mengajarkan teknik Pasien dan keluarga memahami

nafas dan alasan dan tujuan dilakukan teknik
menganjurkan untuk relaksasi : nafas dalam dan
tidak fokus terhadap distraksi.
nyeri melainkan fokus
terhadap cara Pasien mempraktekkan teknik nafas
mengatasi nyeri dalam

15-04- 2 12.00 Menentukan tingkat Pasien bermotivasi tinggi. Hari

2014 motivasi pasien untuk pertama post operasi pemasangan
melakukan pergerakan plate and screw, pasien melepas
sendi dan otot bahu sling agar tangan dapat digerakkan

Mengkaji tingkat Pasien belum diperbolehkan

kemampuan ROM aktif menggerakkan bahu
pasien Pasien dapat berpindah posisi, dari
posisi tidur, ke posisi duduk dengan
mandiri

Menganjurkan pasien Pasien dan keluarga bersedia

untuk latihan pindah memasukkan kegiatan berpindah
posisi tidur ke posisi posisi dalam aktivitas tiap hari
duduk di atas bed tanpa
bantuan orang lain
Mengajarkan pasien dan Pasien dan keluarga mengatakan
keluarga agar secara verbal untuk melakukan
melakukan latihan pergerakan sendi dan otot bahu bila
pergerakan sendi dan sudah diperbolehkan dokter di
otot bahu di rumah rumah
dalam batas aman bila
sudah diperbolehkan
dokter untuk
menggerakkan bahu
 EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
Tangan
Jam Kep
Rabu/ 16- 1 S: pasien mengatakan secara verbal nyeri berkurang
04-2014/
O:
10.00
- pasien diperbolehkan pulang oleh dokter hari ini
-skala nyeri 3
-terapi pasien :
Injeksi Ketorolac 3x30 mg IV
Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gr
A: Masalah sudah teratasi/belum teratasi
P: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan didelegasikan
kepada perawat dinas .........:
1. monitoring manajemen nyeri, kepatuhan minum obat,
dan keteraturan kontrol ke rumah sakit

Rabu/ 16- 2 S:
04-2014/ - Pasien dan keluargamengatakan mau melaksanakan
10.00 latihan fisik yaitu pergerakan sendi dan otot bahu dirumah
- Pasien dan keluarga memasukkan jadwal latihan fisik
pasien ke dalam aktivitas sehari-hari
- Pasien mengatakan kembali cara latihan fisik
O:
- Pasien diperbolehkan pulang oleh dokter hari ini
- Pasien sering berpindah posisi dari posisi tidur, ke posisi
duduk tanpa bantuan

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan didelegasikan
kepada perawat dinas .........: