Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan
masyarakat sebagai
yang disediakan. dasar penetapan jenis-
RUK yang disusun jenis pelayanan, bukti
terdapat analisis pertemuan oleh tim
kebutuhan perencanaan untuk
masyarakat sebagai membahas analisis
kebutuhan
dasar penetapan masyarakat yang
jenis-jenis digunakan untuk dasar
pelayanan (lihat menetapkan prioritas
juga 5.2.2, 7.1.4. dan menyusun
EP 3) rencana (RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat (lihat juga
4.1.1., 7.1.1 EP 4 & EP
5, 7.1.2 EP 3)
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi
survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan dan
harapan masyarakaat
yang dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain (lihat
5.2.2)
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
RPK masyarakat. Bukti
dengan melibatkan masyarakat dan sektor lokmin penyusunan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi RUK dan RPK dengan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan
tupoksi puskesmas, penanggung jawab
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan dan hasil analisis program
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat kebutuhan menyelaraskan
agenda paparan ka masyarakat rencana yang
puskesmas ttg visi, disusun dengan visi
misi, fungsi dan misi tupoksi
puskesmas dan hasil
tupoksi puskesmas, analisis kebutuhan
dan paparan hasil masyarakat
analisis kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK
dan RPK
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior wawancara pada
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap informasi pasien/sasaran
yang disampaikan program tentang
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap apakah mudah kejelasan dan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. penyampaian dipahami ketepatan informasi
informasi kepada yang diberikan oleh
masyarakat, sasaran puskesmas sesuai
program, lintas dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program, lintas program
sector (lihat juga
5.1.3. EP 3)
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd wawancara dengan
pelayanan kemudahan akses: pasien apakah
akses masuk puskesmas mudah
Hasil evaluasi puskesmas, kejelasan dijangkau
tentang akses tanda penunjuk arah
terhadap petugas
yang melayani
program, dan akses
terhadap Puskesmas
(lihat 4.2.3)
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses wawancara pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien pasien/sasaran
program apakah
pelayanan prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi
ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan survei
menjalankan tertib bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam pelaksanaan prosedur,
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan dan ketertiban
keterlambatan. pelayanan dan dilakukan, dan bila ada
administrasi dukungan tehnologi
manajemen,ketersed yang digunakan oleh
iaan, SOP tentang puskesmas dalam
penyelenggaraan pelayanan
program, SOP
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil Dukungan kepala
pimpinan Puskesmas wawancara dengan puskesmas dan para
bukti-bukti yang ada penanggung jawab
dalam pelaksanaan terhadap pelaksana
dalam bekerja dan
meningkatan
kinerja
Jumlah 0
Kriteria 1.2.6. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2,
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya 4.1.2, 4.2.6, 7.1.1.EP
Puskesmas. 5, EP 6, lihat juga
7.6.5)
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KM
Bukti pertimbangan
tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas
Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin
operasional
puskesmas
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior
bangunan fisik terhadap pemenuhan
puskesmas dan tindak bangunan puskesmas
lanjutnya. thd persyaratan
lingkungan sehat
Pengamatan surveior
thd kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan
Bukti monitoring fungsi
prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan
Uraian tugas
Kepala Puskesmas
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Bukti analisis
kebutuhan tenaga
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada (lihat juga
5.1.1, 8.7.1)
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
tenaga
Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
Uraian tugas
untuk tiap
tenaga yang ada
(uraian tugas
untuk tiap
karyawan by
name) lihat juga
5.3.1 EP 4, 8.7.4
EP 1)
Kelengkapan surat
izin sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian
Stuktur
organisasi
Puskesmas
yang ditetapkan
oleh Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
UKP Puskesmas
amati proses bagaimana proses
Sebagai koordinasi antar unit koordinasi dan
lampiran SK kerja selama komunikasi
pelaksanaan survei dilaksanakan di
Kepala puskesmas
Puskesmas
tentang
penetapan
penanggung
jawab, diatur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP (lihat juga
5.4.2. EP 1)
Uraian jabatan
mulai dari
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
9lihat juga 5.3.1)
