H_ll}ffi*iil*rH,ff^?

m,r*

PENGUMUMAIII HASIL PEI.AKSANAAN VERI FIKASI LEGALITAS IGYU

Nomor : 47 IHYLWAI 0-l DN/SPJ/202 1 Tanggat 1T Juni 2A21

LVLK / LPVI PT Trustindo Prima Karya dengan ini menyampaikan HASIL pelaksanaan verifikasi legalitas
kayu terhadap pemegang IUIPHHK dan lUt :

1" I{ama Unit Manajemen CY SUNilffR PIIIUS J.AYA

2. Alamat Kantor Jl. Raya Jegles Gang 1 No. 31, Ds. Blabak, Kec. pesantren, Kota Kediri
3. Kegiatan Resertifikasi S-LK
4. Jenis lzin Usaha IUIPHHK < 6.000 m3/tahun dan lUl tGtegori Kecit
5. Jenis Produk dan Kap. Kayu Gergajian (3.000 m3ffatxrn) dan Furniture (3.000 m3/Tahun)
lzin (m3ffalun)
6. Lokasi Pabrik Jl. Raya Jegles Gang 1 No. 31, Ds. Blabak Kec. Pesantren, Kota Kediri
'f.
TanggalAudit 7 -8 Juni2021
8. Tanggal Pengambilan 16 Juni 2021
Keputusan
L Hasil Keputusan a) Dinyatakan MEMENUHI Standar VLK sesuai Lampiran 4.2 dan 4.5
R€sertifkas,i Legalitas Kepdirien PHPL $lo. SK.62P$|PUEET.5/(UM. 1/1 zt&n.
Kayu b) Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) CV Sumber Pinus Jaya dapat
diterbitkan kembali dengan masa berlaku selama 6 (enam) tahun
dan interualwaktu penilikan, 1 (satu) kali setiap 36 (tiga putuh
enam) bulan.

Data, informasi dan masukan terkait kegiatan tersebut di atas, dapat disampaikan secara tertulis dan
dilengkapidata pendukung ke :

LVLK PT Trustindo Prima Karya

Alamat : Jl. Kesuma Bangsa No. 80 Samarinda. 75121
Telpon :0541-747798
Email : trustildoprimakarya@qmail.com $

,ga Prima Karya'

bryTrustindo
,*"%,#incation
,/ |I filfirnia,lPU
/ Direktur

Fonn No. PAL418 Rev.l 1#1/2021

 Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu
PT TRUSTINDO PRIMA KARYA
LVLK-010-IDN

RESUME HASIL PELAKSANAAN VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

PADA CV SUMBER PINUS JAYA DI PROV. JAWA TIMUR

- Ruang Lingkup Sertifikasi
- Nama Unit Manajemen
- Jenis Produk
- Kegiatan
- Periode Data Audit
: IUIPHHK < 6.000 m3/Tahun dan IUI Kategori Kecil
: CV Sumber Pinus Jaya
: Kayu Gergajian (3.000 m3/Tahun); Furniture (3.000 m3/Tahun)
: Resertifikasi S-LK
: 25 bulan terakhir (Mei 2019 s.d. Mei 2021)

I. IDENTITAS LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (LVLK)

1. Nama LVLK : PT TRUSTINDO PRIMA KARYA

2. Alamat : Gedung Diklat APHI Kalimantan Timur Lt.1
Jl. Kesuma Bangsa No. 80 Samarinda.75121
Tlp. 0541-757798
3. Email : trustindoprimakarya@gmail.com
4. Sertifikat Akreditasi sebagai LVLK
- Nomor : LVLK-010-IDN
- Masa Berlaku : 27 September 2020 s.d 26 September 2025
5. Penetapan sebagai LPVI
- Nomor : No. SK.4954/MenLHK-PHPL/PPHH/HPL.3/8/2020
- Berlaku s.d : 26 September 2025
6. Penetapan Perubahan
Ruang Lingkup
- Nomor : SK.944/MenLHK-PHPL/PPHH/HPL.3/3/2021
- Tanggal : 8 Maret 2021
7. Direktur : Ir Kurnia, IPU
8. Tim Auditor : Sasmita Munandari, S.Hut (Lead Auditor VLK Industri)
9 Pengambil Keputusan : Ir Rudy Setyawan

II. IDENTITAS AUDITEE

1. Nama Unit Manajemen : CV Sumber Pinus Jaya
2. Alamat Kantor : Jl. Raya Jegles Gang 1 No. 31, Desa Blabak, Kec. Pesantren,
Kota Kediri, Provinsi Jawa Timur
3. Jenis Izin Usaha : IUIPHHK < 6.000 m3/Tahun dan IUI Kategori Kecil
4. Nomor Izin Usaha : No. 510/143/116.05/2006 tanggal 18 Mei 2006
NIB 9120115162084 tanggal 10 Juni 2021 (Perubahan Ke-1)
5. Produk dan Kap. Izin : a) Kayu Gergajian kapasitas 3.000 m3/tahun
b) Furniture kapasitas 3.000 m3/tahun
6. Lokasi Pabrik : Jl. Raya Jegles Gang 1 No. 31, Desa Blabak, Kecamatan
Pesantren, Kota Kediri, Provinsi Jawa Timur
7. Pengurus Perusahaan : 1.Direktur : Tuan Bambang Sugiono
2.Komisaris Komanditer : Tuan Jandi Susanto
8. Nama dan Email : Irna Agustina, cvsumberpinusjaya@gmail.com
MR Auditee

Form No. P01-4.17 Rev.1 13/1/2021

1
 Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu
PT TRUSTINDO PRIMA KARYA
LVLK-010-IDN

III. RINGKASAN TAHAPAN KEGIATAN

Audit dilaksanakan dengan cara kunjungan lapangan (onsite audit), meliputi kegiatan :
1. Pertemuan Pembukaan
- Waktu : 7 Juni 2021
- Tempat : Kantor Pabrik CV Sumber Pinus Jaya di Kota Kediri
- Ringkasan Catatan :
a) Dilakukan sebelum pelaksanaan verifikasi untuk menyampaikan sekaligus
mengkonfirmasikan pemahaman dan/ atau persetujuan auditi tekait 1) personel auditor,
2) maksud, tujuan, kriteria, dan metode audit 3) permintaan akses data, 4) bahasa yang
digunakan, dan 3) penyampaian kesimpulan audit dan tindaklanjut atas temuan
ketidaksesuaian, jika ada.
b) Dihadiri oleh seluruh personel tim auditor, MR dan personel pendamping dari auditee,
dibuatkan Daftar Hadir dan BAP menggunakan form P01-4.9.

