Rangkuman Mingguan
Nama Fasilitas yang Melaporkan
Jenis Fasilitas
Lokasi Fasilitas
Nama Lokasi
Jenis Lokasi
Alamat Lokasi
Daerah
Nama Narahubung
Nomor Telepon Narahubung
Email
Bulan
Nomor Buku Catatan
Rentang Halaman
Tanggal Awal
Tanggal Akhir
Presentasi Klinis
Simtomatik
Asimtomatik
Riwayat kontak erat
Kasus terkonfirmasi COVID-19
1 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
2 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
3 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
4 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
5 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
6 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
7 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
8 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
9 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
10 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
11 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
12 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
13 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
14 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
15 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
16 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
17 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
18 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
19 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
20 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
Rangkuman Hasil Tes RDT Antigen SARS-CoV-2 Presentasi Klinis Rangkuman Hasil NAAT SARS-CoV-2 Rangkuman Hasil Akhir Tes
SARS-CoV-2 Tidak Terdeteksi Simtomatik Jumlah tes yang dikirim untuk NAAT SARS-CoV-2 Tidak Terdeteksi
SARS-CoV-2 Terdeteksi Asimtomatik SARS-CoV-2 Tidak Terdeteksi SARS-CoV-2 Terdeteksi
SARS-CoV-2 Tidak Valid Riwayat kontak SARS-CoV-2 Terdeteksi SARS-CoV-2 Tidak Dapat Dipastikan
Jumlah tes yang dijalankan erat SARS-CoV-2 Tidak Valid Jumlah tes yang dijalankan
Kasus Jumlah tes yang dijalankan
terkonfirmasi
COVID-19
Tanda tangan pengawas:_____________________________________________
1 Presentasi Klinis
1 = Simtomatik
2 = Asimtomatik
3 = Riwayat kontak erat
4 = Kasus terkonfirmasi COVID-19
Buku Catatan RDT Antigen SARS-CoV-2
1 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
2 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
3 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
4 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
5 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
6 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
7 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
8 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
9 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
10 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
11 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
12 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
13 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
14 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
15 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
16 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
17 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
18 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
19 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
20 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
Rangkuman Hasil Tes RDT Antigen SARS-CoV-2 Presentasi Klinis Rangkuman Hasil NAAT SARS-CoV-2 Rangkuman Hasil Akhir Tes
SARS-CoV-2 Tidak Terdeteksi Simtomatik Jumlah tes yang dikirim untuk NAAT SARS-CoV-2 Tidak Terdeteksi
SARS-CoV-2 Terdeteksi Asimtomatik SARS-CoV-2 Tidak Terdeteksi SARS-CoV-2 Terdeteksi
SARS-CoV-2 Tidak Valid Riwayat kontak SARS-CoV-2 Terdeteksi SARS-CoV-2 Tidak Dapat Dipastikan
Jumlah tes yang dijalankan erat SARS-CoV-2 Tidak Valid Jumlah tes yang dijalankan
Kasus Jumlah tes yang dijalankan
terkonfirmasi
COVID-19
Tanda tangan pengawas:_____________________________________________
1 Presentasi Klinis
1 = Simtomatik
2 = Asimtomatik
3 = Riwayat kontak erat
4 = Kasus terkonfirmasi COVID-19
Buku Catatan RDT Antigen SARS-CoV-2
1 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
2 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
3 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
4 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
5 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
6 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
7 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
8 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
9 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
10 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
11 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
12 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