wawancara pada
beberapa petugas ttg
pemahaman thd uraian
Bukti pelaksanaan tugas
sosialisasi uraian
tugas, bukti
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas (lihat juga
5.3.2. EP 2, 8.7.2)
Bukti pertemuan apakah pernah
dan hasil kajian dilakukan pertemuan
kajian thd struktur
terhadap struktur
organisasi, kapan
organisasi dilakukan, dan
Puskesmas bagaimana
proses/mekanismenya
Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesma(lihat
juga 5.1.1, dan
8.7.1)
Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan
kompetensi (lihat
juga 5.5.1, 8.7.1)
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update
Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
wawancara pada
SK Kepala karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi,
Puskesmas tujuan, dan tata nilai
tentang visi,
misi, tujuan dan Bukti pelaksanaan
tata nilai lokakarya
Puskesmas pembahasan visi,
(lihat juga 5.1.3, misi, tujuan, dan
5.7.2) tata nilai f
SOP tentang Bukti pelaksanaan pemahaman staf
sosialisasi visi, sosialisasi visi, misi, terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas
misi, tujuan dan tujuan, dan tata
tata nilai nilai, flyer, brosur
Puskesmas yang berisi visi,
misi, tujuan dan tata
nilai
Kebijakan yang
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan
SOP
pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas
maupun oleh
Penanggung
jawab program
dalam (lihat juga
5.6.2 EP 1)
Kebijakan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
panduan, SOP monitoring dan monitoring kinerja
monitoring kinerja evaluasi kinerja sesuai dilakukan
dan evaluasi dengan SOP yang
kinerja (lihat 1.1.5 disusun
dan 1.3.1)
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
organisasi pada efektivitas struktur yang
ada, dan tindak
tiap-tiap UKM
lanjutnya (lihat 2.3.3.
dan unbit-unit EP 2)
pelayanan UKP
Bukti pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan yang
menjelaskan
bahwa pimpinan
puskesmas,
penanggung
jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
(lihat juga 5.1.6)
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan pemahaman staf
fasilitasi peran fasilitasi, misalnya tentang kewajiban
serta masyarakat untuk memfasilitasi
dalam pelaksanaan
dalam peran serta
pembangunan SMD, MMD, dalam masyarakat/pembanun
berwawasan pembentukan gan berwawasan
kesehatan UKBM, bukti kesehatan
pelayanan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
bukti pelaksanaan bagaimana
komunikasi dengan penyampaian informasi
masyarakat ttg dari puskesmas
penyelenggaraan kepada masyarakat,
upaya puskesmas (lihat dan sebaliknya
1.1.1 EP 3 dan bukti- bagaimana puskesmas
bukti SMD/MMD pd memperoleh umpan
2.3.8. EP 2) balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
bagaimana
pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik
Bukti pelaksanaan lintas program maupun
koordinasi, lintas sektor dilakukan
pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini (lihat
juga 5.4.2. EP 1)
Apakah peran lintas
sektor dan lintas
program dievaluasi,
kapan dilakukan, dan
Bukti evaluasi thd bagaimana
peran pihak terkait melakukannya
dalam upaya
puskesmas
(evaluasi misalnya
dilakukan melalui
forum rapat
lokakarya mini)
Panduan
(manual) mutu
Puskesmas
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraa
n untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas
(lihat juga 5.5.1)
SOP
pelaksanaan
kegiatan-
kegiatan Upaya
Puskesmas baik
UKM maupun
UKP
Kebijakan,
Pedoman, dan
SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
rekaman
bukti pelaksanaan Bagaimana proses
penyusunan pedoman penyusunan
dan SOP sesuai pedoman/panduan dan
Panduan dengan prosedur yang SOP
penyusunan disusun
pedoman,
panduan,
kerangka acuan,
dan SOP
(panduan/pedo
man tata
naskah)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan
melalui
pertemuan/lokak
arya
mini/pengarahan
, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
SOP komunikasi
internal (lihat
1.2.5. EP 1)
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal
dan bahasan yang
dibahas
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraa
n upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
risiko.
Hasil kajian dan apakah pernah terjadi
tindak lanjut kejadian akibat
penyelenggaraan
terhadap
pelayanan yang
ganggung/dampak berdampak negatif
negatif thd pada lingkungan atau
lingkungan dan masyarakat ?
pencegahannya, Bagaimana analisis
yang dituangkan dan tindak lanjutnya
dalam register
risiko. Bukti
dokumentasi jika
terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)
Bukti kegiatan
evaluasi dan bukti
tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya
Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan
program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan
Panduan
penggunaan
anggaran.
Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
anggaran.
SOP audit Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja audit penilaian
pengelola kinerja pengelola
keuangan. keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.
