PEMERINTA

PEMERIN TAH
H KOTA
K OTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA LAMA
KECAMATAN
KECAMATAN LANGSA LAMA
LA MA
Jln. Pendidikan Merandeh Dayah No Te
Tel
l ! "#$% & '$$("#)
LANGSA L

PERJANJIAN KERJASAMA UPTD PUSKESMAS LANGSA LAMA

DENGAN PAUD TERPADU
TERPADU *UAH HATI
HATI KOTA LANGSA
KECAMATAN
KECAMATAN LANGSA LAMA
LA MA

No+or ,

Yang
Yang bertanda tangan dibawah ini :
 Nama : N-. Edi Syah/ra0 S. Ke
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Langsa Lama Kec. Langsa Lama  K!ta Langsa

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Langsa Lama selanjutn"a
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
PERTAMA.

 Nama : Si//i Nriani

Jabatan : Ketua Ya"asan
a"asan
Unit Kerja : P#UD
P#UD Terpadu
Terpadu $uah %ati

Dalam hal ini bertindak

bert indak untuk dan atas nama P#UD
P#UD Terpadu
Terpadu $uah %ati selanjutn"a disebut
PIHAK KEDUA.

Tanpa
Tanpa mengurangi ketentuan hukum "ang berlaku& kedua belah pihak sepakat mengadakan
 perjanjian kerjasama dengan ketentuanketentuan "ang diatur dalam pasalpasal berikut :

K'T'NTU#N U(U(
Pasal )

Pela"anan kesehatan diberikan !leh Pihak Pertama kepada siswa disek!lah "ang dikel!la
!leh Pihak Kedua dengan ketentuan :
). #ntara Pihak
Pihak Pertama
Pertama dan
dan Pihak Kedua telah
telah sepakat
sepakat dan menand
menandatanga
atangani
ni Perjanjian
Perjanjian
Kerjasama Pr!gram Kesehatan di *ek!lah.
 +. Kriteria siswa "ang dila"ani adalah anak didik "ang pada saat pela"anan kesehatan
terda,tar disek!lah tersebut.
-. Puskesmas adalah UPTD Puskesmas Langsa Lama.
. *ek!lah adalah P#UD Terpadu $uah hati.

(#K*UD D#N TUJU#N

Pasal +

). Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pela"anan kesehatan
siswa.
+. (eningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat& serta derajat kesehatan siswa dan
menciptakan lingkungan "ang sehat& sehingga memungkinkan pertumbuhan dan
 perkembangan "ang harm!nis dan !ptimal.

TU/#* D#N T#N//UN/ J#0#$

Pasal -

Pela"anan Kesehatan 1utin "ang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak Pertama adalah
sebagai berikut :
). (elakukan screening kesehatan pada siswa setahun sekali.
+. Pemeriksaan gigi siswa setiap setahun sekali.
-. (elakukan pemeriksaan berkala setahun sekali.
. (elakukan inspeksi sanitasi lingkungan sek!lah.

Pasal 
Pihak Kedua mempun"ai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :
). (elaksanakan kegiatan usaha kesehatan sek!lah.
+. (elaksanakan pela"anan pr!m!ti,& pre2enti, dan edukati,.

T'(P#T P'L#Y#N#N
Pasal 3

Pela"anan kesehatan dilakukan disek!lah sesuai dengan sarana dan prasarana "ang tersedia.

0#KTU P'L#Y#N#N
Pasal 4

0aktu pela"anan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

 P'($5#Y##N
Pasal 6

*egala pembia"aan transp!rt petugas dibebankan pada Pihak Pertama& sedangkan keperluan
untuk pemeriksaan siswa 78uesi!ner dan lembar pemeriksaan siswa9 dibebankan !leh Pihak
Kedua.

(#*# $'1L#KUNY# P'1J#NJ5#N

Pasal 

). Perjanjian berlaku selama ) 7satu9 tahun terhitung sejak ditetapkan.

+. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
 pihak.

P'NY'L'*#5#N D#N P'1*'L5*5%#N

Pasal ;

#pabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini& kedua belah pihak setuju
men"elesaikan dengan mus"awarah untuk mu,akat.

#TU1#N P'1#L5%#N
Pasal )<

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 4&
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah "ang
men"angkut kedua belah pihak.

#TU1#N P'NUTUP
Pasal ))

). Perubahan terhadap ketentuan "ang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
+. %alhal "ang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak.
Demikian perjanjian ini diketahui !leh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani

Di : Langsa
Pada tanggal : +3 Januari +<)6

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama Ketua Ya"asan P#UD $uah hati

N-. Edi Syah/ra0 S. Ke Si//i Nriani

Penata Tk. 5 = Nip. );6-)<+) );;3<- ) <<)