FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN (UPH)

KEPERAWATAN PALIATIF

Pengkajian Keperawatan Paliatif

(Ditranslate dari National Clinical Programme for Palliative Care, 2014)

Nama Peserta didik/ NIM : Ridha Inggrit Salmun

Inisial Pasien : Ny.T

Tanggal lahir/ Usia Pasien : 28 September 19 /66 Tahun
Diagnosa Medis : Ca. Colon
Ruang Rawat, Rumah Sakit : IPD 2214E, MRCCC
Tanggal Pengkajian : 20 September 2022

Domain 1 Kondisi Kesehatan Fisik (lampirkan form ESAS-R)

 Nyeri : Pasien mengatakan untuk saat ini, nyeri yang dirasakan dibagian perut hingga
punggung
 PQRST :
P : Terjadi ketika pasien duduk terlalu lama dan membungkuk
Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk - tusuk
R : Nyeri dibagian perut bawah dan menjalar sampai ke punggung belakang
S : Nyeri yang dirasakan berada pada skala I/A : 4/5
T : Nyeri sudah dirasakan dari awal terdiagnosa penyakit Ca Colon (2 bulan lalu)

Nama Terapi Dosis Frekuensi Rute

Amlodipine 5mg 1x PO
Gabapentin 300mg 2x PO
Aspilet 80mg 1x PO
Clobazam 10mg 1x PO
Omeprazole 20mg 2x IV
Ondansentron 8mg 3x IV
Novorapid 10ui 2x SC

 Kelelahan : Pasien mengatakan masih bisa beraktivitas seperti biasa namun lebih cepat merasa
lelah karena nyeri yang dirasakan.
 Pernafasan : Pasien mengatakan bahwa sekarang sudah tidak merasakan sesak seperti di awal
terdiagnosa penyakit Ca Colon.
 Pencernaan : Pasien mengeluh perut kembung, susah BAB dan tinja yang keluar berdarah dan
berwarna hitam gelap, nafsu makan pasien menurun, sering merasa mual dan sakit dibagian ulu
 hati.
 Tingkat kesadaran : GCS pasien E4M6V5 kesadaran kompos mentis
 Data lain :
a) Data subjektif :
- Pasien mengatakan takut dan cemas setiap mau menjalani kemo.
- Pasien mengatakan sangat bersyukur kepada Tuhan masih bisa bangun setiap pagi dan
melihat matahari.
- Pasien mengatakan menjadi susah tidur ketika merasakan nyeri.
- Pasien mengatakan masih sering sedih dan sakit hati mengingat suaminya yang sudah
meninggal 20 tahun lalu dan anak bungsunya yang meninggal 2 tahun lalu.
- Pasien mengatakan masih sering mempertanyakan apa maksud Tuhan dari kepergian anak
bungsunya.
- Pasien mengatakan selalu khawatir dengan efek samping dari kemoterapi.
- Pasien mengatakan merasa gagal menjadi seorang ibu karena sudah tidak dapat bekerja lagi
dan harus membebani anaknya.
b) Data objektif :
- GCS pasien E4M5V6, pasien kompos mentis.
- Hasil TTV pasien : TD :150/86mmHg HR:73 x/menit RR:18 x/menit SpO2:99% Suhu:
36,0℃, + Skor Nyeri.
- Pasien tampak cemas dan raut wajah pasien sedih.
- Mulut pasien beberapa kali bergetar saat bercerita mengenai suami dan anak.
- Pasien tampak meringis dan sesekali memegang perut bagian bawah karena nyeri yang
dirasakan.
- Hasil lab : Hb: 11.1, Hematocrit: 33.2 g/dL, RBC: 3.65, Creatinine : 1.01, Sodium: 135

*Data berupa data subjektif dan objektif

Domain 2 Kondisi Sosial dan Pekerjaan (semuanya spasi 1.5)