SK penetapan
dan uraian tugas
dan tanggung
jawab pengelola
keuangan.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
Panduan
pengelolaan Bukti pengelolaan
keuangan, keuangan. Bukti
dokumen pemeriksaan/audit
rencana keuangan yang
anggaran, dilakukan oleh
dokumen proses Kepala Puskesmas
pengelolaan (yang juga
keuangan. menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan
dan
pertanggungjawaba
n keuangan.
Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut
audit keuangan
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di puskesmas
SK Kepala
Puskesmas
tentang jenis
data dan
informasi yang
perlu disediakan
di Puskesmas
Panduan
pengelolaan
data/informasi,
SOP pengelolaan
data dan informasi:
SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian
kembali) data. (lihat
juga 8.4.2)
SOP analisis
data.
SOP pelaporan
dan distribusi
informasi
Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban
karyawan
puskesmas
untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatikan
hak dan
kewajiban
masyarakat/pen
gguna. Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penyelenggaraa
n
kontrak/perjanjia
n kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja
Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.(lihat
juga 7.1.2 EP 5 dan
EP 6, 7.1.4. EP 4)
lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi apa
yang diminta pada EP
3
Bukti pelaksanaan
monitoringdan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
barang.
Daftar inventaris
pemeriksaan fasilitas
Program ke seluruh unit
pemeliharaan pelayanan di
dan bukti puskesmas
pelaksanaan
program
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
program pemeliharaan ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
Ketersediaan pemeriksaan fasilitas
tempat, dan ke seluruh unit
pelayanan di
pemenuhan puskesmas
persyaratan
penyimpanan
Program kerja pemeriksaan fasilitas
kebersihan ke seluruh unit
lingkungan pelayanan di
puskesmas puskesmas
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas proses penanganan
kebersihan lingkungan ke seluruh unit tumpahan dan B3
puskesmas pelayanan di
puskesmas
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan
Dokumen
pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
en Puskesmas.(KMP).
tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak dan
kewajiban mereka
simulasi pelaksanaan
kebersihan, terutama
pada penanganan
tumpahan cairan tubuh
atau B3
simulasi pemeliharaan
kendaraan terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
REKOMENDASI
BAB.III. Peningka
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
Bukti bentuk-bentuk
pertemuan komitmen dan
penggalangan keterlibatan
komitmen dalam upaya
Pernyataan perbaikan mutu
komitmen dan kinerja
bersama
rencana
program
perbaikan mutu
dan kinerja
puskesamas
bukti
rekomendasi
hasil
pertemuan
tinjauan
manajemen,
bukti evaluasi
thda tindak
lanjut yang
dilakukan
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
bukti peran lintas
keterlibatan sektor dan
intas sektor dan lintas program
lintas program dalam
dalam peningkatan
peningkatan mutu dan
mutu dan kinerja
kinerja
laporan audit
internal kepada
kepala
puskesmas, png
jwb mutu
ada bukti tindak proses tindak
lanjut audit lanjut hasil
audit
bukti
pelaksanaan
survei, bukti
adanya umpan
balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat
(lihat 1.1.2 dan
1.2.6)
bukti analisis
dan tindak
lanjut terhadap
masukan atau
umpan balik
dari pengguna
SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)
bukti tindak
lanjut hasil
pengukuran
indikator dan
hasil-hasil
pelaksanaan
tindak lanjut
dalam bentuk
perbaikan (lihat
1.3.1 dan
1.3.2.)
SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
bukti tindak
lanjut dalam
bentuk koreksi,
tindakan
korektif, dan
tindakan
preventif
bukti
pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis
hasil
kajibanding
rencana tindak
lanjut
kajibanding
bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Panduan/SOP identifikasi kebutuhan Bukti dilaksanakannya identifikasi Bagaimana cara puskesmas
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu dan harapan masyarakat/ sasaran kebutuhan dan harapan masyarakat, (penanggung jawab/
yang merupakan sasaran kegiatan. terhadap kegiatan UKM. kelompok masyarakat, dan individu yang koordinator program)
merupakan sasaran kegiatan UKM melakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang digunakan untuk
kelompok masyarakat, dan individu yang kebutuhan dan harapan Analisis kebutuhan masyarakat (instrumen
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan masyarakat/sasaran kegiatan UKM pendataan keluarga, instrumen SMD,
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara instrumen survei, dsb)
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi
masukan untuk penyusunan kegiatan. kebutuhan kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Rencana (Kerangka acuan) kegiatan
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung program UKM yang ditetapkan oleh
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada kepala Puskesmas
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan Check saat wawancara lintas
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, kepada masyarakat, kelompok masyarakat, sektor/tokoh masyarakat
maupun individu yang menjadi sasaran. dan sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi dan Check saat Check saat wawancara lintas
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan komunikasi lintas program dan lintas koordinasi lintas program dan lintas sektor observasi sektor
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman sektor. (lihat 1.2.5) lapangan
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap Bukti dilakukannya analisis kebutuhan Bagaimana proses menyusun
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. program UKM (perhatikan dalam masyarakat sebagai dasar untuk menentukan usulan rencana kegiatan tiap-
usulan perencanaan tiap-tiap UKM jenis-jenis kegiatan yang diusulkan pada tiap tiap UKM, apakah kegiatan
yang menjadi bahan penyusunan RUK program UKM disusun berdasarkan analisis
Puskesmas, apakah kegiatan yang kebutuhan masyarakat
diusulkan didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat)
Jumlah 0
KRITERIA 4.1.2.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Kerangka acuan untuk memperoleh
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan umpan balik (asupan) dari masyarakat
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat tentang pelaksanaan program kegiatan
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM. (lihat 1.2.6)
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi umpan balik,
didokumentasikan dan dianalisis. analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala pembahasan, tindak lanjut pembahasan.
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. program kegiatan UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. perbaikan yang dilakukan
Jumlah 0
KRITERIA 4.1.3.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah, perubahan
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan tehnologi, perubahan pedoman/acuan yang
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan terkait dengan pelayanan puskesmas (forum
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan untuk melakukan identifikasi misalnya dapat
pedoman/acuan. dilakukan dalam lokakarya mini perencanaan
pada awal tahun) lihat 1.1.3
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan tercapainya kinerja
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
KRITERIA 4.2.1.
SKOR
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
dengan rencana. (lihat 1.2.4)
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Jadual pelaksanaan kegiatan dengan
yang kompeten. kejelasan petugas yang bertanggung jawab,
check kompetensi petugas
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan penyampaian jadual
diinformasikan kepada sasaran. kegiatan
Tanyakan pada kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan
yang ditetapkan. kegiatan UKM Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.2.
SKOR
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi kepada Check saat wawancara lintas
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang masyarakat, kelompok masyarakat dan sektor
menjadi sasaran. sasaran kegiatan UKM (lihat 1.2.2)
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi kepada lintas
lintas program terkait. program terkait
Check pada saat wawancara
pimpinan bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi kepada lintas Check saat wawancara lintas
lintas sektor terkait. sektor terkait sektor
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi tentang pemberian informasi
informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas kepada sasaran, lintas program, dan lintas
program, dan lintas sektor terkait. sektor terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi. penyampaian informasi
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.3.
SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap tanyakan pada para
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM untuk penanggung
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh memastikan ketepatan waktu dan jawab/koordinator program
masyarakat. pelaksanaan UKM Puskesmas, kemudahan bagaimana memastikan
akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas waktu dan tempat
(lihat 1.2.3) pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau dalam pelaksanaan program, dan tindak
sasaran. lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti Tanyakan pada
dengan jelas kepada masyarakat. penyamppaian informasi kepada lintas sektor sasaran/tokoh
terkait. Lihat juga jadwal sosialisasi, daftar masyarakat/kader bagaimana
hadir, notulen dalam mengkomunikasikan alur/tahapan kegiatan
alur dan tahapan program kegiatan UKM dikomunikasikan kepada
dengan masyarakat. mereka
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.4.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang penyusunan jadual dan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan tempat pelaksanaan kegiatan yang
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. mencerminkan kesepakatan bersama