2. Verifikasi Dokumen dan Observasi Lapangan

- Waktu : 7 - 8 Juni 2021
- Tempat : Kantor Pabrik CV Sumber Pinus Jaya di Kota Kedir
- Ringkasan Catatan :
a) Verifikasi dan analisis kesesuaian menggunakan standar VLK sesuai Lampiran 4.3 dan
4.2 Kepdirjen PHPL No. SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020.
b) Metode verifikasi dilakukan dengan cara :
- Tinjauan dokumen pada rentang waktu 25 (dua puluh lima) bulan terakhir mulai
Mei 2019 s.d. Mei 2021;
- Wawancara; dan
- Pemeriksaan kesesuaian fisik/kegiatan di lapangan dengan dokumen atau
laporannya yang dilakukan secara sampling.
c) Hasil verifikasi dan analisis kesesuaiannya serta nilai yang diberikan, dicatat dalam
checklist menggunakan form P01-4.10.

3. Pertemuan Penutupan
- Waktu : 8 Juni 2021
- Tempat : Kantor Pabrik CV Sumber Pinus Jaya di Kota Kedir
- Ringkasan Catatan :
a) Dilakukan setelah selesai melaksanakan verifikasi untuk menyampaikan hasil penilaian
untuk seluruh verifier yang digunakan dan kesimpulan sementara hasil audit kepada MR
auditee, sekaligus memintakan konfirmasi persetujuannya.
b) MR auditee menyatakan setuju sekaligus bersedia menindaklanjuti temuan
ketidaksesuaian yang akan diselesaikan paling lambat tanggal 16 Juni 2021.
c) Rapat pertemuan penutupan dihadiri oleh seluruh personel tim auditor, MR dan personel
pendamping dari auditee, dibuatkan Daftar Hadir dan BAP menggunakan form P01-4.11.

4. Pengambilan Keputusan
- Waktu : 16 Juni 2021
- Hasil Keputusan audit resertifikasi S-LK pada CV Sumber Pinus Jaya adalah :
a) Dinyatakan telah MEMENUHI standar VLK sesuai Lampiran 4.3 dan 4.2 Kepdirjen
PHPL No. SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020; dan
b) S-LK CV Sumber Pinus Jaya dapat diterbitkan kembali dengan masa berlaku selama 6
(enam) tahun dan penilikan 1 (satu) kali setiap 36 (tiga puluh enam) bulan.

Form No. P01-4.17 Rev.1 13/1/2021

2
 Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu
PT TRUSTINDO PRIMA KARYA
LVLK-010-IDN

IV. RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

a. CV Sumber Pinus Jaya merupakan pemegang IUIPHHK < 6.000 m3/Tahun produk Kayu Gergajian
(3.000 m3/Tahun) dan IUI Kategori Kecil meliputi produk Furniture (3.000 m3/Tahun).
b. Hasil penilaian kesesuaian IUI PT Wangsa Adi Guna terhadap standar verifikasi legalitas kayu
pada IUIPHHK sesuai Lampiran 4.2 Kepdirjen PHPL No. SK.62/ PHPL/SET.5/KUM.1/12/ 2020.

PRINSIP 1 :
Pemegang Izin Usaha Mendukung Terselenggaranya Perdagangan Kayu yang Sah
1. Verifier : Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahan terakhir
1.1.1.a
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : Legalitas badan usaha IUIPHHK CV Sumber Pinus Jaya, telah sesuai dengan dokumen
Justifikasi :
a. Akta Pendirian : No. 08 tanggal 02 Februari 1996
Pengesahan : Panitera Pengadilan Negeri Kediri No.
14/BH/1996/DN.Kediri tanggal 29 Februari 1996
b. Akta Perubahan : No. 01 tanggal 02 Maret 2015
Terakhir
Pengesahan : No. AHU-0016875-AH.01.17.Tahun 2020 tanggal 20
Menteri Hukum dan November 2020
HAM
c. Nomor Induk : 9120115162084 tanggal 28 November 2019
Berusaha (NIB)
2. Verifier : Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Perdagangan yang tercantum dalam
1.1.1.b Izin Industri
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : ▪ IUIPHHK CV Sumber Pinus Jaya telah memilki SIUP yang diterbitkan tanggal 10 Juni
Justifikasi 2021 (Perubahan Ke – 1) oleh Lembaga OSS , dan berstatus efektif dengan identitas
:
a. NIB : 9120115162084
b. Alamat : Jl. Raya Jegles Gang I No. 31, Kelurahan Blabak,
Kantor Kecamatan Pesantren, Kota Kediri – Provinsi Jawa
Timur
c. Lokasi Usaha : Jl. Raya Jegles Gang I No. 31, Kelurahan Blabak,
Kecamatan Pesantren, Kota Kediri – Provinsi Jawa
Timur
d. Kode dan : 47591 – Perdagangan eceran furniture
Nama KBLI
3. Verifier : Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
1.1.1.c
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : ▪ Kepemilikan TDP sesuai dengan kepemilikan NIB 9120115162084 diterbitkan
Justifikasi Lembaga OSS tanggal 28 November 2019 dengan indentitas :
a. Nama : CV Sumber Pinus Jaya
Perusahaan

