PANDUAN AUDIT MUTU

KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

BUNDAMEDIK
HEALTHCARE SYSTEM

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
PT BUNDAMEDIK
TAHUN 2019
 bmhssince 19 7 3

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

NOMOR: 019-I/SK/DIRUT/11/2019
TENTANG
PEMBERIAKUAN PANDUAN AUDIT KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN PT BUNDAMEDIK

Menimbang :

a. Bahwa Rumah Sakit Bunda merupakan Rumah Sakit swasta yang mengutamakan
mutu dan keselamatan pasien.
b. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu, keselamatan dan kepuasan pasien di
RS maka perlu dilaksanakan upaya perbaikan terstruktur dan terkordinasi
antara lain melalui pelaksanaan Peningkatan Mutu Profesi Keperawatan.
c. Bahwa diperlukan suatu mekanisme dalam upaya meningkatkan profesionalisme
perawat melalui pelaksanaan audit keperawatan.
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, b dan c perlu disusun Panduan
Audit Profesi Keperawatan.
Mengingat :

1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang Undang Republik Inodnesia Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
4. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2013
tentang Komite Keperawatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2013 tentang
Registrasi Tenaga Keperawatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 40 tahun 2017 tentang
Pengembangan Jenjang Karir Perawat Klinik

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu Panduan Audit Perawat sebagai mana tercantum dalam lampiran
Kedua Lampiran surat keputusan ini merupakan satu kesatuan surat keputusan ini sehingga
tidak dapat dipisahkan satu dengan lainnya dan berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetkan di : Jakarta
Pa : 28 Februari 2019

1/064 —
iNanik Indriani, SE.
Direktur Utama

PT. Bundamedik
JI. Teuku Cik Ditiro No. 28
Menteng-Jakarta Pusat 10350, Indonesia
to+62 21 3192 3344 +62 21 3190 5915 *www.bunda.co.id
kit "II" .1 - 'I IIIII•• as
 DAFTAR 151

Bab I Definisi
1
Bab II Ruang Lingkup
3
A. Latar Belakang
3
B. Tujuan
4
C. Landasan Hukum
4
BAb III Tatalaksana
5
A. Klasifikasi Audit Keperawatan
5
B. Tatalaksana Audit Staff Keperawatan
5
C. Tatalaksana Audit Klinik Keperawatan
9
D. Tatalaksana Audit Dokumetasi Asuhan Keperawatan
17
Bab IV Dokumentasi
18
 BAB I
DEFINISI

1. Peraturan internal staf keperawatan (Nursing Staff Bylaws) adalah kebijakan yang mengatur
tata kelola klinik untuk menjaga profesionalisme tenaga keperawatan di Rumah Sakit di bawah
naungan PT Bundamedik.
2. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit di bawah naungan PT Bundamedik.
3. Komite keperawatan adalah wadah non struktural rumah sakit yang mempunyai fungsi utama
mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme staf keperawatan dan kebidanan melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi.
4. Klien adalah perseorangan, keluarga, kelompok, atau masyarakat yang menggunakan jasa
Pelayanan Keperawatan.
5. Perawat adalah seseorang yang telah lulus pendidikan tinggi Keperawatan, baik di dalam
maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Peraturan
Perundang-undangan dan telah memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih aktif.
6. Bidan adalah seseorang Bidan adalah seorang yang lulus dan i pendidikan bidan sesuai dengan
peraturan perundang —undangan dan telah memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih
aktif.
7. Tenaga Keperawatan adalah seluruh tenaga Perawat dan Bidan
8. Pelayanan keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian
integral dan i pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu kiat keperawatan ditujukan
kepada individu, keluarga, kelompok atau masyarakat balk sehat maupun sakit.
9. Asuhan keperawatan adalah rangkaian interaksi perawat dengan klien dan lingkungannya
untuk mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan dan kemandirian klien dalam merawat dirinya.
10. Praktik keperawatan adalah pelayanan yang diselenggarakan oleh perawat dalam bentuk
asuhan keperawatan.
11. Sub Mutu professi adalah Komite penjamin kualitas pelayanan/asuhan keperawatan dan
kebidanan.
12. Audit Keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan
keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medis dan atau data
pendukung lainnya oleh tenaga keperawatan.
13. Auditor keperawatan adalah tenaga keperawatan atau tim yang melaksanakan audit
keperawatan.
14. Auditee keperawatan adalah individu tenaga keperawatan, unit kerja, atau kelompok profesi
keperawatan yang akan di audit. Auditee harus bekerjasama dan membantu terlaksananya
proses audit keperawatan dengan memberikan akses dan fasilitas yang diperlukan untuk
menyelesaikan audit, mengkaji rekomendasi dan kesimpulan audit, dan menerapkan setiap
tindakan korektif yang diperlukan.
15. Kewenangan Klinis tenaga keperawatan adalah uraian intervensi keperawatan yang dilakukan
oleh tenaga keperawatan berdasarkan area praktiknya.
16. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang tenaga keperawatan untuk
melakukan sekelompok pelayanan keperawatan/kebidanan tertentu dalam lingkungan rumah
sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan hasil kredensial
17. Penugasan Klinis adalah penugasan Direktur Rumah Sakit kepada tenaga keperawatan untuk
melakukan asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan di Rumah Sakit tersebut berdasarkan
daftar Kewenangan Klinis.
18. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan untuk menentukan kelayakan
pemberian Kewenangan Klinis.
19. Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap tenaga keperawatan yang telah memiliki
Kewenangan Klinis untuk menentukan kelayakan pemberian Kewenangan Klinis tersebut.

1
20. Mitra Bestari adalah sekelompok tenaga keperawatan dengan reputasi dan kompetensi yang
balk untuk menelaah segala hal yang terkait dengan tenaga keperawatan.
21. Buku Putih adalah dokumen yang berisi syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh tenaga
keperawatan yang digunakan untuk menentukan Kewenangan Klinis.

2
 BAB II
RUANG IINGKUP

A. Latar Belakang
Era globalisasi dalam bidang kesehatan menuntut Rumah sakit memberikan pelayanan yang
paripurna dengan mengutamakan mutu dan keselamatan pasien. Hal ini sesuai dengan amanah
undang — undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit menyiratkan bahwa Tugas dan
tanggung jawab RS untuk menjaga keselamatan klien di rumah sakit. Saat ini penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di rumah sakit menganut pada paradigma baru yaitu pelayanan kesehatan
berpusat pada pasien (Patient Centered Care). Metode asuhan ini mengedepankan asuhan yang
komprehensif dan kolaborasi antar Profesional Pemberi Asuhan (PPA) untuk memberikan
pelayanan kesehatan yang berfokus pada keselamatan pasien (Patient safety) dan kepuasan
pelanggan (Patient satisfaction). Salah satu professional pemberi asuhan tersebut adalah profesi
keperawatan.
Pelayanan keperawatan merupakan bagian integral dan i pelayanan di rumah sakit dan
merupakan komponen yang menentukan kualitas pelayanan suatu rumah sakit karena staf
keperawatan merupakan jumlah terbesar dani tenaga kesehatan di Rumah Sakit dan sebagai
profesi yang berhubungan langsung dengan klien dan keluarganya setiap saat. Keselamatan klien
dapat diwujudkan apabila perawat nnempunyai kemampuan sebagai perawat professional yang
dapat memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan
profesional. Untuk ini diperlukan tenaga keperawatan yang memiliki kompetensi yang selalu
dipertahankan dan dikembangkan sesuai area tanggung jawabnya.
Undang — undang No. 38 Tahun 2014 menyatakan bahwa Pelayanan Keperawatan adalah
suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dani pelayanan kesehatan
yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok,
atau masyarakat, balk sehat maupun sakit. Penyelenggaraan pelayanan keperawatan di Rumah
Sakit ditentukan oleh tiga komponen utama yaitu: jenis pelayanan keperawatan yang diberikan,
sumber daya manusia tenaga keperawatan sebagai pemberian pelayanan dan manajemen.
Sumber daya manusia tenaga keperawatan harus terjamin dani sisi mutu profesi sehingga bisa
mendukung terwujudnya pelayanan asuhan keperawatan yang profesional, holistik dan
komprehenship. Namun kenyataannya kemapuan dan keinginan untuk meningkatkan mutu
profesi tenaga keperawatan di Rumah Sakit masih rendah, disebabkan karena beberapa hat
anatara lain: kemampuan belajar masih rendah, belum terbiasa berpikir kritis dan reflektif,
beban kerja, fasilitas terbatas dan belum optimalnya pengembangan berkelanjutan bagi
perawat. Untuk itu, Mutu profesi tenaga keperawatan harus di kelola dengan balk dalam konsep
Total Quality Management (TOM).
Total Quality Management (TOM) meliputi Quality Planing, Quality Control, dan Quality
Improvement. Metode TOM ini sesuai dengan amanah PMK No. 49 Tahun 2013 yang
menyatakan bahwa mutu profesi kepererawatan harus dipelihara dan ditingkatkan oleh Komite
Keperawatan, sehingga Good clinical Governance dalam pelayanan keperawatan di rumah sakit
dapat terwujud. Pemeliharaan dan peningkatan mutu profesi keperawatan dilaksanakan dengan
menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik, merekomendasikan
perencanaan pengembangan professional berkelanjutan, melakukan audit keperawatan dan
kebidanan dan memfasilitasi proses pendampingan.
PMK No. 49 Tahun 2013 menyampaikan bahwa Audit Keperawatan adalah upaya evaluasi
secara profesional terhadap mutu pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan
menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi perawat dan bidan. Gillies
menyatakan bahwa audit keperawatan merupakan suatu proses analisa data yang menilai
tentang struktur, proses dan hasil asuhan keperawatan. Implementasi audit keperawatan yang
profesional diharapkan mampu memotret kualitas dan mutu asuhan keperawatan. Audit