13 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
14 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
15 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
16 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
17 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
18 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
19 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
20 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
Rangkuman Hasil Tes RDT Antigen SARS-CoV-2 Presentasi Klinis Rangkuman Hasil NAAT SARS-CoV-2 Rangkuman Hasil Akhir Tes
SARS-CoV-2 Tidak Terdeteksi Simtomatik Jumlah tes yang dikirim untuk NAAT SARS-CoV-2 Tidak Terdeteksi
SARS-CoV-2 Terdeteksi Asimtomatik SARS-CoV-2 Tidak Terdeteksi SARS-CoV-2 Terdeteksi
SARS-CoV-2 Tidak Valid Riwayat kontak SARS-CoV-2 Terdeteksi SARS-CoV-2 Tidak Dapat Dipastikan
Jumlah tes yang dijalankan erat SARS-CoV-2 Tidak Valid Jumlah tes yang dijalankan
Kasus Jumlah tes yang dijalankan
terkonfirmasi
COVID-19
Tanda tangan pengawas:_____________________________________________
1 Presentasi Klinis
1 = Simtomatik
2 = Asimtomatik
3 = Riwayat kontak erat
4 = Kasus terkonfirmasi COVID-19
000000Buku Catatan RDT Antigen SARS-CoV-2
Jenis Kelamin Tanggal Tes Tanggal Kedaluwarsa: Dikirim untuk NAAT Hasil NAAT Hasil Akhir
Inisial Nama Petugas
No. Seri Nomor Identifikasi Sampel Usia Presentasi Klinis1 Waktu Tes Keterangan
Tes
(Lingkari satu) (hh/bb/tt) (Lingkari satu) (Lingkari satu) (Lingkari satu) (Lingkari satu)
1 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
2 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
3 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
4 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
5 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
6 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
7 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
8 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
9 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
10 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
11 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
12 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
13 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
14 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
15 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
16 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
17 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
18 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
19 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
20 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
Rangkuman Hasil Tes RDT Antigen SARS-CoV-2 Presentasi Klinis Rangkuman Hasil NAAT SARS-CoV-2 Rangkuman Hasil Tes Akhir
SARS-CoV-2 Tidak Terdeteksi Simtomatik Jumlah tes yang dikirim untuk NAAT SARS-CoV-2 Tidak Terdeteksi
SARS-CoV-2 Terdeteksi Asimtomatik SARS-CoV-2 Tidak Terdeteksi SARS-CoV-2 Terdeteksi
SARS-CoV-2 Tidak Valid Riwayat kontak SARS-CoV-2 Terdeteksi SARS-CoV-2 Tidak Dapat Dipastikan
Jumlah tes yang dijalankan erat SARS-CoV-2 Tidak Valid Jumlah tes yang dijalankan
Kasus
Jumlah tes yang dijalankan
terkonfirmasi
COVID-19
Tanda tangan pengawas:_____________________________________________
1 Presentasi Klinis
1 = Simtomatik
2 = Asimtomatik
3 = Riwayat kontak erat
4 = Kasus terkonfirmasi COVID-19
000000Buku Catatan RDT Antigen SARS-CoV-2
1 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
2 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
3 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
4 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
5 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
6 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
7 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
8 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
9 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
10 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
11 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
12 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
13 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
14 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
15 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
16 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
17 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
18 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
19 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
20 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
Rangkuman Hasil Tes RDT Antigen SARS-CoV-2 Presentasi Klinis Rangkuman Hasil NAAT SARS-CoV-2 Rangkuman Hasil Akhir Tes
SARS-CoV-2 Tidak Terdeteksi Simtomatik Jumlah tes yang dikirim untuk NAAT SARS-CoV-2 Tidak Terdeteksi