Form No. P01-4.17 Rev.1 13/1/2021

3
 Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu
PT TRUSTINDO PRIMA KARYA
LVLK-010-IDN

b. Alamat :
Jl. Raya Jegles Gang I No. 31, Kelurahan Blabak,
Kecamatan Pesantren, Kota Kediri – Provinsi Jawa
Timur
c. Kode dan Nama : 16101 – Industri penggergajian kayu
KLBI 31001 – Industri furniture dari kayu
47591 – perdagangan eceran furniture
4. Verifier : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
1.1.1.d
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : Kepemilikan NPWP :
Justifikasi a. Nomor : 01.705.187.1-622.000
b. Nama : CV Sumber Pinus Jaya
c. Alamat : Jl. Raya Jegles Gang I No. 31, Kelurahan Blabak,
Kecamatan Pesantren, Kota Kediri – Provinsi Jawa
Timur
d. Diterbitkan oleh : KPP Pratama Kediri
5. Verifier : Izin lingkungan hidup (AMDAL/UKL-UPL/SPPL/DPLH/SIL/DELH/dokumen lingkungan
1.1.1.e hidup lain yang setara
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : ▪ CV Sumber Pinus Jaya telah memiliki dokumen pengelolaan lingkungan hidup,
Justifikasi berupa UKL-UPL yang telah disahkan Kepala Kantor Lingkungan Hidup Kota Kediri
No. 660/221/419.34/2015 tanggal 18 Mei 2015
▪ Melaksanakan pelaporan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup
kepada Dinas Lingkungan Hidup, Kebersihan dan Pertamanan Kota Kediri yang
dilakukan secara rutin setiap enam (6) bulan sekali.
6. Verifier : Izin usaha industri primer hasil hutan kayu (IUIPHHK)
1.1.1.f
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : ▪ Kepemilikan izin usaha industri primer hasil hutan kayu (IUIPHHK) :
Justifikasi
Dari Instansi Terkait :

a. Nama Instansi : CV Sumber Pinus Jaya

b. Nomor Izin : 510/146/116.05/2006 tanggal 18 Mei 2006
Usaha
c. Produk & Kap. : Kayu gergajian kapasitas 3.000 m3/tahun
Izin
d. Lokasi Pabrik : Jl. Raya Jegles Gang I No. 31, Kelurahan Blabak,
Kecamatan Pesantren, Kota Kediri – Provinsi Jawa
Timur

▪ Lokasi pabrik maupun jenis kayu olahan yang diproduksinya saat ini di lapangan oleh
CV Sumber Pinus Jaya telah sesuai dengan IUIPHHK yang dimilikinya.

7. Verifier : Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI)

1.1.1.g
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : ▪ Telah membuat dan melaporkan RPBBI tahun 2021 pada tanggal 29 Januari 2021
Justifikasi secara elektronik
▪ Sampai dengan saat ini (Juni 2021), belum melakukan revisi RPBBI.

Form No. P01-4.17 Rev.1 13/1/2021

4
 Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu
PT TRUSTINDO PRIMA KARYA
LVLK-010-IDN

▪Telah melaporkan realisasi pemenuhan bahan baku secara, masing-masing pada :

- Realisasi 1 tanggal 05 Februari 2021
- Realisasi 2 tanggal 02 Maret 2021
- Realisasi 3 tanggal 05 April 2021
- Realisasi 4 tanggal 03 Mei 2021
- Realisasi 5 tanggal 02 Juni 2021
▪ RPBBI 2021 dilengkapi dokumen pendukung yang meliputi :
1. Pemasok Kayu : -
Hutan Alam
2. Pemasok Kayu HTI : -
3. Pemasok Kayu : Invoice
Budidaya Perhutani
4. Pemasok Kayu : Kwitansi pembayaran
Budidaya Hutan Hak
Milik
8. Verifier 1.2.1 : Dokumen identitas importir
Nilai : Not Applicable (N/A)
Ringkasan : CV Sumber Pinus Jaya tidak tercatat sebagai importir produk kayu.
Justifikasi

PRINSIP 2 :
Unit Usaha Mempunyai dan Menerapkan Sistem Penulusuran Kayu yang Menjamin Keterlacakan
Kayu dari Asalnya
1. Verifier : Dokumen jual beli dilengkapi bukti pembelian
2.1.1.a
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : a) Jumlah pemasok bahan baku industri kepada IUIPHHK CV Sumber Pinus Jaya
Justifikasi dalam 25 bulan terakhir (Mei 2019 s.d. Mei 2021) sebanyak enam pemasok
dengan jenis produk yang disuplai dan kepemilikan S-LK atau DKP nya sebagai
berikut :

Suplai Bahan Baku Industri

Bahan S-LK/
No. Nama Pemasok Volume
Jenis Produk Baku DKP
(m3)
Produk*
1. Perum Perhutani Divisi KB Jati D 96,32 S-LK
Regional Jawa Timur -
TPK Madiun
2. Perum Perhutani Divisi KB Jati D 46,70 S-LK
Regional Jawa Timur -
TPK Ngawi
3. Kabupaten Kediri KB Jati E 74,40 DKP
4. Kabupaten Lamongan KB Jati E 16,21 DKP
5. Kabupaten Bojonegoro KB Jati E 30,78 DKP
6. Kabupaten E 4,20 DKP
Tulungagung KB Jati
*) Keterangan :
A = Jika terdapat atau seluruhnya berbahan baku kayu hutan alam
B = Jika terdapat atau seluruhnya berbahan baku kayu Perhutani (Masuk Daftar
CITES)

Form No. P01-4.17 Rev.1 13/1/2021

5
 Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu
PT TRUSTINDO PRIMA KARYA
LVLK-010-IDN

C = Jika seluruhnya berbahan baku kayu HTI

D = Jika seluruhnya berbahan baku kayu Perhutani (Tidak Masuk Daftar CITES)
E = Jika seluruhnya berbahan baku kayu Budidaya dari Hutan Hak Milik
b) Bentuk kerjasama suplai bahan baku kayu antar pemasok dengan IUIPHHK CV
Sumber Pinus Jaya, seluruhnya merupakan hubungan jual beli.
c) Terdapat dokumen bukti pembelian dari setiap bahan baku kayu yang diterima,
berupa Invoice (Perum Perhutani) dan Kwitansi Pembayaran (Kayu Budidaya dari
Hutan Hak Milik)

2. Verifier : Daftar Pemeriksaan Kayu Bulat (DPKB)

2.1.1.b
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : Terdapat dokumen DPKB (Daftar Pemeriksaan Kayu Bulat), dibuat dan dicetak
Justifikasi sebanyak 9 set, sesuai dengan jumlah penerimaan dokumen SKSHHK-KB yang
menyertai pengiriman kayu bulat yang berasal dari hutan negara atau kayu hutan alam
yang diterima pada periode 25 bulan terakhir (Mei 2019 s.d. Mei 2021) dengan rincian:
Volume
SKSHHK-
Jenis Kayu
No. Nama Pemasok KB
Izin Usaha* Bulat
(set)
(m )
3