3
 keperawatan yang berkualitas digunakan sebagai evidence based komite keperawatan untuk
menyusun rekomendasi perbaikan dani segi mutu profesi tenaga keperawatan untuk
menunjang terwujudnya pelayanan asuhan keperawatan yang unggul. Audit keperawatan harus
dilaksanakan dengan integritas yang tinggi oleh tim independen keperawatan dengan regulasi
yang jelas, maka perlu disusun panduan audit keperawatan.

B. Tujuan Panduan Audit Keperawatan

1. Tujuan Umum
Memberikan acuan pelaksanaan audit keperawatan dalam rangka memelihara dan
meningkatkan mutu profesi dan mutu pelayanan keperawatan serta menjamin keselamatan
pasien.
2. Tujuan Khusus
a) Memberikan panduan komite keperawatan dalam melaksanakan audit keperawatan.
b) Memberikan panduan tim audit keperawatan dalam melaksanakan audit keperawatan.
c) Menjamin penyelenggaraan audit keperawatan yang berkualitas dan profesional dalam
meningkatakan mutu profesi dan layanan asuhan keperawatan.
d) Meningkatkan mutu profesi keperawatan dan keselamatan pasien di RS
e) Mengevaluasi profesionalitas proses asuhan keperawatan di RS
f) Mencapai pelayanan keperawatan yang berkualitas di RS
g) Untuk mengetahui penerapan standar pelayanan keperawatandi RS
h) Menstimulasi pelaporan yang lebih baik terhadap mutu profesi dan pelayanan
keperawatan di RS
Untuk melakukan rekomendasi perbaikan pelayanan keperawatan sesuai kebutuhan
pasien dan standar pelayanan keperawatan di RS

C. Landasan Hukum
1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang —Undang Republik Inodnesia Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
4. Undang —Undang Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperwatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46/ Permenkes/VII/13.Tahun 2013
tentang Registrasi Tenaga Keperawatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2013 tentang Komite
Keperawatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 17 thn 2013 tentang izin dan penyelengggaraan Praktik
Keperawatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 55 tahun 2013 tentang penyelenggaan Rekam Medik
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 25 thn 2014 tentang Jabatan Fungsional Perawat dan Angka Kreditnya
10.Peraturan Menteri Kesehatan No 10 thn 2015 tentang penyelenggaran Prkatek Keperawatan
RS kekhususan
11.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
12.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 tahun 2017 tentang Akreditasi
RS.
13.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 40 tahun 2017 tentang
Pengembangan Jenjang Karir Perawat Klinik.

4
 BAB III
TATALAKSANA

I. Klasifikasi Audit Keperawatan

Audit keperawatan yang dilaksanakan di RS ada tiga macam, yaitu:
1. Audit tenga keperawatan, adalah audit keperawatan yang dilaksanakan secara insidentil /
sewaktu-waktu kepada staf keperawatan yang melakukan dugaan insiden pelanggaran etik
dan disiplin profesi pada saat memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
2. Audit klinik keperawatan, adalah audit keperawatan yang dilaksanakan secara periodik dan
terencana terhadap kualitas dan efektifitas proses asuhan keperawatan secara global dalam
satu institusi pelayanan kesehatan.
3. Audit keperawatan terintegrasi, adalah audit keperawatan yang dilaksanakan bersama-sama
dengan seluruh Profesional Pemberi Asuahan (PPA) yang terlibat dalam pelayanan kesehatan
kepada klien.
4. Audit Asuhan Keperawatan adalah audit keperawatan yang dilaksanakan secara periodek
terhadap pelaksanaan pemberian asuhan keperawatan dengan melihat kepada 30 rekam
medic pasien.

II. Tata La ksana Audit Staf Keperawatan

A. Pelaksana Audit Staf Keperawatan
Audit staf keperawatan dilaksanakan oleh sub komite mutu profesi keperawatan dan sub
komite etik dan disiplin profesi keperawatan setelah mendapatkan disposisi dani ketua komite
keperawatan RS.
B. Sasaran Audit Staf Keperawatan
Sasaran audit staf keperawatan adalah tenaga keperawatan yang mengalami dugaan
pelanggaran dalam melaksanakan tugas profesi baik pelanggaran etik maupun disiplin profesi.
C. Target Audit Staf Keperawatan
1. Dilaksanakan audit untuk setiap staf keperawatan yang diduga melaksanakan pelanggaran
dalam praktik dengan mengedepankan prinsip No Blaming.
2. Ditemukannya problem solving terhadap setiap kasus keperawatan yang di audit.
3. Meningkatnya kompetensi tenaga keperawatan sesuai area parktik.
4. Meningkatnya budaya kerja tenaga keperawatan sesuai dengan kompetensi dan standar
pelayanan.
5. Meningkatnya budaya asuhan keperawatan sesuai dengan nilai etik dan disiplin profesi
keperawatan.
D. Lingkup Audit Staf Keperawatan.
Tenaga keperawatan professional harus memenuhi unsur kompetensi yang meliputi
komponen knowledge, attitude, skill dan clinical judgement. Kompetensi perawat professional
harus diimbangi dengan pemahaman dan implementasi dimensi kompetensi. Dimensi
kompetensi keperawatan antara lain task skill, task management skill, contingency
management skill dan environment management skill. Kombinasi antara unsur dan dimensi
kompetensi tersebut akan menghasilkan asuhan keperawatan yang komprehensif dan holistic.
Aka terjadi kesenjangan pada salah satu unsur maupun dimensi kompetensi tersebut, akan
berpotensi terjadinya dugaan pelanggaran etik dan disiplin profesi keperawatan. Setiap
dugaan pelanggaran praktik keperawatan harus dilaksanakan penatalaksanaan dengan
pendekatan manajemen yang sistematis melalui audit kasus keperawatan. Dengan demikian
misi RS untuk menyelenggarakan pelayanan yang paripurna, bermutu kelas dunia,
mengutamakan keselamatan pasien dapat terwujud.
E. Metode Audit Staf Keperawatan
1. Studi kasus

5
 2. Observasi langsung.
3. Interview.
4. Investigasi.
5. Validasi pihak ketiga.
F. Tahapan Audit Staf Keperawatan
Tahapan audit staf keperawatan sebagai berikut
1. Tahap Pengaduan:
a. Merupakan tahap penyampaian laporan/aduan dan i Pelapor kepada komite
keperawatan yang diteruskan ke sub komite etik dan disiplin secara tertulis.
b. Pengaduan bisa dilaksanakan secara langsung atau tidak langsung.
2. Tahap Pendalaman Kasus :
a. Merupakan tahap klarifikasi sebagai Kasus Etik /disiplin profesi oleh sub komite etik dan
disiplin
b. Pendalaman untuk mengklarifikasi keseluruhan materi berkas dan materi advokasi dani
terlapor.
c. Pada tahap pendalaman kasus terlebih dahulu di lakukan identifikasi regulasi (SPO dan
standar pelayanan) sebagai banch mark untuk menentukan alur kejadian sudah sesuai
atau terjadi penyimpangan.
d. Selanjutnya dilakukan pengumpulan data dengan tehnik: Studi kasus, Observasi
langsung, Interview, Investigasi, Validasi pihak ketiga, dll
3. Tahap Persidangan:
a. Merupakan tahap evaluasi atas hash l dani pendalaman dalam Sidang majelis etik untuk
merumuskan rekomendasi yang menjadi dasar pengambilan keputusan
b. Pada tahap ini dilaksanakan analisa mendalam untuk menentukan sumber / akar
masalah dengan analisa fish bone atau RCA (Root cauese analysis)
4. Tahap Keputusan:
a. Merupakan tahap akhir proses penanganan masalah etik atau disiplin berupa Surat
Keputusan yang akan disampaikan ke pelapor dan terlapor.
b. Pada tahap keputusan, akan ditentukan:
1) Jenis pelangga ran
Jenis pelanggaran, sebagai berikut:
a) Unsur kesengajaan ( professional misconducts) melakukan tindakan dengan
tidak benar
b) Kelalaian (Negligence)
Kelalaian adalah segala tindakan yang dilakukan dan dapat melanggar standar
sehingga mengakibatkan cidera atau kerugian orang lain. Antara lain kelalaian
untuk melakukan sesuatu yang seharusnya dilakukan, melakukan sesuatu
secara tidak hati-hati, melakukan sesuatu yang harusnya dilakukan pada
tingkatan keilmuannya tetapi tidak dilakukan atau melakukan tindakan
dibawah standar yang telah ditentukan.
Bentuk-bentuk dan i kelalaian (sampurno 2005):
> Malfeasance yaitu melakukan tindakan yang melanggar hukum atau tidak
tepat/ layak.
Misal: melakukan tindakan keperawatan tanpa indikasi yang
memadai/tepat
> Misfeasance yaitu melakukan pilihan tindakan keperawatan yang
tepat tetapi dilaksanakan dengan tidak tepat.
Misal: melakukan tindakan keperawatan dengan menyalahi prosedur
> Nonfeasance adalah tidak melakukan tindakan keperawatan yang
merupakan kewajibannya.