 Dukungan keluarga
+ pasien merupakan seorang ibu janda karena suaminya sudah meninggal brp tahun yang lalu.
Memiliki berapa orang anak? Pasien saat ini tinggal berdua dengan anak sulungnya. Pasien
mengatakan sangat bersyukur diberikan anak yang kuat dan mau merawat dia sampai sekarang.
Pasien bercerita bahwa dikaruniai dua orang anak,namun anak bungsunya meninggal 2 tahun lalu
saat COVID-19. Pasien mengatakan hubunganya yang terjalin antara pasien dengan anaknya sangat
erat dan terbuka. (tentukan kata ganti orang. Mau gunakan DIA atau PASIEN).
 Dukungan emosional dan sosial
Pasien mengatakan semenjak sakit dia tidak pernah melibatkan keluarganya yang lain dan hanya
diurus oleh anaknya saja. Pasien mengatakan saat pertama kali terdiagnosa penyakit kanker dia
tidak langsung menginfokan ke keluarga besar karena takut merepotkan dan setelah 1 bulan baru
diceritakan tanpa berharap bantuan apa–apa selain doa dan dukungan.
  Kondisi praktikal
Pasien mengatakan sudah tidak lagi bekerja, sebelumnya pasien membuka tempat praktik Bidan di
rumah namun semenjak menderita penyakit, pasien memutuskan menutup praktik dan menjual
rumah dan tinggal di kosan dekat RS. Pasien mengatakan selalu cemas dan takut saat menjalani
kemoterapi karena obat kemo merupakan obat yang keras, pasien juga berkata selalu berdoa untuk
tenaga medis yang merawatnya agar dapat berjalan dengan baik. Pasien mengatakan percaya
bahwa rezeki berasal dari Tuhan dan akan selalu dicukupkan, pasien hanya perlu percaya dan
bergantung sepenuhnya pada Tuhan.
 Harapan pasien
Pasien berharap melalui pengobatan di RS pasien bisa dipulihkan dan dapat kembali
bekerja sehingga tidak membebani anak sulungnya. Pasien juga merasa sangat terbantu
dengan adanya BPJS di RS sebagus MRCCC, pasien merasa sangat bersyukur dan
berharap pengobatannya di MRCCC dapat membuat kondisinya lebih baik.

Domain 3. Kondisi Psikologis

 Kondisi pikiran dan suasana hati (mood)

Pasien mengatakan untuk beberapa bulan terakhir pasien selalu merasa cemas dan takut setiap mau
menjalani kemoterapi. Pasien sering memikirkan naisib anak sulungnya yang harus bekerja keras
membiayai kehidupan mereka, seringkali pasien juga masih sakit hati mengingat suami dan anak
bungsunya yang sudah meninggal, Namun hal itu tidak membuat pasien putus asa, pasien masih
memiliki semangat untuk sembuh, pasien mengatakan harus sembuh demi anaknya sekarang dan
berharap bisa kembali bekerja.
 Penyesuaian terhadap sakit
Pasien mengatakan tidak pernah terpikirkan akan mengidap penyakit kanker, pasien awalnya
mengira bahwa nyeri di perutnya itu karena penyakit maag.
 Sumber-sumber dan hal yang menguatkan
Pasien mengatakan sumber penguatan dan pengharapannya hanya berasal dari Tuhan, pasien juga
mengatakan banyak diberi dukungan oleh teman maupun keluarga besar.
 Total Pain (nyeri multidimensi yang tidak terkontrol)
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan DM (sejak kapan?)

Domain 4 Kondisi Spiritual (gunakan format HOPE)

 H (Source of Hope/ Sumber dari harapan)

Pasien mengatakan harapan satu–satunya hanya Tuhan, pasien merasa diberi kekuatan setiap kali
berdoa dan membaca alkitab.
 O (Organised religion/ Organisasi agama)
Semenjak sakit pasien sudah tidak lagi aktif dalam organisasi di gereja.
 P (Personal spirituality & practices/ Tindakan spiritualitas pribadi)
Pasien selalu merasa terberkati setiap saat teduh dan mencurahkan semua keluh kesah pada Tuhan.
 E (Effect on medical care and end of life issues/ Efek dari perawatan dan isu akhir
kehidupan)
Pasien mengatakan bahwa pasien sangat berharap agar para medis di RS baik dokter atau
perawat mau dengan sabar merawat pasien dengan tetap memperhatikan SOP agar pasien
dan pasien lain dapat mendapatkan perawatan terbaik.
 FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN (UPH)
KEPERAWATAN PALIATIF
Format ESAS-R (Modifikasi dari National Palliative Care Research Centre;
Edmonton Symptom Assessment System-Revised version, 2010)
I. Silahkan lingkari nomor yang paling menjelaskan kondisi anda sekarang:

Tidak ada nyeri (pain) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat nyeri

Tidak kelelahan/kurangnya energi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat lelah
(tiredness)
Tidak merasa mengantuk 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat mengantuk
(drowsiness)
Tidak Mual (Nausea) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat mual
Tidak ada penurunan nafsu makan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Penurunan nafsu makan berat
(appetite)
Tidak sesak napas (short of breath) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat sesak napas
Tidak depresi/merasa sedih 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat depresi
(depression/feeling sad)
Tidak cemas (anxety/feeling 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat cemas
nervous)
Kondisi kesehatan secara 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kondisi kesehatan buruk
keseluruhan yang terbaik
(wellbeing: how you feel overall)
Masalah lain: Sembelit 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kondisi buruk
tulis apa masalahnya, misal (tulis apa
Konstipasi/diare (pilih satu) masalahnya)

Nama pasien: Ny. T Diisi oleh (checklist salah

Tanggal/pukul: 20 satu) [ ] Pasien
September 2022, [ ] Keluarga
pukul: 16:00 [ ] Tenaga kesehatan profesional
[ ] pasien/keluarga dengan dibantu yang
merawat/perawat (caregiver assisted)
II. Silahkan tandai dalam gambar ini bagian mana yang anda rasakan nyeri:

X
 Petunjuk Pengisian Format Pengkajian Keperawatan Paliatif
(Diadaptasi dari National Clinical Programme for Palliative Care, 2014)
Domain 1 Kondisi Kesehatan Fisik
Gunakan form ESAS, silahkan ditambahkan data
dibawah ini jika diperlukan dan muncul dalam
masalah di ESAS.
 Nyeri: termasuk dalam Somatik,
visceral, neuropatik?
Ambil riwayat nyeri secara spesifik: PQRST
Terapi: tuliskan terapi apa yang didapatkan
pasien (Obat, cairan infus, tindakan operasi)
 Kelelahan : Kelelahan tidak seimbang dengan
aktivitas (deskripsikan saat aktivitas apa), dan
tidak berkurang dengan istirahat
 Pernapasan: adakah Sesak napas, batuk,
adakah sputum atau sekresi lain?
 Pencernaan: adakah anoreksia, mual,
muntah, konstipasi
 Tingkat Kesadaran: insomnia, kebingungan,
delirium, kecemasan, depresi
 Data Lain: balance cairan, edema, adanya
luka, dan lain lain
Domain 3 Kondisi Psikologis
Tuliskan data yang anda dapatkan dari
pertanyaan dibawah ini:
 Kondisi pikiran dan suasana hati (mood)
Apakah dalam bulan terakhir anda
merasakan: Merasa putus asa atau merasa
tidak berdaya? kehilangan minat?
Apakah anda merasa depresi? Apakah anda
merasa tegang atau cemas?
Apakah anda pernah mengalami serangan
panik? Apakah ada hal spesifik yang anda
harapkan?
 Penyesuaian terhadap sakit
Apa pemahaman anda terhadap sakit saat ini?
Gali dengan hati-hati ekspektasi pasien
 Sumber – sumber dan hal yang
menguatkan Apakah sumber dukungan anda?
Misalnya: orang- orang, hobi, iman dan
kepercayaan
 Total Pain (nyeri multidimensi yang tidak
terkontrol) Adakah masalah psikologis, sosial,
spiritual yang dialami yang berkontribusi
terhadap gejala yang dialami?
 Sakit sebelumnya (dapat dikaji langsung atau
pada keluarga): Adakah risiko stres psikologikal
dan riwayat masalah kesehatan mental?
Domain 2 Kondisi Sosial dan Pekerjaan
Tuliskan data yang anda dapatkan dari
pertanyaan dibawah ini:
 Dukungan keluarga
Siapa yang tinggal bersama anda? Adakah
anak/orang lain yang masih tergantung pada anda?
Adakah pikiran lain mengenai hubungan dalam
keluarga?
 Dukungan emosional dan sosial
Apakah anda memiliki dukungan dari
pihak
lain? Keluarga besar, teman, tetangga?
Apakah anda memerlukan dukungan dari
pihak lain?
 Kondisi praktikal
Apakah ada kesulitan dalam bergerak, melakukan
pekerjaan?
Apakah ada pikiran lain mengenai siapa
yang merawat untuk hari kedepan,
finansial?
 Harapan pasien
Apa harapan anda mengenai tujuan perawatan?
Tempat untuk perawatan? Rumah sakit, rumah, atau
tempat lain? Gali alasannya. Apakah harapan pasien
sesuai dengan keluarga? Bagaimana mengatasinya?
Domain 4 Kondisi Spiritual (Format HOPE)
H (Sources of hope/sumber dari
harapan) Apa yang memberi anda
harapan (atau kekuatan, nyaman, dan
damai) pada saat sakit?
O (Organised religion/Organisasi agama)
Apakah anda bagian dari organisasi agama atau
kepercayaan? Dalam hal apa dan bagaimana hal
tersebut mendukung anda?
P (Personal spirituality & practices/tindakan
spiritualitas pribadi)
Bagian apa dalam kepercayaan spiritual anda yang
paing bermakna secara pribadi? Missal: berdoa,
mendengarkan musik, meditasi, bercerita dengan
orang lain, dll
E (Effect on medical care and end of life issues/
efek dari perawatan dan isu akhir kehidupan)
Dari hal yang anda sebutkan tadi, apa yang anda
harapkan dari kami sebagai tim kesehatan untuk
memfasilitasi kebutuhan anda dalam beberapa
hari ke depan ini? Bahkan minggu atau bulan ke
depan?
 ANALISA DATA
(Lakukan analisis data berdasarkan hasil pengkajian, pastikan semua data dalam tabel berikut ini
terdapat juga dalam data pengkajian diatas)