1. Perum Perhutani Divisi Hak 96,32 6

Regional Jawa Timur – Pengelolaan
TPK Madiun
2. Perum Perhutani Divisi Hak 46,70 3
Regional Jawa Timur – Pengelolaan
TPK Ngawi
TOTAL 143,02 9
*) : IUPHHK-HA, IUPHHK-HT, Hak Pengelolaan, IPK, HKm, dll.

a) DPKB yang dicetak telah sesuai dengan data SIPUHH dan ditanda tangani oleh
personil penanggung jawabnya, yaitu atas nama Sawung Kuncara,SE (WASGANIS
PKB-J No. registrasi No. 01336-07/WAS-PKB-J/XVI/2017 dengan SK.401/PHPL-
BPHP.VII/3/03/2020 tanggal 18 Maret 2020)
b) Sesuai DPKB, TIDAK PERNAH terjadi ketidaksesuaian pada jenis kayu dan/atau
volume diluar batas toleransi, antara fisik dengan dokumen SKSHHK-KB yang
menyertainya.
c) Pada fisik kayu bulat hutan alam atau berasal dari hutan negara yang diterima,
terpasang label ID Barecode pada kedua bontosnya.
3. Verifier : Dokumen angkutan hasil hutan yang sah
2.1.1.c
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : a) Seluruh bahan baku kayu yang diterima dari setiap pemasok telah
Justifikasi memiliki/dilengkapi dokumen angkutan hasil hutan yang sesuai, lengkap dan sah
dengan rincian selama 25 bulan terakhir (Mei 2019 s.d. Mei 2021) adalah :

Realisasi Pengiriman Dokumen Angkutan Kayu

No. Nama Pemasok Volume Nama Jumlah
Jenis Produk
(m3) Dokumen (set)
1. Perum Perhutani KB Jati 96,32 SKSHH-KB 6
Divisi Regional Jawa
Timur - TPK Madiun

Form No. P01-4.17 Rev.1 13/1/2021

6
 Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu
PT TRUSTINDO PRIMA KARYA
LVLK-010-IDN

2. Perum Perhutani KB Jati 46,70 SKSHH-KB 3

Divisi Regional Jawa
Timur - TPK Ngawi
3. Kabupaten Kediri KB Jati 74,40 Nota 16
Angkutan
4. Kabupaten KB Jati 16,21 Nota 3
Lamongan Angkutan
5. Kabupaten KB Jati 30,78 Nota 3
Bojonegoro Angkutan
6. Kabupaten KB Jati 4,20 Nota 1
Tulungagung Angkutan

b) Posisi stok bahan baku pada saat ini (08 Juni 2021) berdasarkan laporan
perusahaan dengan rincian :

Jenis Produk
Volume LOKASI PENUMPUKAN/
No. Kayu Jumlah
(m3) PENYIMPANAN
(Bahan Baku)
1. Kayu Bulat Jati 729 batang 46,50 Gudang Bahan Baku

telah sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik di lapangan yang dilakukan baik dalam
jenis produk dan bahan baku kayunya, ukuran maupun dokumen angkutannya.
c) CV Sumber Pinus Jaya memiliki GANIS PHPL selama periode audit Mei 2019 s.d.
Mei 2021 sebagai berikut :
No. dan Tanggal
No. GANIS PHPL Nama Masa Berlaku
Registrasi
1. WASGANIS Sawung 01336-07/WAS-PKB- 18 Maret 2020 –
PKB-J Kuncara,SE J/XVI/2017 tanggal 17 Maret 2023
18 Maret 2020
2. WASGANIS Ahmad 04210006107 18 Maret 2020 –
PKB-R Ishak,SP 17 Maret 2023
3. GANIS PKG- Bambang 06210009418 31 Januari 2021 –
R Setiawan 31 Januari 2023

d) Selama periode Mei 2019 s.d. Mei 2021, CV Sumber Pinus Jaya tidak menerima
dan mengolah kayu lelang.
4. Verifier : Nota dan dokumen keterangan (Berita Acara dari Petugas Kehutanan atau Aparat Desa
2.1.1.d / Kelurahan) yang menjelaskan asal usul untuk kayu bekas/hasil bongkaran/sampah
kayu bukan dari kayu lelang, serta DKP
Nilai : Not Applicable (N/A)
Ringkasan : Dilapangan baik secara fisik maupun administrasi produksi, TIDAK DITEMUKAN stok
Justifikasi atau catatan penggunaan bahan baku kayu yang berasal dari kayu bongkaran
5. Verifier : Dokumen angkutan berupa Nota untuk kayu limbah industri
2.1.1.e
Nilai : Not Applicable (N/A)
Ringkasan : Dilapangan baik secara fisik maupun administrasi produksi, TIDAK DITEMUKAN stok
Justifikasi atau catatan penggunaan bahan baku kayu yang berasal dari log end atau limbah
industri lain.
6. Verifier : Dokumen S-LK / S-PHPL yang dimiliki pemasok dan/atau DKP dari pemasok
2.1.1.f
Nilai : MEMENUHI

Form No. P01-4.17 Rev.1 13/1/2021

7
 Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu
PT TRUSTINDO PRIMA KARYA
LVLK-010-IDN

Ringkasan : Validitas S-LK/DKP pemasok bahan baku IUIPHHK CV Sumber Pinus Jaya pada saat
Justifikasi bahan baku diterima :
S-LK/
No. Nama Pemasok Nomor dan Status S-LK
DKP
1. Perum Perhutani Divisi S-LK No. Sertifikat : 041.4/EQCPHPL/VII/2020
Regional Jawa Timur – Status : Aktif
TPK Madiun
2. Perum Perhutani Divisi
Regional Jawa Timur –
TPK Ngawi
3. Kabupaten Kediri DKP CV Sumber Pinus Jaya telah memiliki
4. Kabupaten Lamongan DKP prosedur pengecekan DKP dan telah
5. Kabupaten Bojonegoro DKP menunjuk petugas pengecek DKP atas
6. Kabupaten DKP nama Saniman yang dibuktikan dengan
Tulungagung Surat Penunjukkan tanggal 20 Mei 2021.