6
 Misal: Pasien seharusnya dipasang pengaman tempat tidur tapi
tidak dilakukan.
Suatu perbuatan atau sikap tenaga kesehatan dianggap
lalai,bilamemenuhi empat (4) unsur, sbb:
D Duty atau kewajiban tenaga kesehatan untuk melakukan tindakan atau
untuk tidak melakukan tindakan tertentu terhadap pasien tertentu pada
situasi dan kondisi tertentu.
D Dereliction of the duty atau penyimpangan kewajiban
D Damage atau kerugian, yaitu segala sesuatu yang dirasakan oleh pasien
sebagai kerugian akibat dan i layanan kesehatan yang diberikan oleh
pemberi pelayanan.
D Direct cause relationship atau hubungan sebab akibat yang nyata, dalam
hal ini harus terdapat hubungan sebab akibat antara penyimpangan
kewajiban dengan kerugian yang setidaknya men urunkan "Proximate
cause"
2) Kategori pelanggaran
Kategori pelanggaran diklasifikasikan berdasarkan dampak yang terjadi pada klien,
sebagai berikut:
label 4.1. Kategori Pelanggaran Etik dan Disiplin Profesi keperawatan

NO KATEGORI DAMPAK DESKRIPSI

1 Ringan Insignificant • Tidak ada cedera

Minor • Cedera ringan

• Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama,
2 Sedang Moderate • Cedera sedang
• Berkurangnya fungsi motorik / sensorik
/ psikologis atau intelektual secara
reversibel dan tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya
• Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
3 Berat Major • Cedera luas / berat
• Kehilangan fungsi utama permanent
(motorik, sensorik, psikologis,
intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
Cathastropic • Kematian yang tidak berhubungan
dengan perjalanan penyakit yang
mendasarinya

3) Kompensasi pelanggaran.
Rekomendasi ditetapkan berdasarkan kategori pelanggaran. Keputusan kompensasi
pelanggaran meliputi satu atau lebih dani setiap kategori pelanggaran sebagai berikut:

label 4.2. Kompensasi Pelanggaran Etik dan Disiplin Profesi keperawatan

NO KATEGORI KOMPENSASI
1 Ringan Peringatan tertulis atasan langsung

7
 Kewajiban mengikuti pendidikan berkelanjutan.
Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege)
Proctoring
Pencabutan clinical privilege sementara (3 bulan)
2 Sedang Peringatan tertulis dani Komite keperawatan
Kewajiban mengikuti pendidikan berkelanjutan.
Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege)
Proctoring
Pencabutan clinical privilege sementara (6 bulan)
3 Berat Peringatan tertulis dani direksi
Kewajiban mengikuti pendidikan berkelanjutan.
Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege)
Proctoring
Pencabutan clinical privilege sementara (12 bulan) atau menetap
Pencabutan SIK/ SIPP/ SIPB
Pencabutan keanggotaan.

5. Tahap Banding
a. Merupakan tahap pengajuan Surat Naik Banding atas Keputusan direktur utama oleh
Pelapor atau Terlapor
b. Surat ditujukan kepada direktur utama dengan tembusan komite keperawatan
Pada tahap in juga dilakukan evaluasi ulang terhadap prosesperbaikan yang telah
dilakukan.

G. Uraian kegiatan audit staf keperawatan meliputi:

1. Ketua komite keperawatan menerima disposisi atau penugasan dani direksi untuk
melaksanakan audit terhadap insiden/kasus keperawatan.
2. Ketua Komite Keperawatan melaksanakan koordinasi dengan sub komite mutu profesi,
sub komite kredensial, sub komite etik dan disiplin, dan seminatan keperawatan.
3. Sub komite mutu profesi keperawatan menyusun kriteria dan standar audit insiden/kasus
keperawatan.
4. Sub komite mutu profesi keperawatan mengumpulkan dan melaksanakan verifikasi data
yang dibutuhkan.
5. Sub komite mutu profesi keperawatan menyusun jadual audit insiden/kasus keperawatan.
6. Sub komite mutu profesi keperawatan melaksanakan koordinasi tentang jadual audit
insiden/kasus keperawatan kepada Auditee dan pihak terkait.
7. Sub komite mutu profesi keperawatan melaksanakan audit yang dihadiri oleh Auditee yang
terkait.
8. Sub komite mutu profesi keperawatan melaksanakan analisa data dan merumuskan
masalah.
9. Sub komite mutu profesi keperawatan menentukan Problem solving dan Rencana Tindak
Lanjut.
10.Sub komite mutu profesi keperawatan menyusun laporan kegiatan Audit Insiden/kasus
keperawatan kepada Ketua Komite Keperawatan.
11.Ketua Komite Keperawatan menyusun dan menyampaikan rekomendasi kepada Direktur
Utama berdasarkan hasil Audit Insiden/kasus Keperawatan.

H. Sistematika Pelaporan Audit Staf Keperawatan

Sistematika laporan hasil audit staf keperawatan di RS sebagai berikut:
1. Judul audit

8
 2. Sumber komplain
3. Panitia ad hoc audit staf keperawatan
4. Metode audit
5. Jadwal audit
6. Kronologis kasus
7. Analisa masalah
8. Rumusan masalah
9. Jenis pelanggaran
10.Kategori pelanggaran
11.Problem solving dan RTL
12.Kesimpulan
13.Lampiran

I. Alur Pelaporan Audit Staf Keperawatan

Alur pelaporan dani audit staf keperawatan antara lain:
1. Sub komite mutu profesi keperawatan.
a) Menyusun laporan kegiatan Audit Staf Keperawatan.
b) Menyertakan bukti kegiatan Audit Staf Keperawatan.
2. Ketua Komite keperawatan
a) Melakukan analisa laporan kegiatan Audit Staf Keperawatan
b) Membuat laporan kegiatan Audit Staf Keperawatan
c) Merekomendasikan hasil Audit Staf Keperawatan kepada direksi.

III. Tatalaksana Audit Kinik Keperawatan

A. Pelaksana Audit Klinik Keperawatan
Audit klinik keperawatan dilaksanakan oleh komite keperawatan dengan membentuk tim
audit klinik keperawatan yang terdiri dan:
1. Komite keperawatan, dalam hal ini sub komite mutu profesi keperawatan yang bertugas
menentukan dan memfasilitasi jalannya proses audit klinik keperawatan dengan baik.
2. Mitra Bestari keperawatan yang terlibat langsung dalam proses pelayanan keperawatan
sesuai topik audit klinik keperawatan bisa dipilih penangggung jawab ruangan dan perawat
senior.
B. Sasaran Audit Klinik Keperawatan
Sasaran audit klinik keperawatan adalah proses asuhan keperawatan dalam pemberian
pelayanan keperawatan pada pasien RS. Sasaran audit klinik keperawatan ini dimaksudkan
untuk melihat kesesuaian proses pelayanan keperawatan dengan standar yang telah disetujui
untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang optimal. Proses keperawatan meliputi
pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi.
C. Target Audit Klinik Keperawatan
1. Dilaksanakan audit klinik keperawatan setiap enam bulan terhadap proses pelayanan
asuhan keperawatan di RS atau minimal 1 kali dalam setahun.
2. Dilaksanakan proses perbaikan terhadap proses pelayanan asuhan keperawatan yang tidak
sesuai dengan standar di RS.
3. Meningkatkan mutu profesi keperawatan dan keselamatan pasien di RS.
4. Meningkatnya budaya kerja tenaga keperawatan sesuai dengan standar kompetensi dan
standar pelayanan
D. Lingkup Audit Klinik Keperawatan
Mutu profesi dan kualitas pelayanan keperawatan dipengaruhi oleh input, proses dan
lingkungan (environment). Proses asuhan keperawatan harus di pertahankan dan dipelihara
sesuai dengan standar yang berlaku di rumah sakit. Aplikasi proses keperawatan harus