Data Subjektif & Objektif Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Kurang terpapar ??? Ansietas (semua diagnose harus
sesuai dengan SDKI.)
- Pasien mengatakan takut dan
cemas setiap mau menjalani
kemo.
- Pasien mengatakan selalu
khawatir dengan efek samping
dari kemoterapi.
DO:
- Hasil TTV pasien :
TD :150/86mmHg HR:73
x/menit RR:18 x/menit
SpO2:99% Suhu: 36,0℃
- Pasien tampak cemas dan
raut wajah pasien sedih.

DS: Kematian keluarga atau orang Berduka

yang berarti
- Pasien mengatakan masih
sering sedih dan sakit hati
mengingat suaminya yang
sudah meninggal 20 tahun lalu
dan anak bungsunya yang
meninggal 2 tahun lalu.
- Pasien mengatakan masih
sering mempertanyakan apa
maksud Tuhan dari kepergian
anak bungsunya.

b) Data objektif :
- Pasien tampak cemas dan
raut wajah pasien sedih.
- Mulut pasien beberapa kali
bergetar saat bercerita
mengenai suami dan anak.

Agen pencedera fisiologis Nyeri akut

DS:
- Pasien mengatakan untuk
saat ini, nyeri yang dirasakan
dibagian perut hingga
punggung
- Pengkajian PQRST :
P : Terjadi ketika pasien duduk
terlalu lama dan membungkuk
Q : Nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk - tusuk
 R : Nyeri dibagian perut
bawah dan menjalar sampai ke
punggung belakang
S : Nyeri yang dirasakan
berada pada skala I/A : 4/5
T : Nyeri sudah dirasakan dari
awal terdiagnosa penyakit Ca
Colon (2 bulan lalu)
- Pasien mengatakan jadi
susah tidur ketika merasa
nyeri.
DO:
- Pasien tampak meringis dan
sesekali memegang perut
bagian bawah.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Susun dalam format P + E + S untuk Diagnosa Keperawatan Aktual
atau P + S untuk Diagnosa Keperawatan Risiko)
Harap menggunakan DIAGNOSA KEPERAWATAN berdasarkan NANDA/ SDKI

DP 1. Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik d.d pasien tampak meringis, sulit tidur, tekanan darah
meningkat, gelisah.
DP 2. Ansietas b.d Kurang terpapar informasi d.d pasien tampak gelisah, sulit tidur, tekanan darah
meningkat, sulit tidur.
DP 3. Berduka b.d Kematian keluarga atau orang yang berarti d.d pasien merasa sedih, tidak menerima
kehilangan, pola tidur berubah.
+ gangguan fungsi peran
+ distress spiritual????