CV Sumber Pinus Jaya telah membuat

laporan pengecekan DKP secara berkala.
7. Verifier 2.1.2 : Penggunaan Bahan Baku Asal Impor
:
a,b,c,d,
e,f,g,h, dan i
Nilai : Not Applicable (N/A)
Ringkasan : Dilapangan baik secara fisik maupun administrasi produksi, TIDAK DITEMUKAN stok
Justifikasi atau catatan penggunaan bahan baku kayu yang berasal dari impor.
8. Verifier : Tallysheet penggunaan bahan baku dan hasil produksi
2.1.3.a
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : 1) CV Sumber Pinus Jaya melakukan pencatatan pada setiap penggunaan bahan baku
Justifikasi (kayu bulat) beserta hasil produksinya dengan menggunakan blanko : laporan
produksi harian
2) Blanko laporan produksi harian yang digunakan, memuat informasi yang terkait
dengan asal usul kayu bulat (nomor dokumen angkutan, jenis kayu dan nomor
batang) dan volume produksi yang dihasilkannya, serta digunakan sebagai dasar
untuk penyusunan Laporan Mutasi Kayu Bulat (LMKB)
9. Verifier : Laporan produksi hasil olahan
2.1.3.b
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : Rendemen produksi IUIPHHK CV Sumber Pinus Jaya pada jenis kayu olahan yang
Justifikasi diproduksi berdasarkan total produksi dan penggunaan bahan bakunya pada periode
25 bulan terakhir (Mei 2019 s.d. Mei 2021) adalah :

Penggunaan
Volume
No. Jenis Produksi Bahan Baku Rendemen
Produksi (m3)
(m3)
1. Kayu Gergajian 137,01 235,32 58,22 %
10. Verifier : Produksi industri tidak melebihi kapasitas produksi yang diizinkan
2.1.3.c
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : Realisasi produksi IUIPHHK CV Sumber Pinus Jaya sesuai jenis produk dan kapasitas
Justifikasi izin yang dimilikinya pada periode tahun 2019, 2020 dan 2021 adalah :

Form No. P01-4.17 Rev.1 13/1/2021

8
 Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu
PT TRUSTINDO PRIMA KARYA
LVLK-010-IDN

Izin Usaha Industri Produksi Produksi Produksi

Ruang Kapasitas Tahun Tahun Tahun
No. Lingkup Izin 2019 2020 2021
Produk (m3/Tahun) (m3) (m3) (m3)
1. Kayu 3.000 6,7200 92,9832 37,3044
Gergajian
11. Verifier : Hasil produksi yang berasal dari kayu lelang dipisahkan
2.1.3.d
Nilai : Not Applicable (N/A)
Ringkasan : Dilapangan baik secara fisik maupun administrasi produksi, TIDAK DITEMUKAN stok
Justifikasi atau catatan penggunaan bahan baku kayu yang berasal dari kayu lelang hasil sitaan,
temuan atau rampasan.
12. Verifier : Dokumen catatan/laporan mutasi kayu
2.1.3.e
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : ▪ CV Sumber Pinus Jaya membuat dan mencetak Laporan Mutasi Kayu Bulat (LMKB)
Justifikasi dan Laporan Mutasi Kayu Olahan (LMKO), dan melaporkannya kepada instansi
BPHP Wilayah VII Denpasar (Stasiun Pelayanan Surabaya) dan Dinas Kehutanan
Provinsi Jawa Timur
▪ Data dan informasi penggunaan bahan baku dan produksi dalam LMKB dan LMKO
yang dibuat dan dilaporkan, telah sesuai dokumen lainnya seperti DPKB, Laporan
Produksi dan SIPUHH.
13. Verifier 2.1.4: : Proses produksi menggunakan jasa industri lain
a,b,c,d, dan
e
Nilai : Not Applicable (N/A)
Ringkasan : Dilapangan baik secara fisik maupun administrasi produksi, TIDAK DITEMUKAN stok
Justifikasi atau catatan produksi yang merupakan hasil penjasaan kepada industri lain

PRINSIP 3 :
Keabsahan Perdagangan atau Pemindahtanganan Hasil Produksi
1. Verifier : Dokumen angkutan hasil hutan yang sah
3.1.1.
Nilai : Not Applicable (N/A)
Ringkasan : ▪ Selama periode Mei 2019 s.d. Mei 2021, CV Sumber Pinus Jaya tidak melakukan
Justifikasi penjualan/pemindahtanganan tujuan domestik/lokal untuk produk kayu gergajian.
▪ Seluruh hasil produksi kayu gergajian digunakan sebagai bahan baku pembuatan
furniture CV Sumber Pinus Jaya.
2. Verifier 3.2.1. : Perdagangan ekspor atas kayu olahan hasil produksinya
a,b,c,d,e
Nilai : Not Applicable (N/A)
Ringkasan : Selama periode Mei 2019 s.d. Mei 2021, CV Sumber Pinus Jaya tidak melakukan
Justifikasi penjualan ekspor untuk produk kayu gergajian.
7. Verifier 3.3.1 : Tanda V-Legal yang dibubuhkan sesuai dengan ketentuan
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : a) IUIPHHK CV Sumber Pinus Jaya telah memilki sub lisensi penggunaan Tanda V-
Justifikasi Legal dari LVLK PT Trustindo Prima Karya dengan No. Seri : 144-LVLK-010-IDN
b) Tanda V-Legal telah dibubuhkan oleh IUIPHHK CV Sumber Pinus Jaya pada tempat
yang sesuai, yaitu pada :
- Dokumen administrasi (kop surat)

Form No. P01-4.17 Rev.1 13/1/2021

9
 Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu
PT TRUSTINDO PRIMA KARYA
LVLK-010-IDN

c) Tidak terdapat pembubuhan Tanda V-Legal pada produk kayu berbahan baku kayu
hasil lelang (CV Sumber Pinus Jaya tidak memiliki kayu/produk kayu berbahan baku
kayu lelang hasil temuan, sitaan atau rampasan)

PRINSIP 4 :
Pemenuhan terhadap Peraturan Ketenagakerjaan bagi Industri Pengolahan