9
 dilaksanakan dengan nilai rumah sakit. Untuk menjamin profesionalitas proses asuhan
keperawatan perlu dilaksanakan monitoring dan evaluasi melalui On Going Professional
Practice Evaluation (OPPE) On Going Professional Practice Evaluation (OPPE) di rumah sakit
salah satunya diimplementasikan melalui sebuah audit klinik keperawatan. Dengan demikian
mutu profesi dan kualitas pelayanan keperawatan bisa tercapai dengan optimal.
E. Metode Audit Klinik Keperawatan
Metode pengumpulan data yang digunakan dalann audit klinik keperawatan antara lain:
1. Retrospektif
Audit dilakukan setelah penyelenggaraan layanan asuhan keperawatan selesai
dilaksanakan. Data yang digunakan adalah data lampau. Data yang diperlukan telah
dikumpulkan secara rutin. Keuntungan metode retrospektif adalah bisa dilakukan lebih
mudah dan bisa dilihat di status. Kerugian metode retrospektif adalah kesulitan /tidak bisa
diperbaiki secara langsung. Audit dengan metode restrospektif bisa dilaksanakan
menggunakan: Data sudah ada di komputer, rekam medis, wawancara, kuesioner atau
penyelenggaraan pertemuan.
2. Konkuren
Audit dilaksanakan dengan menilai proses pelayanan asuhan keperawatan yang sedang
berlangsung/ diselenggarakan. Teknik ini dilaksanakan dengan pengamatan langsung atau
kadang-kadang perlu dilengkapi dengan peninjauan pada Rekam Medis, wawancara pada
pasien/ keluarga/ petugas kesehatan, dan mengadakan pertemuan dengan pada pasien/
keluarga/ petugas kesehatan. Keuntungan metode konkuren adalah pelaksanaan lebih
cepat, perbaikan bisa langsung dilaksanakan, mengurangi bias retrospektif. Kerugian
metode konkuren adalah subjek tidak maul malu menyampaikan data yang akurat,
terjadinya perilaku pura-pura/ kepalsuan, pencatatan kurang akurat, bias karena
ketidaktahuan pengamat, memerlukan keputusan berapa kali pengannatan harus
dilakukan.
3. Prospektif
Audit dilaksanakan pada saat layanan asuhan keperawatan belum dilaksanakan. Data yang
digunakan adalah data baru pada saat pasien masuk. Data ini digunakan untuk menilai
proses asuhan keperawatan yang akan datang. Metode prospektif lebih tepat ditujukan
terhadap struktur atau masukan sebagai parameter layanan keperawatan harus memiliki
sumber daya tertentu supaya nnenghasilkan asuhan keperawatan yang berkualitas,
misalnya: standart pendidikan staf keperawatan, standart pelayanan keperawatan, lisensi,
akreditasi dan sertifikasi. Keuntungan metode prospektif adalah bisa dilakukan
menggunakan estimasi yang pernah dilakukan. Kerugian metode prospektif adalah belum
bisa diprediksi apa yang perlu diperbaiki.
F. Tahapan Audit Klinik Keperawatan
Langkah-langkah dalam audit klinik keperawatan antara lain:
1. Persiapan
Audit klinik keperawatan dilaksanakan sesuai dengan standar regulasi terkait asuhan
keperawatan di masing-masing institusi pelayanan kesehatan, sehingga mampu mennotret
kondisi nil asuhan keperawatan yang dilaksanakan.
Tahapan yang harus dilakukan adalah:
a) Ketua komite keperawatan membentuk tim audit klinik keperawatan yang terdiri dani
komite keperawatan, Mitra Bestari keperawatan (Penanggung Jawab atau perawat
senior). Ketua komite keperawatan mengusulkan tim audit klinik keperawatan kepada
Direktur.
b) Direktur Utama nnengeluarkan surat keputusan (SK) tim audit klinik keperawatan.
c) Koordinasi dengan ketua komite keperawatan untuk nnenentukan area praktik
keperawatan yang akan dilaksanakan audit klinik keperawatan.

10
 d) Mengumpulkan semua regulasi terkait asuhan keperawatan sebagai landasan
pelaksanaan audit keperawatan. Regulasi tersebut antara lain standar pelayanan,
Clinical Pathway (CP), standar atau panduan asuhan keperawatan (PAK), standar
operasional prosedur (SOP).

2. Pelaksanaan
Pelaksanaan audit klinik keperawatan selanjutnya dilaksanakan oleh tim audit klinik
keperawatan sebagai berikut:
a) Tim audit klinik keperawatan melaksanakan rapat koordinasi untuk memilih dan
menentukan topik audit klinik keperawatan.Tim audit klinik keperawatan memilih dan
menentukan populasi dan sampel audit.
b) Tim audit klinik keperawatan menyusun kriteria, dan standar audit.
c) Tim audit klinik keperawatan menyusun instrumen audit.
d) Tim audit klinik keperawatan menyusun proposal audit klinik keperawatan.
e) Tim audit klinik keperawatan mengusulkan proposal audit klinik keperawatan kepada
kepala RS melalui ketua komite keperawatan.
f) Ketua komite keperawatan menerima rekomendasi pelaksanaan audit klinik
keperawatan dan i Kepala RS.
g) Ketua komite keperawatan memberikan disposisi pelaksanaan audit klinik keperawatan
kepada tim audit klinik keperawatan.
h) Tim audit klinik keperawatan melaksanakan koordinasi perijinan kepada pihak terkait.
i) Mengumpulkan data audit klinik keperawatan.
j) Melaksanakan analisa data audit klinik keperawatan.
k) Menetapkan perubahan / Plan of Action (POA).
I) Melaksanakan re-audit klinik keperawatan.
m) Melaksanakan analisa hasil re-audit klinik keperawatan.
n) Menyusun kesimpulan dan i hasil re-audit klinik keperawatan.
o) Mendokumentasikan hasil kegiatan audit klinik keperawatan.
p) Menyusun laporan audit klinik keperawatan.
q) Melaporkan hasil audit klinik keperawatan kepada direksi dalam bentuk rekomendasi
melalui ketua komite keperawatan.

Tahapan (proses) audit klinik keperawatan dilaksanakan sesuai dengan bagan siklus audit
berikut:
Bagan. 3.1 Proses/ siklus audit klinik keperawatan

•
1. MENENTUKAN
TOPIK

2.MENENTUKAN
6. RE-AUDIT KRITERIA DAN
STANDAR

5. MEN ETAPKAN 3.PENGUMPULAN

PERU BAHAN DATA

4.ANALISA DATA

11
 1. Memilih dan menentukan topik audit.
Hal yang harus diperhatikan pada saat memilih dan menentukan topik adalah:
a) Fokus audit klinik keperawatan.
Fokus audit klinik keperawatan meliputi :
1) Audit struktur (Input)
Audit difokuskan pada hal-hal yang menjadi masukan dalam pelaksanaan pelayanan
keperawatan untuk menentukan apa yang dibutuhkan agar standar dapat terpenuhi,
diantaranya yaitu :
> Fasilitas fisik, yang meliputi kelengkapan, kebersihan dan kenyamanan ruang
rawat, nyaman dan aman.
> Peralatan keperawatan yang lengkap, bersih, rapih dan ditata dengan baik dan
ketersediaan logistik
> Staf keperawatan sebagai sumber daya manusia (dani segi kualitas maupun
kuantitas)
2) Audit proses
Audit difokuskan pada bagaimana proses pelayanan asuhan keperawatan
dilaksanakan. Audit proses di tujukan untuk melakukan penilaian terhadap perawat
dalam merawat pasien. Pendekatan ini merupakan proses yang mentransformasi
struktur (input) ke dalam hasil (outcome). Proses asuhan keperawatan adalah
kegiatan yang dilaksanakan secara profesional oleh tenaga keperawatan dan
interaksinya dengan pasien. Kegiatan ini mencakup pengkajian, diagnosa, rencana
perawatan, implementasi (prosedur kegiatan) dan evaluasi terhadap asuhan
keperawatan. Dengan kata lain penilaian dilakukan terhadap perawat dalam
merawat pasien.
3) Audit hasil (Out come)
Audit difokuskan pada hasil dan i intervensi keperawatan yang dilaksanakan, apakah
memberi perubahan terhadap status kesehatan pasien. Audit hasil (outcome)
berkaitan dengan hasil dan i aktivitas yang diberikan oleh petugas kesehatan yang
dinilai dan i efektifitas dan i aktivitas pelayanan keperawatan yang ditentukan dengan
tingkat kesembuhan, kemandirian peningkatan derajat kesehatan pasien dan
kepuasan pelanggan.
Audit klinik keperawatan di RS berfokus pada proses dan hasil. Hal ini dilaksanakan
untuk melihat kesesuaian proses pelayanan asuhan keperawatan dengan standar
yang telah disetujui dan ditetapkan.
b) Menentukan topik audit klinik keperawatan.
Topik audit klinik keperawatan dipilih berdasarkan:
1) Pilih topik yang dapat diperbaiki. Hindari pennilihan topik pada area yang tidak
mungkin/kecil kemungkinannya untuk dilakukan peningkatan.
2) Topik dipilih berdasarkan pelayanan/ kegiatan/ diagnosa yang high risk, high cost,
high volume dan problem prone (cenderung menimbulkan nnasalah). Pennilihan topik
audit selanjutnya dilaksanakan dengan menggunakan grading sebagai berikut:

Tabel 3.1 Grading Pemilihan Topik Audit Klinik Keperawatan

KUALIFIKASI SKOR
1 2 3 4 5
PROBABILITY/ Sangat jarang Jarang terjadi Mungkin terjadi Sering terjadi Sangat sering
RESIKO terjadi (>5 (>2-<5 th/ kali) (1- < 2 th/ kali) (Beberapa kali/th) terjadi (Tiap
th/ kali) minggu/bIn)

12
 COST Kerugian Kerugian > 0,1 Kerugian > 0,25 % Kerugian > 0,5 % Kerugian > 1 %
kecil % anggaran anggaran anggaran anggaran

VOLUME
SESUAI URUTAN JUMLAH
PROBLEM Tidak ada Cedera ringan. Berkurang fungsi Kehilangan Kematian
PHRONE/ cedera Dapat diatasi motorik/sensorik fungsi utama
DAMPAK dengan / psikologis permanent
pertolongan (motorik,
pertama sensorik, psiko
logis, intelektual) /
irreversible
Tabel 3.2 Contoh Grading Pemilihan Topik Audit Klinik Keperawatan
3) Topik yang dipilih harus mendapat dukungan dan
i perwakilan keperawatan yang
diputuskan saat rapat koordinasi .
4) Topik yang dipilih harus memiliki clinical guidelines atu SPO yang ada di RS.

c) Menentukan latar belakang, tujuan dan sasaran audit.

1) Latar belakang
Latar belakang merupakan rasionalitas atau justifikasi topik audit yang dipilih. Dalam
latar belakang perlu dijelaskan pengertian singkat dan i penyakit/tindakan dan
diagnosa keperawatan yang dijadikan topik audit. Selain itu juga perlu dicantumkan
data epidemiologi balk internasional, nasional nnaupun di RS, ketersediaan guidelines
dan beberapa isi pentingnya serta permasalahan yang ada.
2) Tujuan audit
Tujuan audit klinik keperawatan harus dapat menggambarkan struktur umum dani
audit yang dilakukan. Tujuan dibuat untuk memastikan atau memperbaiki mutu
pelayanan kesehatan. Tujuan tidak hanya menghitung jumlah atau
memeriksa/mengetahui suatu masalah.
3) Sasaran
Sasaran audit adalah menjelaskan langkah — langkah yang harus dilakukan untuk
mencapai tujuan umum audit menggunakan aspek dimensi mutu sebagai fokus audit
yang dilakukan.
Sasaran audit keperawatan ditulis menggunakan kata-kata meyakinkan. Aspek
dimensi mutu yang digunakan dalam sasaran audit klinik keperawatan adalah:
> Appropriateness
Apakah penatalaksanaan yang dilakukan sudah sesuai.
> Timeliness
Apakah penatalaksanaan yang dilakukan sudah tepat waktu.
> Effectiveness
Apakah penatalaksanaan yang diberikan memberikan sesuai hasil yang di
harapkan.

2. Menentukan kriteria dan standar audit.

Kriteria yang digunakan dalam audit klinik keperawatan adalah kriteria proses atau hasil.
Kriteria input tidak lazim digunakan karena terkait dengan keterbatasan anggaran dan
merupakan masalah manajemen, sehingga siklus audit tidak bisa lengkap. Kriteria out put
sulit diukur karena terkait dengan faktor lain (Misal: penyakit penyerta, LOS, komplikasi, dl!),
tetapi masih bisa dilaksanakan untuk mengkaji dan melakukan evaluasi efektivitas dan
keberhasilan dan i sebuah tindakan mandiri keperawatan.
Hal yang diperhatikan dalam menyusun kriteria audit klinik keperawatan antara lain:

13
 a) Jumlah kriteria tidak terlalu banyak (6-10 kriteria).
b) Penulisan bisa menggunakan bantuan: " Harus dilakukan...", "harus ada
", atau
"harus tidak ada ".
c) Menggunakan kaidah SMART
• Specific: jelas dan khusus, tidak ambigu, dan bebas dan
i kepentingan tertentu.
> Measurable: dapat diukur.
> Agreed: disetujui oleh semua pihak.
• Relevant: sesuai.
• Theoritically sound:
Berdasarkan bukti klinis yang terbaik dan terbaru, berdasarkan
regulasi yang ada di RS.
d) Kriteria harus spesifik, tidak terlalu luas.
Contoh:
Kasus : Diare
Kriteria : Melakukan terapi cairan sesuai standart (terlalu luas)
Seharusnya : Diberikan cairan RL (Spesifik).
e) Kriteria audit klinik keperawatan bukan kriteria diagnosis.
Canto h:
Kasus : Thipoid
Kriteria diagnosis : Demam
Kriteria audit : Dilakukan pemeriksaan suhu tubuh.
Setelah menentukan kriteria audit, langkah selanjutnya adalah menyusun standar,
perkecualian, petunjuk pengambilan data, variasi , memilih populasi dan sampel antara lain
sebagai berikut:
a) Standar
Digunakan untuk menentukan apakah catatan medik memenuhi kriteria pedoman audit
klinik atau tidak. Standar merupakan batasan harus ada (100%) atau tidak ada (0%)
pada masing —masing unsur.
b) Perkecualian
Perkecualian adalah keadaan yang mungkin merupakan alasan bagi sebuah catatan
medik untuk tidak memenuhi standar. Perkecualian (Justifikasi) harus berhubungan
dengan kondisi klinis pasien. Perkecualian (Justifikasi) tidak boleh berhubungan dengan
hal diluar klinis pasien, misalnya manajemen, sarana,d11.
c) Petunjuk pengumpulan data
Menunjukkan bagian-bagian mana dan i catatan medik yang dapat dipercaya sebagai
sumber data. Petunjuk yang terdapat dalam rekam medik harus ditulis secara obyektif
dan semua istilah harus disebutkan secara lengkap.
d) Variabel
Variabel adalah hal-hal tertentu, balk dan i aspek rumah sakit, dokter, perawat, pasien,
yang mungkin mempengaruhi mutu pelayanan. Variabel juga menunjukkan
kemungkinan ada pola dalam mutu pelayanan yang diberikan pada pasien.

Tabel 3.3. Contoh kriteria dan standart audit.

No Kriteria Standar Perkecualian Petunjuk Pengumpulan Data
1 Harus ada pengkajian 100% Tidak ada Panduan Asesmen Pasien dan
Nyeri meliputi PQRST dan pengecualian Panduan Manajemen Nyeri
score nyeri
Harus sesuai antara 100% Tidak ada • Panduan Assesmen pasien
rencana tindakan dan pengecualian • Panduan Pengisian CPPT
score nyeri
Dalarn rencana tindakan 100% Tidak ada • Rencana Asuhan Keperawatan

14
 ada tujuan yang menganut pengecualian
kaidah SMART
Harus sesuai antara 100% Tidak ada Panduan Pengisian CPPT
tindakan keperawatan pengecualian
dengan rencana tindakan
keperawatan
Harus ada pengkajian 100% Tidak ada Lembar catatan terintegrasi
ulang setiap pergantian pengecualian
shif meliputi KU, TTV dan
gejala penyerta yang
memperberat nyeri
Pada skala nyeri 1-3 : harus 100% Score nyeri VAS Rencana Asuhan Keperawatan
ada rencana tindakan dan >6
tindakan mandiri perawat
(relaksasi dan distraksi)

e) Populasi dan sampel

Populasi adalah sejumlah kasus yang memenuhi seperangkat kriteria yang ditentukan
oleh peneliti atau auditor (Dr. Siswojo). Sedangkan menurut Noto Atmojo populasi
adalah keseluruhan subjek penelitian yang akan diteliti. Populasi harus didefinisikan
dengan jelas:
• Apa, siapa, dimana dan kapan akan ambil
• Uraikan yang diambil
• Kurun waktu secara jelas atau besar populasi yang akan diambili
Contoh: audit nyeri pada pasien fraktur femur di RS tahun 2015. Sehingga populasinya
adalah seluruh pasien nyeri yang terjadi karena fraktur femur di RS pada tahun 2015.
3. Mengumpulkan data.
Langkah dalam pengumpulan data audit klinik keperawatan meliputi Menyiapkan Rekam
Medis dan form data.

No Kriteria Rekam keperawatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2

Lihat Li at kesesuaian. Bandingkan antara instrumen dengan data ash i rekam medis.
4. Menganalisa data
Analisis data adalah upaya atau cara untuk mengolah data menjadi informasi sehingga
karakteristik data tersebut bisa dipahami dan bermanfaat untuk solusi permasalahan.
Kegiatan yang dilakukan untuk merubah data hash l dan i penelitian menjadi informasi yang
nantinya bisa dipergunakan dalam mengambil kesimpulan. Pengumpulan data dan analisa
data menggunakan grafik. Kemudian untuk menentukan dan menemukan penyebab
gambaran ketidaksesuaian tersebut dengan RCA (Root Cause Analysis) ,
lsikawa (Fish Bone)
atau PDSA (Plan Do Study Action).
5. Menetapkan perubahan
Perubahan merupakan landasan tim audit klinik keperawatan untuk merekomendasikan
kepada direktur utama rumah sakit melalui ketua komite keperawatan.

15
 Tabel 3.8.Rekomendasi dan rencana ker,a un
Akar Tindakan Tkt Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Tanda
Masalah/Faktor Rekomendasi jawab Penyelesaian
Yg Tangan
Kontribusi (individu, Tim, dibutuhkan
Direktorat, RS)

6. Melakukan Re-Audit.
Re-audit klinik keperawatan dilaksanakan untuk mengetahui apakah telah terjadi perubahan
kualitas asuhan keperawatan setelah dilaksanakan perbaikan sesuai dengan POA yang sudah
ditetapkan. Jumlah sampel, proses dan instrumen re-audit sama dengan audit klinik
keperawatan yang sudah dilaksanakan. Reaudit digunakan untuk untuk mengetahui apakah
telah terjadi perubahan kualitas asuhan keperawatan setelah dilaksanakan perbaikan sesuai
dengan POA/SIP/RTL yang sudah ditetapkan. Selain itu re-audit juga bisa digunakan Sebagai
bukti empiris keberhasilan kegiatan perbaikan yang sudah dilaksanakan

G. Sistematika Pelaporan Audit Klinik Keperawatan

Sistematika laporan hashl audit klinik keperawatan di RS sebagai berikut:
1. Halaman judul.
2. Daftar isi.
3. 151 laporan hashl audit klinik keperawatan.
a) Pendahuluan
b) Tujuan
c) Sasaran
d) Metodologi
1) Pedoman audit klinik keperawatan
2) Populasi dan sampel
e) Hash dan pembahasan
1) Umum (pelaksanaan kegiatan)
2) Karakteristik
3) Tingkat kesesuaian
4) Penyebab ketidaksesuaian
f) Rencana tindak lanjut / Plan of Action (POA)
g) Pelaksanaan tindakan perbaikan
h) Hasil re-audit.
i) Kesimpulan dan saran
4. Daftar pustaka

H. Alur Pelaporan Audit Klinik Keperawatan

Alur pelaporan dani audit klinik keperawatan antara lain:
1. Tim audit klinik keperawatan
a) Menyusun laporan hasil audit klinik keperawatan.
b) Menyertakan bukti kegiatan audit klinik keperawatan.
2. Ketua Komite keperawatan
a) Melakukan analisa laporan kegiatan audit klinik keperawatan
b) Merekomendasikan tindakan perbaikan.
c) Melaksanakan feed back hasil audit klinik keperawatan kepada pihak terkait.
3. Direktur utama

16
 Membuat disposisi hasil audit klinik keperawatan kepada yang terkait.

IV. Tatalaksana Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan

A. Pelaksana Audit Dokumetasi Asuhan Keperawatan
Audit asuhan keperawatan dilaksanakan oleh tim yang ditunjuk oleh kepala bidang
keperawatan kerjasama dengan komite keperawatan.
B. Sasaran Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Sasaran audit dokumentasi asuhan keperawatan adalah proses melakukan audit terhadap
dokumentasi catatan keperawatan pada rekam medic pasien untuk melihat kesesuaian proses
pelayanan keperawatan dengan standar yang telah disetujui untuk mendapatkan pelayanan
keperawatan yang optimal. Proses keperawatan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,
rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi.
C. Target Dokumentasi Asuhan Keperawatan
1. Dilaksanakan audit asuhan keperawatan setiap bulan terhadap proses pelayanan asuhan
keperawatan di RS.
2. Dilaksanakan proses perbaikan terhadap dokumentasi pelayanan asuhan keperawatan.
D. Lingkup Audit Asuhan Keperawatan
Melihat audit asuhan keperawatan pada catatan keperawatan pasien pada rekam medik.
Audit dilakukan berdasarkan audit Depkes.
E. Metode Audit Asuhan Keperawatan
Metode pengumpulan data yang digunakan adalah Retrospektif atau melihat kepada rekam
medic 30 pasien rawat map yang sudah pulang dan terkumpul di rekam medic.
F. Tahapan Audit Asuhan Keperawatan
Langkah-langkah dalam audit klinik keperawatan antara lain:
1) Mengunnpulkan 30 rekam medic pasien pulang
2) Rekam Medik yang terpilih merupakan RM pasien rawat map yg telah pulang & minimal
dirawat 3 hari
3) Menggunakan lembar audit yang ada kemudian menyesuaikan dengan panduan audit
terhadap rekam medic pasien tersebut.
4) Mendapatkan nilai dani audit askep tersebut.
5) Menuliskan laporan analisa berdasarkan gambar hasil temuan audit dan rekomendasinya.
G. Sistematika Audit Asuhan Keperawatan
Sistematika laporan hasil audit klinik keperawatan di RS sebagai berikut:
1) Halaman judul
2) lsi laporan hasil audit asuhan keperawatan (Pengkajian sd Evaluasi) disertai dengan
gambar dan persentasi data.
3) Rekomendasi
4) Rencana tindak lanjut / Plan of Action (POA)
H. Alur Audit Asuhan Keperawatan
Alur pelaporan dani audit asuhan keperawatan antara lain :
1. Mengumpulkan rekam medic
2. Melakukan audit
3. Menyusun laporan hasil audit asuhan keperawatan.
4. Melaksanakan feed back hasil audit klinik keperawatan kepada pihak terkait.

17
V. Tatalaksana Audit Keperawatan Terintegrasi
A. Pelaksana Audit Keperawatan Teritegrasi
Audit keperawatan terintegrasi dilaksanakan oleh tim yang ditunjuk oleh kepala bidang
keperawatan kerjasama dengan komite keperawatan.
B. Sasaran Audit Keperawatan Terintegrasi
Sasaran audit keperawatan terintgerasi adalah proses melakukan audit terhadap kepatuhan
tenaga kesehatan melaksanakan asuhan sesuai dengan Clinical Pathway.
C. Target Audit Keperawatan Terintgerasi
Dilaksanakan proses perbaikan terhadap pelayanan asuhan terintegrasi berfokus pada pasien.
D. Lingkup Audit Keperawatan Terintegrasi
Melihat audit pada catatan pemberi pelayanan asuhan pada rekam medik. Audit dilakukan
berdasarkan Clinical Pathway yang sudah ditetapkan
E. Metode Audit Keperawatan Terintegrasi
Metode pengumpulan data yang digunakan adalah koordinasi dengan team case manager
yang sudah mengumpulkan laporan audit clinical pahway.
F. Tahapan Audit Asuhan Keperawatan
Langkah-langkah dalam audit klinik keperawatan antara lain:
1) Koordinasi dengan team case manager terkait hasil temuan pada audit Clinical Pathway.
2) Menuliskan laporan analisa berdasarkan gambar hasil temuan audit dan rekomendasinya.
G. Sistematika Audit Asuhan Keperawatan
Sistematika laporan hasil audit klinik keperawatan di RS sebagai berikut:
1) Halaman judul
2) Is' laporan hasil audit terintegrasi
3) Rekomendasi
4) Rencana tindak lanjut / Plan of Action (POA)
H. Alur Audit Keperawatan Terintegrasi
Alur pelaporan dari audit asuhan keperawatan antara lain:
1. Koordinasi dengan team case manager
2. Membuat laporan analisa dari komite keperawatan
3. Mengkordinasikan feed back hasil audit keperawatan terintegrasi kepada pihak terkait.