RENCANA KEPERAWATAN (Sumber: SDKI, SLIKI,

SIKI).
(susun per Diagnosa Keperawatan yang diangkat sebelumnya)
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/Hasil yang diharapkan Rencana tindakan dan
Rasional
1 Diagnosa Keperawatan: Setelah dilakukan tindakan Observasi :
Nyeri Akut b.d Agen keperawatan selama 2x24 jam - Identifikasi karakteristik
pencedera fisik d.d pasien maka nyeri dapat berkurang nyeri.
tampak meringis, sulit dengan kriteria hasil
tidur, tekanan darah R: Sehingga pemberian
meningkat, gelisah. analgesik menjadi efektif
dan sesuai.
- Identifikasi riwayat alergi
obat.
R: Mencegah terjadinya
efek samping dari reaksi
alergi obat.

2 Ansietas b.d Kurang Setelah melakukan tindakan
terpapar informasi d.d selama 2x24 jam tingkat ansietas
pasien tampak gelisah, menurun dengan kriteria hasil :
sulit tidur, tekanan darah
- Perilaku gelisah menurun
meningkat, sulit tidur.
-Tekanan darah menurun
- Pasien dapat mempraktikan
teknik relaksasi nafas dalam.
(Tujuan dan Hasil yang
diharapkan harus SMART –
Specific, Measurable, Achievable,
Realistic, Timely Goals)
- Monitor TTV sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik.
R: Memantau kondisi
pasien.
Edukasi :
- Jelaskan efek samping
dari obat.
R: Agar pasien terinformasi
dan dapat segera melapor
jika muncul tanda – tanda
efek samping obat.
- Menjelaskan teknik
relaksasi nafas dalam.
R: Mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan dokter
terkait pemberian dosis dan
jenis analgesik yang sesuai
dengan indikasi pasien.
R: Pemberian analgesik
sesuai dan efektif untuk
pasien dan tidak mengalami
efek dari overdosis obat.
(Rencana harus mencakup
tindakan observasi,
tindakan mandiri perawat,
tindakan kolaborasi dan
edukasi. Berikan rasional
pada setiap rencana yang
disusun)
Diagnosa Keperawatan:
Berduka b.d Kematian
keluarga atau orang yang
berarti d.d pasien merasa
sedih, tidak menerima
kehilangan, pola tidur
berubah
Tujuan/ Hasil yang
diharapkan:
(Tujuan dan Hasil yang
diharapkan harus SMART
– Specific, Measurable,
Achievable, Realistic,
Timely Goals)
 Rencana Tindakan dan
Rasional:
(Rencana harus mencakup
tindakan observasi,
tindakan mandiri perawat,
tindakan kolaborasi dan
edukasi. Berikan rasional
pada setiap rencana yang
disusun)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
(dokumentasikan semua tindakan keperawatan –observasi –tindakan mandiri –tindakan kolaborasi-
edukasi- selama pasien dirawat untuk studi kasus oleh peserta didik –
catatan perawatan 24 jam, baik oleh peserta didik ataupun perawat ruangan)

Hari/ Tanggal DP Tindakan Keperawatan & Paraf dan Nama

nomor Respon
Pasien
 EVALUASI KEPERAWATAN
(lakukan evaluasi SOAP per Diagnosa Keperawatan setiap hari
selama pengambilan studi kasus oleh peserta didik)

Hari/ Tanggal Evaluasi SOAP Paraf & Nama Peserta didik

Pengambilan kasus dan penerapan Asuhan Keperawatan pada pasien tsb diatas, atas
SEPENGETAHUAN, BIMBINGAN dan SUDAH KONSULTASI dengan:

Nama Preseptor/HN/CI:
Tanggal:
Tandatangan: