PERMOHONAN SURAT IJIN PRAKTEK BIDAN ( SIPB )

Kepada YTH.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong

di-

Sorong
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Salomina D Warmetan

Tempat Tanggal Lahir : Sarawandori 12 Maret 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : 27 Juni 2019
Alamat : Jln. Trikora
Tempat Kerja : Puskesmas Klayili
Nomor STR : 32 02 5 2 1 21-3439091
Masa Berlaku STR : 12 maret 2022
Alamat : Kampung Klayili, Kecamatan Klayili, Kab. Sorong
Penanggung Jawab : dr. Mitsel Saranga, MPH
No. Hp : 082238563852
Email : salominadwarmetan@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek (SIP). Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk

2. Foto Copy Ijazah Dan Dilegalisir Sebanyak 2 Rangkap
3. Foto Copy STR Yang Masih Berlaku Dan Dilegalisir
4. Foto Copy NPWP
5. Pas Foto 4x6 Sebanyak 7 Lembar
6. Surat Rekomendasi Dari Tempat Tugas
7. Surat Rekomendasi Dari Organisasi Profesi Sebanyak 2 Rangkap

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

Sorong, 28 Maret 2022

Pemohon

Salomina D Warmetan