18
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dalam rangka menunjang keberhasilan penerapan proses peningkatan mutu profesi dan pelayanan
keperawatan diperlukan dukungan seperangkat dokumentasi yang meliputi :
1. Format Laporan Audit Staff Keperawatan
2. Format Laporan Audit Klinik Keperawatan
3. Format Ceklist Audit Keperawatan
4. Format Laporan Audit Keperawatan Terintegrasi
5. Format Laporan Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan

19
 Lampiran 1.
LAPORAN AUDIT STAF KEPERAWATAN
KOMITE KEPERAWATAN RS

A. JUDUL AUDIT
Audit etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan "
B. SUMBER KOMPLAIN
Audit staf keperawatan ini dilaksanakan berdasarkan informasi dan i Kabid Keperawatan pada
tanggal
C. PAN ITIA AD HOC AUDIT
Panitia Ad Hoc audit terdiri dan:
1.

D. METODE AUDIT KASUS

Audit kasus dilaksanakan dengan metode:
1. Studi kasus
2. Observasi langsung
3. Interview
4. Investigasi
5. Validasi pihak ketiga
E. JADWAL AUDIT KASUS
NO KEGIATAN PELAKSANAAN
1 Pembentukan Panitia Audit
2 Menentukan kriteria dan standart
3 Pengumpulan data
4 Investigasi
5 Analisa dan rumusan masalah
6 Problem solving dan RTL
7 Laporan audit kepada ketua komite keperawatan

F. KRONOLOGIS ASUS
1. Subjek : Ns... (PK...)
2. Tenaga yang terlibat
a) Ns. MA (PJ PK 3 )
b) Ns (PK )
Kronologi kasus
HARI/TGL JAM KRONOLOGI KEJADIAN PETUGAS

20
 G. ANALISA MASALAH
Analisa masalah dalam audit staf keperawatan ini menggunakan metode RCA (Root Cause Analisis)
AKAR MASALAH
Faktor Faktor Faktor Faktor Faktor
Penghalang Pendidikan Kebijakan Komunikasi Individu
& Pelatihan I Prosectur

Faktor
Organisasi Faktor Faktor Tim Faktor Faktor
& Strategis Pasien & Sosial Kondisi Kerja Perolatan
H. RUMUSAN MASALAH (HASIL AUDIT)
NO CORE MANAGEMENT PROBLEM ROOT CAUSE
1

I. JENIS PELANGGARAN
1. Pelanggaran
a) Unsur kesengajaan
b) Kelalaian
0 Malfeasance
Misfeasance
0 Nonfeasance
2. Bukan merupakan pelanggaran

Keterangan:
1. Malfeasance, yaitu melakukan tindakan yang melanggar hukum atau tidak tepat / layak
(Melakukan tindakan keperawatan tanpa indikasi yang memadai/tepat)
2. Misfeasance, yaitu melakukan pilihan tindakan keperawatan yang tepat tetapi dilaksanakan
dengan tidak tepat (Melakukan tindakan keperawatan dengan menyalahi prosedur).
3. Nonfeasance, yaitu tidak melakukan tindakan keperawatan yang merupakan kewajibannya
J.
DESKRI PSI DAM PAK
NO KATEGORI
PADA PASIEN

1 Insignificant
RINGAN
2 Minor

3 Moderate SEDANG

4 Major
BE RAT
5 Cathastropic

K. PENUTUP
Demikian hasil Audit etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan "Pasien di marahi oleh
petugas di " Semoga hasil audit keperawatan ini bisa bermanfaat bagi pengennbangan
nnutu profesi dan pelayanan keperawatan di RS Saran dan kritik yang membangun
sangat kami harapkan demi kesempurnaan proses audit klinik keperawatan yang kami
laksanakan.

Sub Komite Mutu Profesi Keperawatan RS

, S.Kep., Ners

22
 PROBLEM SOLVING DAN RTL
TAR
TENAGA KEPERAWATAN
AKAR TINDAKAN GET BUKTI
PIC YANG TERLIBAT
ASALAH PERBAIKAN WAK PELAKSANAAN
TU MENTOR MENTEE
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
1.

2.

3.

4.

23
Lampiran 2

LAPORAN HASIL AUDIT KLINIK KEPERAWATAN

I. PENDAHULUAN

II. TUJUAN UMUM

III. TUJUAN KHUSUS

IV. SASARAN

V. PELAKSANA

VI. POPULASI DAN SAMPEL

Populasi .
Sampel
VII. KRITERIA DAN STAN DAR AUDIT
Kriteria dan standar yang digunakan dalann audit ini sebagai berikut:
Tabel 1 Kriteria dan Standar Audit
NO KRITERIA STANDART (%) PERKECUALIAN

1 Harus menggunakan ....

2 Harus menggunakan
3 Harus melakukan
4 Harus
5 Harus memakai
6 Harus menggunakan
7 Harus
8 Harus
9 Harus
10 Harus

VIII. JADWAL PELAKSANAAN AUDIT

Tabel 2. Jadwal Pelaksanaan Audit

NO KEGIATAN TANGGAL PELAKSANAAN

1. Menentukan Kriteria dan Standar

2. Pengunnpulan Data
3. Analisis Data Kuantitatif
4. Analisis Data Kualitatif
5. Penyusunan laporan

IX. SUSUNAN PELAKSANA AUDIT KEPERAWATAN.

Ketua
Se kreta ris
Anggota

X. ANALISA HASIL AUDIT

a. Analisa Kuantitatif
1. Distribusi frekuensi variabel
a) Kelas Ruang
Diagram 1. Distribusi Frekuensi Variabel Berdasarkan Kelas Ruang Perawatan
 Berdasarkan diagram 1 dapat diketahui bahwa tenaga keperawatan yang
menjadi sampel audit paling banyak bekerja di ruang rawat kelas
b) Jenjang karir
Diagram 2. Distribusi Frekuensi Variabel Berdasarkan Jenjang Karir

Berdasarkan diagram 2 dapat diketahui bahwa tenaga keperawatan yang

menjadi sampel audit paling banyak memiliki jenjang karir sebagai

c) Masa kerja
Diagram 3. Distribusi Frekuensi Variabel Berdasarkan Masa Kerja

Diagram 3 diatas menunjukkan bahwa dari perawat yang menjadi sampel

audit sebagian besar memiliki pengalaman kerja selama 0-5 tahun

d) Kepemilikan Surat Penugasan Klinis

Diagram 4. Distribusi Frekuensi Variabel Berdasarkan Kepemilikan Surat
Penugasan Klinik

Diagram 4 diatas menunjukkan bahwa dari memiliki Surat Penugasan

Klinis

e) Tingkat Kepatuhan
Diagram 5. Tingkat Kepatuhan Terhadap Regulasi Pemasangan Infus

Diagram 5 diatas menunjukkan bahwa sebagian besar perawat patuh

terhadap regulasi pemasangan infus, yaitu sebesar

2. Tingkat kesesuaian
Tingkat kesesuaian implementasi sebagai berikut:
Tabel 4. Tingkat Kesesuaian Dengan Standart
NO KRITERIA KESESUAIAN(%)

K1
K2
K3

b. Analisa Kualitatif
Analisa kualitatif menggunakan metode Root Cause Analysis (RCA) terlannpir.

XI. PENYEBAB KETIDAKSESUAIAN TERHADAP STAN DART

Tabe15.Pen ebabKetidaksesuaianTerhada Standart
NO KRITERIA PENYEBAB KETIDAKSESUAIAN (AKAR MASALAH)
K1
K3
K4
K7
K8
K9
XII. PENUTUP
Demikian laporan hashl audit keperawatan ini kami susun. Semoga laporan ini bisa
memberikan manfaat bagi peningkatan mutu profesi dan pelayanan asuhan keperawatan
di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Saran dan kritik yang membangun dani semua pihak sangat
kami harapkan demi kesempurnaan laporan audit ini.
IEKOMENDASI PENYELESAIAN MASALAH

TINDAKAN TARGET SUMBER DANA

NO AKAR MASALAH PIC BUKTI PELAKSANAAN
PERBAIKAN WAKTU

1 1. SPO pemasangan infus sudah direvisi Rumah Sakit

2 2. Daftar hadir sosialisasi Rumah Sakit
3 3. Laporan money Rumah Sakit
4 4. Laporan DRK Rumah Sakit
5 5. Daftar hadir sosialisasi Rumah Sakit
6 6. Laporan supervisi Rumah Sakit

7 7.