1. Verifier : Pedoman/prosedur K3
4.1.1.a
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : CV Sumber Pinus Jaya telah memilki SOP K3 yang diberlakukan dengan penanggung
Justifikasi jawab pelaksanaannya telah ditunjuk atas nama Karwiyoto, jabatan karyawan sesuai
surat penunjukkan Direktur Perusahaan tanggal 20 Mei 2021.
2. Verifier : Implementasi K3
4.1.1.b
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : Di lokasi pabrik CV Sumber Pinus Jaya telah dilengkapi sarana prasarana K3, berupa :
Justifikasi a) Peralatan K3 yang memadai (sesuai potensi resiko yang sering muncul dan masih
berfungsi baik), tersedia : masker, sarung tangan, kacamata hitam, helm las, sepatu
safety, dan sarung tangan las.
b) Telah dibuat Titik Kumpul dan Jalur Evakuasi yang diberikan tanda yang jelas, tidak
terhalang barang/bangunan dan mengarah ke titik kumpul.
3. Verifier : Catatan kecelakaan kerja.
4.1.1.c
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : Penanggung jawab K3 membuat catatan/laporan kecelakaan kerja, menggunakan form
Justifikasi yang ditetapkan, yang memuat informasi terkait jenis upaya penanganannya.
4. Verifier 4.2.1. : Serikat pekerja atau kebijakan perusahaan (auditee) yang membolehkan untuk
membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : Dilingkungan perusahaan (pabrik) CV Sumber Pinus Jaya, tidak terdapat organisasi
Justifikasi serikat pekerja, namun manajemen CV Sumber Pinus Jaya memberikan kebebasan bagi
seluruh karyawannya untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja.
Dan diperkuat oleh keterangan beberapa karyawan yang diwawancarai.
5. Verifier 4.2.2. : Ketersediaan dokumen Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan
(PP) yang mengatur hak – hak pekerja (jika mempekerjakan karyawan lebih dari 10
orang)
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : ▪ Jumlah karyawan/pekerja di lingkungan pabrik CV Sumber Pinus Jaya per bulan Mei
Justifikasi 2021 mencapai 51 orang.
▪ Telah memiliki Peraturan Perusahaan yang terkait Pengaturan Hak-Hak Pekerja yang
ditetapkan sesuai SK Kepala Dinas Koperasi Usaha Mikro dan Tenaga Kerja Kota
Kediri pada tanggal 18 Mei 2021.
6. Verifier 4.2.3. : Pekerja yang masih di bawah umur
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : Berdasarkan hasil tinjauan tehadap dokumen/laporan Daftar Karyawan CV Sumber
Justifikasi Pinus Jaya bulan Mei 2021 dan wawancara dengan beberapa karyawan, dipastikan tidak
terdapat 1 (satu) orang pun karyawan di pabrik CV Sumber Pinus Jaya yang berusia
dibawah 18 (delapan belas) tahun.

Form No. P01-4.17 Rev.1 13/1/2021

10
 Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu
PT TRUSTINDO PRIMA KARYA
LVLK-010-IDN

c. Hasil penilaian kesesuaian IUI CV Sumber Pinus Jaya terhadap standar verifikasi legalitas kayu
pada IUI sesuai Lampiran 4.3 Kepdirjen PHPL No. SK.62/ PHPL/SET.5/KUM.1/12/ 2020.

PRINSIP 1 :
Pemegang Izin Usaha Mendukung Terselenggaranya Perdagangan Kayu yang Sah
1. Verifier : Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahan terakhir
1.1.1.a
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : Merujuk ke Lampiran 4.2. verifier 1.1.1.a.
Justifikasi
2. Verifier : Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Perdagangan yang tercantum dalam
1.1.1.b Izin Industri
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : Merujuk ke Lampiran 4.2. verifier 1.1.1.b.
Justifikasi
3. Verifier : Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
1.1.1.c
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : Merujuk ke Lampiran 4.2. verifier 1.1.1.c.
Justifikasi
4. Verifier : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
1.1.1.d
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : Merujuk ke Lampiran 4.2. verifier 1.1.1.d.
Justifikasi
5. Verifier : Izin lingkungan hidup (AMDAL/UKL-UPL/SPPL/DPLH/SIL/DELH/dokumen lingkungan
1.1.1.e hidup lain yang setara
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : Merujuk ke Lampiran 4.2. verifier 1.1.1.d.
Justifikasi
6. Verifier : Izin usaha industri (IUI)
1.1.1.f
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : ▪ Kepemilikan izin usaha industri (IUI) :
Justifikasi
Dari Lembaga OSS :
Sesuai IUI yang diterbitkan tanggal 10 Juni 2021 (Perubahan – 1), berstatus EFEKTIF
Dengan identitas :
a. Jenis Usaha : IUI
b. Kategori Industri : 16101 – Industri penggergajian kayu
31001 – industri furniture dari kayu
c. Produk dan : Furniture kapasitas 3.000 m3/tahun
Kap.Izin
d. Lokasi Usaha : Jl. Raya Jegles Gang 1 No. 31, Kelurahan Blabak,
Kecamatan Pesantren, Kota Kediri – Provinsi Jawa
Timur

▪ Lokasi pabrik maupun jenis kayu olahan yang diproduksinya saat ini di lapangan oleh
CV Sumber Pinus Jaya, telah sesuai dengan IUI yang dimilikinya.
7. Verifier 1.2.1 : Dokumen identitas importir

Form No. P01-4.17 Rev.1 13/1/2021

11
 Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu
PT TRUSTINDO PRIMA KARYA
LVLK-010-IDN

Nilai : Not Applicable (N/A)

Ringkasan : Merujuk lampiran 4.2. verifier 1.2.1.
Justifikasi
8. Verifier 1.3.1 : Kelompok memiliki dokumen pembentukan kelompok
Nilai : Not Applicable
Ringkasan : CV Sumber Pinus Jaya tidak terdaftar sebagai salah satu anggota kelompok.
Justifikasi

PRINSIP 2 :
Unit Usaha Mempunyai dan Menerapkan Sistem Penulusuran Kayu yang Menjamin Keterlacakan
Kayu dari Asalnya
1. Verifier : Dokumen jual beli dilengkapi bukti pembelian
2.1.1.a
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : d) Jumlah pemasok bahan baku industri kepada IUI CV Sumber Pinus Jaya dalam 25
Justifikasi bulan terakhir (Mei 2019 s.d. Mei 2021) sebanyak 1 pemasok dengan jenis produk
yang disuplai dan kepemilikan S-LK atau DKP nya sebagai berikut :

Suplai Bahan Baku Industri

Bahan S-LK/
No. Nama Pemasok Volume
Jenis Produk Baku DKP
(m3)
Produk*
1. UD Putra Barebbo KO Jati E 18,2441
DKP
*) Keterangan :
A = Jika terdapat atau seluruhnya berbahan baku kayu hutan alam
B = Jika terdapat atau seluruhnya berbahan baku kayu Perhutani (Masuk Daftar
CITES)
C = Jika seluruhnya berbahan baku kayu HTI
D = Jika seluruhnya berbahan baku kayu Perhutani (Tidak Masuk Daftar CITES)
E = Jika seluruhnya berbahan baku kayu Budidaya dari Hutan Hak Milik

e) Bentuk kerjasama suplai bahan baku kayu antar pemasok dengan IUI CV Sumber
Pinus Jaya, seluruhnya merupakan hubungan jual beli.
f) Terdapat dokumen bukti pembelian dari setiap bahan baku kayu yang diterima,
berupa nota pembelian
2. Verifier : Dokumen angkutan hasil hutan yang sah
2.1.1.b
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : a) Seluruh bahan baku kayu yang diterima dari setiap pemasok telah
Justifikasi memiliki/dilengkapi dokumen angkutan hasil hutan yang sesuai, lengkap dan sah
dengan rincian selama 25 bulan terakhir (Mei 2019 s.d. Mei 2021) adalah :

Realisasi Pengiriman Dokumen Angkutan Kayu

No. Nama Pemasok Volume Nama Jumlah
Jenis Produk
(m3) Dokumen (set)
1. UD Putra Barebbo KO Jati 18,2441 Faktur 1
Penjualan

b) Posisi stok bahan baku pada saat ini (08 Juni 2021) berdasarkan laporan
perusahaan dengan rincian :

Form No. P01-4.17 Rev.1 13/1/2021

12
 Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu
PT TRUSTINDO PRIMA KARYA
LVLK-010-IDN

Jenis Produk
Volume LOKASI PENUMPUKAN/
No. Kayu Jumlah
(m3) PENYIMPANAN
(Bahan Baku)
Tidak ada stok bahan baku kayu olahan dari pemasok

c) Selama periode Mei 2019 s.d. Mei 2021, CV Sumber Pinus Jaya tidak menerima
dan mengolah kayu lelang.
4. Verifier : Nota dan dokumen keterangan (Berita Acara dari Petugas Kehutanan atau Aparat Desa
2.1.1.c / Kelurahan) yang menjelaskan asal usul untuk kayu bekas/hasil bongkaran/sampah
kayu bukan dari kayu lelang, serta DKP
Nilai : Not Applicable (N/A)
Ringkasan : Dilapangan baik secara fisik maupun administrasi produksi, TIDAK DITEMUKAN stok
Justifikasi atau catatan penggunaan bahan baku kayu yang berasal dari kayu bongkaran
5. Verifier : Dokumen angkutan berupa Nota untuk kayu limbah industri
2.1.1.d
Nilai : Not Applicable (N/A)
Ringkasan : Dilapangan baik secara fisik maupun administrasi produksi, TIDAK DITEMUKAN stok
Justifikasi atau catatan penggunaan bahan baku kayu yang berasal dari log end atau limbah
industri lain.
6. Verifier : Dokumen S-LK / S-PHPL yang dimiliki pemasok dan/atau DKP dari pemasok
2.1.1.e
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : Validitas S-LK/DKP pemasok bahan baku IUI CV Sumber Pinus Jaya pada saat bahan
Justifikasi baku diterima :

S-LK/
No. Nama Pemasok Keterangan
DKP
1. UD Putra Barebbo DKP CV Sumber Pinus Jaya telah memiliki
prosedur pengecekan DKP dan telah
menunjuk petugas pengecek DKP atas
nama Saniman yang dibuktikan dengan
Surat Penunjukkan tanggal 20 Mei 2021.

CV Sumber Pinus Jaya telah membuat

laporan pengecekan DKP secara berkala.
7. Verifier 2.1.2 : Penggunaan Bahan Baku Asal Impor
:
a,b,c,d,
e,f,g,h, dan i
Nilai : Not Applicable (N/A)
Ringkasan : Dilapangan baik secara fisik maupun administrasi produksi, TIDAK DITEMUKAN stok
Justifikasi atau catatan penggunaan bahan baku kayu yang berasal dari impor.
8. Verifier : Tallysheet penggunaan bahan baku dan hasil produksi
2.1.3.a
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : 1) CV Sumber Pinus Jaya melakukan pencatatan atas penggunaan bahan baku (Kayu
Justifikasi Gergajian) dan hasil produksinya menggunakan blanko : laporan produksi harian
2) Laporan produksi yang digunakan memuat informasi terkait tanggal produksi, jenis
produk, volume, ukuran, dan jumlah digunakan sebagai dasar penyusunan Laporan
Mutasi Hasil Hutan (LMHH)

Form No. P01-4.17 Rev.1 13/1/2021

13
 Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu
PT TRUSTINDO PRIMA KARYA
LVLK-010-IDN

9. Verifier : Laporan produksi hasil olahan

2.1.3.b
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : Rendemen produksi IUI CV Sumber Pinus Jaya pada jenis kayu olahan yang diproduksi
Justifikasi berdasarkan total produksi dan penggunaan bahan bakunya pada periode 25 bulan
terakhir (Mei 2019 s.d. Mei 2021) adalah :
Penggunaan
Volume
No. Jenis Produksi Bahan Baku Rendemen
Produksi (m3)
(m3)
1. Furniture 98,5219 189,5539 51,98 %
10 Verifier : Produksi industri tidak melebihi kapasitas produksi yang diizinkan
2.1.3.c
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : Realisasi produksi IUI CV Sumber Pinus Jaya sesuai jenis produk dan kapasitas izin
Justifikasi yang dimilikinya pada periode tahun 2019, 2020 dan 2021 adalah :
Izin Usaha Industri Produksi Produksi Produksi
Ruang Kapasitas Tahun Tahun Tahun
No. Lingkup Izin 2019 2020 2021
Produk (m3/Tahun) (m3) (m3) (m3)
1. Furniture 3.000 43,3210 22,2511 16,2370

11 Verifier : Hasil produksi yang berasal dari kayu lelang dipisahkan

2.1.3.d
Nilai : Not Applicable (N/A)
Ringkasan : Dilapangan baik secara fisik maupun administrasi produksi, TIDAK DITEMUKAN stok
Justifikasi atau catatan penggunaan bahan baku kayu yang berasal dari kayu lelang hasil sitaan,
temuan atau rampasan.
12 Verifier : Dokumen catatan/laporan mutasi kayu
2.1.3.e
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : Merujuk ke Lampiran 4.2. verifier 2.1.3.e.
Justifikasi CV Sumber Pinus Jaya merupakan perusahaan terintegrasi yang memiliki izin IUIPHHK
dan IUI, LMHHKO telah dibuat dan dilaporkan ke Dinas Kehutanan Provinsi Jawa Timur
dan BPHP Wilayah VII Denpasar (Kantor Pelayanan Surabaya) sesuai dengan dokumen
pendukungnya.
13 Verifier 2.1.4 : Proses produksi menggunakan jasa industri lain
:
a,b,c,d, dan
e
Nilai : Not Applicable (N/A)
Ringkasan : Dilapangan baik secara fisik maupun administrasi produksi, TIDAK DITEMUKAN stok
Justifikasi atau catatan produksi yang merupakan hasil penjasaan kepada industri lain

Form No. P01-4.17 Rev.1 13/1/2021

14
 Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu
PT TRUSTINDO PRIMA KARYA
LVLK-010-IDN

PRINSIP 3 :
Keabsahan Perdagangan atau Pemindahtanganan Hasil Produksi

1. Verifier : Dokumen angkutan hasil hutan yang sah

3.1.1.
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : Seluruh penjualan atau pemindatanganan hasil produksi IUI CV Sumber Pinus Jaya
Justifikasi kepada pembeli atau pemakai, telah dilengkap oleh dokumen angkutan yang sah.
Adapun realisasi penjualan domestik hasil produksi beserta jumlah dan jenis dokumen
angkutan selama 25 bulan terakhir (Mei 2019 s.d. Mei 2021) adalah :

1) Penjualan Domestik :

Dokumen
Total Volume Angkutan Lingkup Provinsi
No. JENIS PRODUK
(m3) (Jumlah dan Tujuan
Jenis)
1. Furniture 37,8971 15 Surat Jalan Jawa Timur
Jawa Tengah

2) Penggunaan Non Penjualan :

Tidak melakukan penggunaan Non Penjualan untuk produk Furniture
2. Verifier : Perdagangan ekspor atas kayu olahan hasil produksinya
3.2.1.a
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : • Selama periode audit (Mei 2019 s.d Mei 2021) CV Sumber Pinus Jaya melakukan
Justifikasi penjualan dengan tujuan ekspor, sebagai berikut :

Volume
No. Jenis Produk Negara PEB
(m3)
1. Furniture USA 38,5609 5
• Produk yang diekspor merupakan paroduk kayu olahan sendiri.
• Total produk kayu olahan yang diekspor telah sesuai dengan laporan penggunaan
bahan baku, laporan produksi, dan laporan penjualan.
3. Verifier : Dokumen Ekspor
3.2.1.b
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : - Seluruh informasi pada dokumen PEB, Bill of Lading, Invoice, Packing List, dan
Justifikasi Dokumen V-Legal saling berkesesuaian.
- Penjualan ekspor CV Sumber Pinus Jaya selama periode audit (Mei 2019 s.d. Mei
2021) meliputi :
No. Dokumen Ekspor Jumlah Dokumen
1. PEB 5
2. PL 5
3. INV 5
4. BL 5
5. Laporan Surveyor -
6. V-Legal 5
7. CITES/SATLn -

Form No. P01-4.17 Rev.1 13/1/2021

15
 Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu
PT TRUSTINDO PRIMA KARYA
LVLK-010-IDN

4. Verifier : Dokumen pembetulan ekspor

3.2.1.c
Nilai : Not Applicable (N/A)
Ringkasan : Selama periode Mei 2019 s.d. Mei 2021, tidak ada dokumen pembetulan ekspor pada
Justifikasi kegiatan penjualan ekspor Furniture CV Sumber Pinus Jaya
5. Verifier : Bukti pembayaran bea keluar
3.2.1.d
Nilai : Not Applicable (N/A)
Ringkasan : Produk furniture yang di ekspor oleh CV Sumber Pinus Jaya selama periode Mei 2019
Justifikasi s.d. Mei 2021 tidak termasuk dalam produk yang terkena bea keluar.
6. Verifier : Dokumen CITES
3.2.1.d
Nilai : Not Applicable (N/A)
Ringkasan : Produk furniture yang di ekspor oleh CV Sumber Pinus Jaya selama periode Mei 2019
Justifikasi s.d. Mei 2021 tidak termasuk dalam produk yang berasal dari bahan baku kayu CITES
7. Verifier 3.3.1 : Tanda V-Legal yang dibubuhkan sesuai dengan ketentuan
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : a) IUI CV Sumber Pinus Jaya telah memilki sub lisensi penggunaan Tanda V-Legal dari
Justifikasi LVLK PT Trustindo Prima Karya dengan No. seri : 144-LVLK-010-IDN
b) Tanda V-Legal telah dibubuhkan oleh IUI CV Sumber Pinus Jaya pada tempat yang
sesuai, yaitu pada :
- Dokumen Administrasi (Kop Surat)
- Dokumen ekspor (Invoice dan Packing List)
c) Tidak terdapat pembubuhan Tanda V-Legal pada produk kayu berbahan baku kayu
hasil lelang (CV Sumber Pinus Jaya tidak memiliki kayu/produk kayu berbahan baku
kayu lelang hasil temuan, sitaan atau rampasan)

PRINSIP 4 :

Pemenuhan terhadap Peraturan Ketenagakerjaan bagi Industri Pengolahan

1. Verifier : Implementasi K3
4.1.1.a
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : Merujuk pada Lampiran 4.2. verifier 4.1.1.a. dan 4.1.1.1.b.
Justifikasi
2. Verifier : Catatan kecelakaan kerja.
4.1.1.b
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : Merujuk pada Lampiran 4.2. verifier 4.1.1.c.
Justifikasi
3. Verifier 4.2.1. : Serikat pekerja atau kebijakan perusahaan (auditee) yang membolehkan untuk
membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja
Nilai : MEMENUHI
Ringkasan : Merujuk pada Lampiran 4.2. verifier 4.2.1.
Justifikasi
4. Verifier 4.2.2. : Ketersediaan dokumen Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan
(PP) yang mengatur hak – hak pekerja (jika mempekerjakan karyawan lebih dari 10
orang)

Form No. P01-4.17 Rev.1 13/1/2021

16