dengan sasaran kegiatan UKM
dan/atau masyarakat (lihat 1.2.4)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang penyusunan jadual dan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan tempat pelaksanaan kegiatan yang
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor mencerminkan kesepakatan bersama
terkait. dengan lintas program dan lintas
sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan. Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring
ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.5.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah dan hambatan Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi pelaksanaan kegiatan UKM. (lihat 1.2.5) Puskesmas, penanggung
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan jawab/koordinator program
kegiatan. UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan analisis masalah dan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis hambatan, rencana tindak lanjut. (bukti
terhadap permasalahan dan hambatan dalam PDCA)
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk masalah yang dianalisis (bukti PDCA)
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. (bukti PDCA)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA)
yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.3.1.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan SK Kepala Puskesmas tentang
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. indikator dan target pencapaian
kinerja UKM.(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil pengumpulan data berdasarkan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan untuk tiap UKM
indikator yang ditetapkan. (lihat 1.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil analisis pencapaian indikator
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis pencapaian untuk kegiatan tiap UKM.(lihat
terhadap capaian indikator-indikator yang telah 1.3.1)
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak lanjut.(lihat 4.2.5)
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan. terhadap capaian kinerja (lihat 4.2.5)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0 0.00%
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut Tanyakan pada kepala
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi terhadap pelaksanaan orientasi. (lihat puskesmas bagaimana
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 2.3.5) pelaksanaan evaluasi
Pelaksana yang baru ditugaskan. thd kegiatan orientasi
Jumlah 0
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat wawancara
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, tujuan, sasaran dan tata nilai kepada lintas sektor
lintas program dan lintas sektor terkait. pelaksana, sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat 1.2.2 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Hasil evaluasi dan tindak lanjut Lakukan cross check
informasi yang diberikan kepada sasaran, terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, pada saat wawancara
pelaksana, lintas program dan lintas sektor dan tata nilai.(lihat 1.2.2 EP 2) lintas sektor apakah
terkait untuk memastikan informasi tersebut informasi yang
dipahami dengan baik. disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dg baik
Jumlah 0
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Bukti pelaksanaan pembinaan dan Tanyakan kapan waktu
dengan jadwal yang disepakati dan pada jadwal pelaksanaan pembinaan. pelaksanaan pembinaan
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. dilakukan
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Bukti adanya kesepakatan peran
lintas sektor terkait yang disepakati bersama lintas program dan lintas sektor yang
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM dibahas pada lokmin lintas program
Puskesmas. dan lokmin lintas sektor (lihat
2.3.10)
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti hasil evaluasi dan tindak
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap lanjut pelaksanaan komunikasi dan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas koordinasi LP dan LS
program dan lintas sektor.
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas SK Komunikasi dengan masyarakat Bukti pelaksanaan komunikasi
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan dan sasaran UKM Puskesmas. (lihat dengan masyarakat
sasaran, mel media komunikasi yg ditetapkan. 1.1.1 EP 3)
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Hasil kajian kebutuhan dan harapan
dilakukan sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis kajian kebutuhan dan Tanyakan pada saat
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, harapan masayarakat dan sasaran wawancara pimpinan
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran bagaimana melakukan
dalam penyusunan RUK. kajian kebutuhan
masyarakat
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah Tanyakan pada PJ
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau sesuai dengan usulan /koordinator UKM,
sasaran. masyarakat/sasaran.(lihat 4.2.1) Bgm proses
penyusunan jadual
pelaks kegiatan UKM,
bgm mengakomodasi
usulan dari masy
Jumlah 0
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Kebijakan, SOP perubahan rencana Bukti perubahan rencana kegiatan Bagaimana proses jika
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang kegiatan (1.1.5 EP 4) perlu dilakukan
jelas. perubahan rencana
kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil monitoring.
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Dokumentasi proses dan hasil
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan. pembahasan jika terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat dok lokmin)
Jumlah 0
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian Check pemahaman
pengemban tugas tugas. tugas, pada staf yg
disampling surveior
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Bukti pendistribusian uraian tugas.
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Bukti pelaksanaan
program terkait. sosialisasi/penyampaian informasi
tentang uraian tugas pada lintas
program.
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas sektor untuk tiap
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi program Puskesmas. (lihat 2.3.10)
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program memuat
didokumentasikan dalam kerangka acuan. peran lintas program dan lintas sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan pertemuan lintas
dilakukan melalui pertemuan lintas program program dan lintas sektor.