8 8. Laporan evaluasi Rumah Sakit

9 9. Laporan monitor dan evaluasi Rumah Sakit

10 10. Daftar hadir sosialisasi Rumah Sakit

11 11. Laporan observasi Rumah Sakit

28
 Lampiran 3

CHECK LIST
AUDIT KONKUREN KEPERAWATAN
KOMPETENSI PERAWAT:
Ruang
Nama perawat (Inisial)
Level jenjang karir
Masa Kerja Tahun
RKK : (ada / tidak)
A. STANDAR ALAT

No Keterangan
Jenis alat
ada tidak ada
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

B. PROSEDUR
Keterangan
No Langkah — langkah
dilakukan tidak dilakukan

JUMLAH TOTAL
Temuan Audit tambahan(Kondisi perawat, pasien, atau lingkungan yang menyertai):

Keterangan:
*: Fokus audit ( )

KAPATUHAN:
0 SKOR < 34 : T1DAK PATUH
0 SKOR > 34 : PATUH

29
 REKOMENDASI HASIL AUDIT KONKUREN TINDAKAN KEPERAWATAN

NO AKAR MASALAH TINDAKAN PERBAIKAN PIC TARGET WAKTU BUKTI PELAKSANAAN SUMBER DANA
1 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10. 10.
11 11.
ANALISA KUALITATIF AUDIT INFUS OLEH TENAGA KEPERAWATAN DENGAN METODE RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS)

1. Kriteria 1. Harus menggunakan set pemasangan Infus (78,1%)

AKSI

AKSI

AKSI

KONDISI

KONDISI

KONDISI

I
WHY 1

I
•

WHY 2

WHY 3
(root cause)
 Lampiran 4
Format Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Petunjuk:
a. hap subkolom hanya digunakan untuk satu berkas rekam medik yang dinilai. Rekam medik yang
telah dinilai diberi tanda agar tidak dinilai ulang
b. Pada tiap kolom diberi tanda 1 jika ditemukan aspek yang dinilai, sedangkan jika aspek yang
dinilai tidak ditemukan diberikan nilai 0.
c. Kolo keterangan diisi sesuai jika penilaian dianggap perlu mencantumkan penjelasan atau jika ada
keraguan penilaian.
d. Subtotal diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai 1 yang ditemukan pada masing-
masing kolom.
e. Total Nilai adalah hashl penjumlahan subtotal
f. Tiap variabel dihitung presentasinya dengan cara :

Total Nilai
Presentase = X100%
Jumlah berkas rekam medik x jumlah aspek yang dinilai

g. Panduan Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan, berdasarkan elemen dibawah ini dan
menuliskan keteran an a a yang tidak di enuhi.
No Detail Nilai 1 Nilai 0
1. Pengkajian
a Mencatat data yang 1) Ada formulir pengkajian bila Salah satu kriteria tidak
dikaji sesuai dengan 2) Ada SK Dir ttg formulir pengkajian dipenuhi
pedoman pengkajian 3) Ada Juknis Pedoman pengisian
pengkajian disertai SK Dir ttg
penggunaannya
4) Semua isian dalam form pengkajian
diisi
Data dikelompokkan bio- 1) Ada pengelompokkan data pada 1) Data tidak dikelompokkan,
psiko-sos-spi formulir pengkajian atau sebagian
2) Semua data terisi, sesuai keadaan 2) Tidak ada data
ruangan
Data dikaji sejak pasien 1) Ada data min 1 kali dinas tiap hari Nilai 0 bila Selama dirawat
masuk sampai pulang 2) Sumber data dapat melalui formulir ditemukan satu hari tanpa data
pengkajian atau kolom evaluasi berupa
respon ps atau data baru pada kolom
diagnosa
Masalah dirumuskan apabila ada daftar masalah yang sesuai bila Tidak ada daftar masalah dan
berdasarkan dengan data yang ad masalah tidak sesuai dengan data
kesenjangan antara
status
2 Diagnosa Keperawatan
Dx kep berdasarkan Nilai 1 apabila Ada Dx yang terkait 1) Ada Dx tapi tidak ada masalah
masalah yang telah dengan masalah 2) Tidak ada masalah dan tidak
dirumuskan ada Dx.
Dx mencerminkan 1) ada unsur P & E atau P. E, & S pada Dx 1) Tidak ada Dx
PE/PES 2) Ada hub sebab akibat antara P&E 2) Tidak ada unsur P, E atau P. E
3) Ada data S yang terkait dengan P & E &S
3) Tidak ada hub sebab akibat
 35

antara P dan E
Merumuskan Dx ada rumusan Diagnosa apabila Tidak ada Diagnosa
aktual/resiko
3 Perencanaan
Rencana berdasarkan 1) Ada rencana tindakan 1) Tidak ada rencana tindakan
Diagnosa 2) Rencana terkait dgn penyelesaian Dx 2) Rencana tindakan tidak ada
3) Ada Dx kaitannya dg Dx
3) Tidak ada Dx
Disusun menurut 1) Urutan tindakan sistematis 1) Susunan tindakan tidak
prioritas 2) Rencana tindakan pertama merupakan berurutan/ tidak ada rencana
pra syarat tindakan berikutnya 2) Tidak ada rencana tindakan
3) Rencana tindakan berikut merupakan
lanjutan tindakan sebelumnya
Rumusan tujuan 1) Ada rumusan tujuan 1) Tidak ada rumusan tujuan
mengandung komponen 2) Rumusan tujuan fokus pada ps 2) Tidak fokus pada ps
pasien/subyek 3) Is' tujuan adl perubahan PL/kondisi/ 3) Tidak terkait seperti tsb
perubahan, perilaku, kemampuan ps yg diharapkan
kondisi pasien atau
kriteria waktu
Rencana tindakan 1) Ada butir tindakan dan i tiap tujuan 1) Butir tindakan tidak ssi tujuan
mengacu pada tujuan 2) Butir tindakan berupa kalimat perintah, 2) Butir kegiatan tdk berupa
dengan kalimat rinci, jelas kalimat perintah, tdk rind i dan
perintah, tidak jelas
terinci dan jelas
Rencana tindakan Ada rencana tindakan yang melibatkan Tidak ada rencana tindakan yang
menggambarkan keluarga menggambarkan keterlibatan
keterlibatan keluarga
pasien/keluarga
Rencana tindakan Ada rencana tindakan kolaborasi dengan Tidak ada tindakan kolaborasi
menggambarkan dokter, gizi, apoteker, fisioterapi dll
kerjasama dengan tim
kesehatan lain
Tindakan
Tindakan dilaksanakan Tindakan dilakukan berdasarkan rencana Tindakan disusun tanpa rencana
mengacu pada rencana yang telah disusun sebelumnya
perawatan
Perawat mengobservasi Ada catatan observasi respon pasien Tidak ada catatan observasi
respon pasien terhadap respon pasien
tindakan keperawatan
Revisi tindakan Ada revisi tindakan jika respons ps tidak Tidak ada revisi meskipun respon
berdasarkan hash l sesuai harapan ps tidak sesuai
evaluasi

Semua tindakan yang a. Ada catatan pelaksanaan tindakan a.Tidak ada cat pelaksanaan
telah dilaksanakan b. Catatan mudah dibaca & dimengerti tindakan
dicatat ringkas dan jelas c. Istilah universal dan benar b.Istilah hanya dimengerti sendiri

5 Evaluasi
Evaluasi mengacu pada Hasil evaluasi mengacu / sesuai dengan Hasil evaluasi tidak berhubungan
35
 36

tujuan tujuan dengan tujuan

Hasil evaluasi dicatat Ada catatan perawat thd respon ps thd Tidak ada cat respon ps pada
tindakan kolom evaluasi

36
 Instrumen A Stud' Dokumentasl Penerapan Standar Asuhan Keperawatan

Petunjuk : Berl tanda "v" bile kegiatan dilakukan

Periode
Kode Berkas Rekam Medik Pasien
No Aspek yang dinllai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian

2 Data dikelompokkan (bio-psiko-sosial-spiritual)
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai dengan pulang
A Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status
4 kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan
SUB TOTAL
TOTAL 0
PERSENTASE 0%

1 Diagnosa Keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan

2 Diagnosa Keperawatan mencerminkan PE/PES
B 3 Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/potensial
SUB TOTAL
TOTAL 0
PERSENTASE 0%

1Be dasarkan diagnosa Keperawatan

2 Disusun menurut prioritas
Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subyek,
3 perubahan, perilaku, kondisi pasien atau kriteria waktu
Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah,
C
4 terinci dan jelas
5 Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga
6 Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain
SUB TOTAL
TOTAL 0
PERSENTASE 0%

1Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana perawatan

2 Perawa mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
3 Revisi tindakan berdasarkan hashl evaluasi
C
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas
SUB TOTAL
TOTAL 0
PERSENTASE 0%

1 Evaluasi mengacu pada tujuan

2 Hash! Evaluasi dicatat
SUB TOTAL
TOTAL 0
PERSENTASE 0%