PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. KesehatanNo 01 KelurahanPulauKijangKec. RetehKab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT RUJUKAN
NOMOR : 445/SR/2021/02

Kepada Yth,
Ts. Dokter Jaga
IGD/ URJ. RSUD Puri Husada
Di –
Tembilahan

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien sebagai berikut :
Nama : MARIA UKHTIA WARKHIDAH
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : JL. Penunjang Prt.16 RT/RW. 001/001 Desa Pulau Kecil

Diagnosa Sementara : Kelainan Letak (Occipus Posterior)

Therapy yang telah diberikan :

Mohon untuk dilakukan :

Demikian surat rujukan ini dibuat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya, atas
kerjasamanya di ucapakan terimakasih.
Pulau Kijang, 06 Januari 2021
Diketahui oleh, Yang Merujuk,
Dokter Jaga / Petugas Jaga

Dr. Nelly Sisra Nurhikmah, AM. Keb

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : By. Ny. Amah

Tempat/ Tanggal Lahir : Pulau Kijang, 07 September 2021

Jenis Kelamin : Perempuan

NIK :-

Alamat : JL. Kalimantan, RT/RW. 001/013 Kel. Pulau Kijang

Pekerjaan :-

No HP :-

Dengan ini menyatakan bahwa saya memang benar tidak memiliki Kartu Jaminan Kesehatan
Nasional/ Kartu Indonesia Sehat atau Sumber Pembiayaan lainnya.

Pulau Kijang, September 2021

Yang Membuat Pernyataan

(By. Ny. Amah )

Mengetahui,
UPT Puskesmas Pulau Kijang

Dr. Nelly Sisra

NIP. 19820905 201001 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. KesehatanNo 01 KelurahanPulauKijangKec. RetehKab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

SURAT RUJUKAN
NOMOR : 445/SR/2021/

Kepada Yth,
Ts. Dokter Jaga
IGD/ URJ. RSUD Puri Husada
Di –
Tembilahan

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien sebagai berikut :
Nama :YULIANA
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : JL. Penunjang Prt.21 RT/RW. 001/001 Desa Pulau Kecil

Diagnosa Sementara : Pre Eklmapsia TD: 190/100 mmHg

Therapy yang telah diberikan :

Mohon untuk dilakukan :

Demikian surat rujukan ini dibuat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya, atas
kerjasamanya di ucapakan terimakasih.
Pulau Kijang, 28 Oktober 2021
Diketahui oleh, Yang Merujuk,
Dokter Jaga / Petugas Jaga

Dr. Dhina Marissa Nurhikmah, AM. Keb

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YULIANA

Tempat/ Tanggal Lahir : Pulau Kecil, 10-11-1993

Jenis Kelamin : Perempuan

NIK : 1404015011930003

Alamat : JL. Penunjang Prt.21 RT/RW. 001/001 Desa Pulau Kecil

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No HP :-

Dengan ini menyatakan bahwa saya memang benar tidak memiliki Kartu Jaminan Kesehatan
Nasional/ Kartu Indonesia Sehat atau Sumber Pembiayaan lainnya.

Pulau Kijang, 28 Oktober 2021

Yang Membuat Pernyataan

(Ny. Yuliana)

Mengetahui,
UPT Puskesmas Pulau Kijang
Dr. Nelly Sisra
NIP. 19820905 201001 2 029