Form DIF-1

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI SUSPEK DIFTERI

Provinsi : A NO EPID: D - 0 0 3
Kode Kode Tahun Nomor urut
Kab/Kota : N Provinsi Kab / Kasus kasus
Kota dimulai dari
Puskesmas : E 001

I. Identitas Pelapor
1 Nama : Syifa
.2 Nama Kantor & Jabatan : Puskesmas C
.3 Kabupaten/Kota : N
.4 Provinsi : A
.
5 Tanggal Terima Laporan : 25 / 04 /20__
21
.6 Tanggal Pelacakan Laporan : 25 / 04 /20__
21

II. Identitas Penderita

1. Nama : Pasien III
2. Nama Orang Tua/KK : Wati
3. Jenis Kelamin : L / P *) 21 /___
Tgl. Lahir : ___ 2018
01 / ____
4. Umur 3
: ………… 3
tahun ………… bulan
5. Berat Badan : 15 Kg
6. Tinggi badan : 98 Cm
8. Alamat Lengkap : Jl. Baru 2 RT 5 RW 6
9. Desa/Kelurahan : Z Kecamatan : C
11. Kabupaten/Kota :
N
Provinsi : A
12. Tel/HP : 08125789456
13. Pekerjaan : -
14. Alamat Tempat Kerja : -
15. Orang tua/ Wali/ Saudara
: Wati & Indra
dekat yang dapat dihubungi
16. Alamat Lengkap Wali : Jl. Baru 2 RT 5 RW 6
17. Desa/Kelurahan : Z Kecamatan : C
19. Kabupaten/Kota : N Provinsi :
A
21. Nomor Telepon / HP : 08125789456

III. Riwayat Sakit

___ /04
1 Tanggal mulai sakit (sakit tenggorokan) : 21 ___ /20__21
2 Keluhan Utama yang mendorong untuk berobat:
3 Gejala dan Tanda Sakit
a) Demam v Tanggal : ___ 04 /20__
21 / ___ 21
b) Sakit Tenggorokan v Tanggal : 21
___ / 04 21
___ /20__
c) Leher Bengkak v 21 / ___
Tanggal : ___ 04 /20__
21
d) Sesak nafas x Tanggal : ___ / ___ /20__
e) Pseudomembran v Tanggal : 21 04 /20__
___ / ___ 21
f) Gejala lain, sebutkan ____________________________________

1
Form DIF-1

4 Status imunisasi Difteri:

a. Belum Pernah b. Pernah, c. Tidak tahu
Jika Pernah:
1) DPT-HB-Hib 1, 2 dan 3 Tanggal/ tahun Pemberian: ___ /___ / ____
2) DPT-HB-Hib Booster (Usia 18 bulan) Tanggal/ tahun Pemberian: ___ /___ / ____
3) DT kelas 1 Tanggal/ tahun Pemberian: ___ /___ / ____
4) TD kelas 2 dan 5 Tanggal/ tahun Pemberian: ___ /___ / ____
Sumber Informasi :
a. KMS b. Buku KIA c. Ingatan responden d. Lain-lain, ___________________
5 Status Gizi
a. Buruk b. Kurang c. Baik
6 Jenis Spesimen yang diambil:
a. Tenggorokan b. Hidung c. Keduanya
23 /___ 21 003
7 Tanggal pengambilan spesimen : ___ 04 / 20__ No. Kode Spesimen: ________
8 Tanggal pengiriman specimen : 23 /___
___ 04 / 20__21

IV. Riwayat Pengobatan

1 Penderita berobat ke :
a. Rumah Sakit Tanggal : ___ / ___ /20__ Tracheostomi : Ya / Tidak
b. Puskesmas 23 / 04
Tanggal : ___ 21
___ /20__
c. Dokter Praktek Swasta Tanggal : ___ / ___ /20__
d. Perawat/mantri/Bidan Tanggal : ___ / ___ /20__
e. Tidak Berobat
2 Diagnosis sebagai suspek difteri : Ya / Tidak 23 / ___
Tanggal : ___ 04 /20__
21
3 Pemberian antibiotic : Ya / Tidak Tanggal : ___ / ___ /20__
Jenis : ________________________________________
4 Pemberian ADS :
a. Ya Dosis (IU) 100.000
: _______________ 24 / 04
Tanggal : ___ 21
___ /20__
b. Tidak Alasan : _______________________________________
5 Obat lain : ____________________________________________________________
6 Kondisi kasus saat ini : a. Masih sakit
b. Sembuh 30 / ___
Tanggal : ___ 21
04 /20__
c. Meninggal Tanggal : ___ / ___ /20__

IV. Riwayat Kontak

1. Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit sampai 2 hari setelah minum antibiotik,
apakah penderita pernah bepergian?
[a] Pernah [b] Tidak pernah [c] Tidak jelas
Jika Pernah, sebutkan daerahnya:
___________________________________________________________________
2. Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit sampai 2 hari setelah minum antibiotik,
apakah penderita pernah berkunjung ke rumah teman / saudara yang sehat atau
sakit/meninggal dengan gejala yang sama:
[a] Pernah [b] Tidak pernah [c] Tidak jelas
Jika Pernah, sebutkan nama dan alamat yang dikunjungi:
___________________________________________________________________

2
Form DIF-1

3. Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit sampai 2 hari setelah minum antibiotik,
apakah penderita pernah berkunjung ke rumah teman/saudara yang sehat atau
sakit/meninggal dengan gejala yang sama:
[a] Pernah [b] Tidak pernah [c] Tidak jelas
Jika Pernah, sebutkan nama dan alamat yang dikunjungi:
___________________________________________________________________

V. Kontak kasus
Kontak kasus adalah mereka yang pernah kontak dengan penderita difteri sejak
10 hari sebelum timbul gejala sakit tenggorok sampai 2 hari setelah pengobatan (masa
penularan), melalui percikan ludah saat berbicara atau bersin/batuk dengan jarak sekitar
1 meter. Yang termasuk dalam kategori kontak erat adalah: tinggal satu rumah / asrama,
tetangga / kerabat / pengasuh, teman kelas / bermain / guru, teman kerja, petugas
kesehatan, yang merawat kasus.

Berapa kali pernah

Umur Hub dgn
No Nama Alamat imunisasi Difteri
(thn) Kasus (DPT-HB-HiB/DT/Td)
1. Indra 32 Jl. Baru 2 RT 5 RW 6 Ayah Tidak pernah
2. Wati 31 Jl. Baru 2 RT 5 RW 6 Ibu Tidak pernah
3. Indah 9 Jl. Baru 2 RT 5 RW 6 Kakak 2 Kali
4. Andre 3 Jl. Baru 2 RT 5 RW 6 Teman bermain 2 Kali
5. Intan 3 Jl. Baru 2 RT 5 RW 6 Teman bermain 2 Kali
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14
dst