SARS-CoV-2 Terdeteksi Asimtomatik SARS-CoV-2 Tidak Terdeteksi SARS-CoV-2 Terdeteksi
SARS-CoV-2 Tidak Valid SARS-CoV-2 Terdeteksi SARS-CoV-2 Tidak Dapat Dipastikan
Jumlah tes yang dijalankan Riwayat kontak erat SARS-CoV-2 Tidak Valid Jumlah tes yang dijalankan
Kasus terkonfirmasi Jumlah tes yang dijalankan
COVID-19
Tanda tangan pengawas:_____________________________________________
1 Presentasi Klinis
1 = Simtomatik
2 = Asimtomatik
3 = Riwayat kontak erat
4 = Kasus terkonfirmasi COVID-19
000000Buku Catatan RDT Antigen SARS-CoV-2
Jenis Kelamin Tanggal Tes Tanggal Kedaluwarsa: Dikirim untuk NAAT Hasil NAAT Hasil Akhir
Inisial Nama
No. Seri Nomor Identifikasi Sampel Usia Presentasi Klinis 1 Waktu Tes Keterangan
Petugas Tes
(Lingkari satu) (hh/bb/tt) (Lingkari satu) (Lingkari satu) (Lingkari satu) (Lingkari satu)
1 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
2 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
3 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
4 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
5 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
6 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
7 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
8 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
9 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
10 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
11 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
12 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
13 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
14 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
15 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
16 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
17 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
18 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
19 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
20 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
Rangkuman Hasil Tes RDT Antigen SARS-CoV-2 Presentasi Klinis Rangkuman Hasil NAAT SARS-CoV-2 Rangkuman Hasil Akhir Tes
SARS-CoV-2 Tidak Terdeteksi Simtomatik Jumlah tes yang dikirim untuk NAAT SARS-CoV-2 Tidak Terdeteksi
SARS-CoV-2 Terdeteksi Asimtomatik SARS-CoV-2 Tidak Terdeteksi SARS-CoV-2 Terdeteksi
SARS-CoV-2 Tidak Valid SARS-CoV-2 Terdeteksi SARS-CoV-2 Tidak Dapat Dipastikan
Jumlah tes yang dijalankan Riwayat kontak erat SARS-CoV-2 Tidak Valid Jumlah tes yang dijalankan
Kasus terkonfirmasi Jumlah tes yang dijalankan
COVID-19
Tanda tangan pengawas:_____________________________________________
1 Presentasi Klinis
1 = Simtomatik
2 = Asimtomatik
3 = Riwayat kontak erat
4 = Kasus terkonfirmasi COVID-19
000000Buku Catatan RDT Antigen SARS-CoV-2
Jenis Kelamin Tanggal Tes Tanggal Kedaluwarsa: Dikirim untuk NAAT Hasil NAAT Hasil Akhir
Inisial Nama
No. Seri Nomor Identifikasi Sampel Usia Presentasi Klinis 1 Waktu Tes Keterangan
Petugas Tes
(Lingkari satu) (hh/bb/tt) (Lingkari satu) (Lingkari satu) (Lingkari satu) (Lingkari satu)
1 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
2 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
3 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
4 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
5 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
6 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
7 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
8 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
9 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
10 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
11 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
12 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
13 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
14 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
15 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
16 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
17 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
18 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
19 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
20 L P TD D TV Y T TD D TV TD D TP
Rangkuman Hasil Tes RDT Antigen SARS-CoV-2 Presentasi Klinis Rangkuman Hasil NAAT SARS-CoV-2 Rangkuman Hasil Akhir Tes
SARS-CoV-2 Tidak Terdeteksi Simtomatik Jumlah tes yang dikirim untuk NAAT SARS-CoV-2 Tidak Terdeteksi
SARS-CoV-2 Terdeteksi Asimtomatik SARS-CoV-2 Tidak Terdeteksi SARS-CoV-2 Terdeteksi
SARS-CoV-2 Tidak Valid SARS-CoV-2 Terdeteksi SARS-CoV-2 Tidak Dapat Dipastikan
Jumlah tes yang dijalankan Riwayat kontak erat SARS-CoV-2 Tidak Valid Jumlah tes yang dijalankan
Kasus terkonfirmasi Jumlah tes yang dijalankan
COVID-19
Tanda tangan pengawas:_____________________________________________
1 Presentasi Klinis
1 = Simtomatik
2 = Asimtomatik
3 = Riwayat kontak erat
4 = Kasus terkonfirmasi COVID-19