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring, Jadwal monitoring dan bukti
monitoring. pelaksanaan monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap program
UKM)
Jumlah 0
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil dan bukti tindak lanjut hasil
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan monitoring pelaksanaan kegiatan tiap
kegiatan. program UKM.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan Dokumentasi hasil monitoring dan
didokumentasikan. tindak lanjut.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0 0.00%
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3 EP 1)
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pemahaman tentang simulasi
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan program perbaikan penerapan
mutu dan kinerja dan tata nilai
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan pemahaman terhadap dalam
UKM Puskesmas. tata nilai dalam penyelengga
pelaksanaan kegiatan raan UKM
UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana program mutu dan kinerja yang
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian memuat rencana program peningkatan mutu
dan kinerja UKM (lihat 3.1.2. EP 1)
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti pelaksanaan PDCA dan hasil- Wawancara pada ka
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, hasil kegiatan inovatif yang dilakukan puskesmas bgm cara
(lihat juga 4.1.3) memberikan peluang
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk inovasi. Wawancara ke
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan Staf dan LS ttg ide
UKM Puskesmas. perbaikan yang
diusulkan, tanggapan
& TL nya
Jumlah 0
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi kinerja, Panduan evaluasi bukti pelaksanaan penilaian kinerja Tanyakan acuan yang
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, SOP evaluasi kinerja, SK indikator digunakan dalam
kinerja UKM (lihat 1.3.1 dan 4.3.1) menyusun indikator
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada penilaian kinerja
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti kegiatan PDCA yang dilakukan oleh
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja masing-masing program UKM
secara berkesinambungan.
Jumlah 0 #REF!
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan bukti bukti keterlibatan lintas program sda
aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. dan lintas sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja UKM
Jumlah 0
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam masyarakat, LSM, dan wakil dari sasaran
dalam perencanaan perbaikan kinerja
perencanaan perbaikan kinerja. UKM
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM,
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam dan sasaran dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja UKM
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.1.3. SKOR
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti (lihat
2.2.2 EP 2)
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.2.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, awal klinis
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang (screening)
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala
menghindari pengulangan yang tidak perlu Puskesmas
dalam pelaksanaan layanan tentang
kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak perlu,
antara lain
dengan cara:
penulisan
lengkap dalam
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan SK Kepala
Puskesmas
tentang
pelayanan klinis,
pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang berisi
alur pelayanan
klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tinda
kan dan rujukan
yang menjamin
kesinambungan
layanan
Jumlah 0
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal
dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di Puskesmas.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.1. SKOR
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Bagan alur
pendaftaran
Bukti pemahaman petugas
pelaksanaan ttg prosedur
pendaftaran
sosialisasi, bukti
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran
Media informasi
di tempat
pendaftaran
wawancara pada
pasien: apakah
Hasil evaluasi pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
terhadap mereka butuhkan
penyampaian
informasi di
tempat
pendaftaran
Brosur, leaflet, wawancara pada
poster, pasien: apakah
ketersediaan mudah mendapat
informasi informasi seperti
tentang sarana yang diminta pada EP
pelayanan, 3
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
perawatan/raw
at inap dan
informasi lain
yang
dibutuhkan
Logbook
(catatan)
tanggapan
petugas ketika
diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi
Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
(lihat 2.5.1)
Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain (lihat
2.5.1)
Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien
(lihat 2.4.1)
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien (lihat
2.4.1)
pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
kompetensi dan kewajiban pasien pelayanan
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
Bukti sosialisasi
pemahaman petugas
SOP alur ttg prosedur
pelayanan. Hasil pelayanan klinis
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti wawanara pasien ttg
penyampaian pemahaman thd
informasi ttg tahapan/prosedur
tahapan pelayanan
pelayanan klinis
kepada pasien
Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal pelayanan
(lihat 1.1.1 EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan
rujukan.pelayana
n klinis dengan
fasiltas
pelayanan
kesehatan yang
bekerjasama
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan bahasa,
budaya, bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain
(lihat 1.2.3. EP
6).
Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
Bukti hasil
kesesuaian
tenaga yang ada
dengan
persyaratan
kompetensi
Bukti
pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
asuhan pelayanan Bukti rekam medis wawancara pada
klinis pada kasus yang petugas bagaimana
penanganan pasien
ditangani antar yang memerlukan
profesi pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF, dsb
Bukti mengikuti
pelatihan:sertifik
at, kerangka
acuan pelatihan
Daftar inventaris
peralatan klinis
di Dokumen
eksternal:
Standar peralatan
klinis di
Puskesmas
Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan (lihat
2.1.5)
Jadual
pemeliharaan,
jadual kalibrasi
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan alat
dan kalibrasi
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
sarana, dan
peralatan.Bukti
pengecekan
peralatan yang
telah
disterilisasi.ukti
monitoring
penggunaan
peralatan
disposable
pemahaman petugas
tentang kbeijakan
dan prosedur
Bukti Sosialisasi penyusunan rencana
tentang kebijakan asuhan
pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
Bukti evaluasi
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit klinis)
Bukti tindak
lanjut terhadap
hasil
evaluasi/audit
klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan
kelengkapan SOAP
Bukti SOAP pada telaah rekam
pada rekam medis
medis
Bukti kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien
Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang
terkait dalam
rekam medis
Proses kajian awal
Bukti identifikasi pada pasien
risiko pada saat
kajian pasien
Proses edukasi
pasien ttg efek
Bukti catatan samping dan risiko
risiko pengobatan
pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien
ttg efek samping
dan risiko
pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Bukti catatan
pendidikan
pasien pada
rekam medis
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
audit/compliance digunakan dalam
thd SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
Bukti dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi
sda
Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
bukti informed
consent pada
kasus
pembedahan (lihat
pada saat telaah
rekam medis)
Bukti catatan
rekam medis berisi
laporan operasi
Bukti catatan
rekam medis berisi
monitoring selama
dan setelah
pembedahan
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
bukti catatan
pemesanan diit
pasien
bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang diberikan
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
rujukan balik
Bukti
penyampaian
informasi tentang
(dan penyediaan)
alternative
pelayanan pada
pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi tentang
tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang informasi
yang diberikan
(dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
Bukti evaluasi thd
pelaksanaan
prosedur
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan/rujuk
an
Bukti dilakukan
identifikasi
kebutuhan/pilihan
pasien pada saat
rujukan
Catatan dalam tanyakan pada
rekam medis petugas apakah
tersedia peluang
yang menyatakan untuk memilih sarana
informasisebagai rujukan dan
mana diminta bagaimana informasi
pada EP 2 sudah ttg pilihan tsb
diberikan disampaikan
bukti pelaksanaan
rujukan sesuai
kriteria rujukan
bukti persetujuan
rujuan dari
keluarga/pasien
tasi Pasien (LKPP).
Persyaratan
kompetensi
analis/petugas
laboratorium
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian
secara ketat penggunaan
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah jenis
dan jumlah tenaga
sesuai dengan yang ada
pada pola ketenagaan
Pemenuhan
persyaratan kompetensi
(cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil
evaluasi
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria hasil
lab yang krities, dan
menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Bukti peletakan reagen
sesuai dengan prosedur
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
Bukti pelaksanaan
program
bukti pelaporan
pelaksanaan program
keselamatan pelayanan
lab
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Tersedia formularium obat
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
FMEA dan
penyusunan register
risiko pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
program orientasi
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola ketenagaan)
bukti pelaksanaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi
Bukti pelaksanaan
monitoring pelayanan
radiodiagnostik, hasil
monitoring dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
mutu, pelaporan, tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
program control mutu
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada
bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Bukti pelaksanaan
pemantauan lingkungan
fisik puskesmas
Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem
utilitas/prasarana
Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
penanganan bahan peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
berbahaya.Bukti an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
pemantauan terhadap ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas (lihat 2.1.5)
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
Bukti
penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
bukti pelaksanaan
diklat untuk
meningkatkan
kompetensi klinis
Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja tenaga
klinis
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan (lihat
2.3.5)
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksho
p
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Bukti pelaksanaan
penilaian (kredensial)
pengetahuan dan
keterampilan bagi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Kebijakan
penetapan area
prirotias dengan
mempertimbangkan
3H+1P
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 9.4.3. SKOR
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
pelaksanaan
evaluasi perilaku
petugas dalam
pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan
evaluasi, dan tindak
lanjut
penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis klinis
Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis
Bukti pertemuan
penyusunan program
peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bagaimana proses
penetapan area
Bukti penghitungan prioritas
dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
(lihat 3.1.1. dan
6.1.1)
pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
Bukti Sosialisasi dan keselamatan
dan pelatihan pasien dalam
peningkatan mutu pelayanan klinis
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penyusunan
program
peningkatan mutu
pada area priroitas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
(lihat 1.1.3. EP 1)
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan pasien,
dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Pertemuan-
pertemuan
penyusunan sop
klinis
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
Proses penyusunan
Bukti proses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis (lihat
2.3.11)
Bukti pertemuan
penyusunan
indiaktor
Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi nosokomial,
bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan pasien,
bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
Bukti pengumpulan tangan, simulasi
asesmen jatuh,
data mutu layanan simulasi pemasangan
klinis dan gelang, dsb
keselamatan pasien
secara periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan strategi
dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti-bukti
pelaksanaan
kegiatan tim mutu
bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
penyebab masalah
pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%