HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

1. HAK PASIEN
Setiap Pasien mempunyai hak :
a) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku;
b) Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman,
adil, jujur dan manusiawi;
c) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan;
d) Mendapatkan informasi hasil pemeriksaan yang
meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan
tindakan, alternative tindakan, resiko, biaya dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan;
e) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya;
f) Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan
kesehatan.

2. KEWAJIBAN PASIEN
a) Mendaftarkan diri di loket pendaftaran;
b) Menunggu giliran antrian sesuai dengan panggilan
petugas kesehatan;
c) Memeriksa diri sedini mungkin;
d) Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang
masalah kesehatannya kepada tenaga kesehatan;
e) Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan;
f) Membayar biaya sesuai dengan peraturan yang berlaku.
 ALUR PELAYANAN PEMERIKSAAN
PONKESDES KARANGKUTEN
KECAMATAN GONDANG KABUPATEN MOJOKERTO

PENDERITA

PENDAFTARAN

PEMERIKSAAN KESEHATAN

RUJUKAN PENYERAHAN OBAT

PULANG

JAM PELAYANAN
SENIN – SABTU : 07.30 – 14.00 WIB
MINGGU : TUTUP
 STRUKTUR ORGANISASI
PONKESDES KARANGKUTEN
KECAMATAN GONDANG KABUPATEN MOJOKERTO

KEPALA UPT PUSKESMAS GONDANG

Dr.ROHMATUN NAJA

KOORDINATOR PONKESDES
AGUS THOHA .Amd Kep

BIDAN DESA PERAWAT

SUWATIK, Amd. Keb. UNSA TITIK F, S.Kep.Ners

FOTO FOTO
4X6 4X6
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS GONDANG
Jalan Raya Gondang No. 2 Telp. (0321) 511110 Kode Pos. 61372
MOJOKERTO
e-mail: Puskesmas_gondang@yahoo.com

PONKESDES KARANGKUTEN

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :................................................................................................................
Umur / Kelamin :...................... Tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat :................................................................................................................
................................................................................................................
Bukti diri / KTP :................................................................................................................

PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa......................................................................................

Terhadap diri saya sendiri / istri/ suami / anak / ayah / ibu / saya, dengan
Nama :................................................................................................................
Umur / Kelamin :...................... Tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat :................................................................................................................
................................................................................................................
Bukti diri / KTP :................................................................................................................
Dirawat di :................................................................................................................
Nomor Rekam Medis :................................................................................................................
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa:
...........................................................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurkan.

……………………………, Tgl ……… Bulan ……………………… Tahun …………………

Petugas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan

(………………………………………) (………………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS GONDANG
Jalan Raya Gondang No. 2 Telp. (0321) 511110 Kode Pos. 61372
MOJOKERTO
e-mail: Puskesmas_gondang@yahoo.com

PONKESDES KARANGKUTEN

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :................................................................................................................
Umur / Kelamin :...................... Tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat :................................................................................................................
................................................................................................................
Bukti diri / KTP :................................................................................................................

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa......................................................................................

Terhadap diri saya sendiri / istri/ suami / anak / ayah / ibu / saya, dengan
Nama :................................................................................................................
Umur / Kelamin :...................... Tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat :................................................................................................................
................................................................................................................
Bukti diri / KTP :................................................................................................................
Dirawat di :................................................................................................................
Nomor Rekam Medis :................................................................................................................
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh petugas kesehatan dan telah saya mengerti
sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan.

……………………………, Tgl ……… Bulan ……………………… Tahun …………………

Petugas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan

(………………………………………) (………………………………………)