POLRI DAERAH PAPUA BARAT KEPUTUSAN KARUMKIT BHAYANGKARA LODEWIJK

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN MANDATJAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LODEWIJK Nomor : KEP / / I / 20 22/Rumkit
MANDATJAN Tanggal : JANUARI 20 22

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Komite keperawatan merupakan organisasi non struktural yang dibentuk
di rumah sakit oleh kepala rumah sakit, tapi bukan merupakan wadah perwakilan
staf keperawatan, seperti yang tertuang dalam Permenkes Nomor 49 Tahun
2013.
Salah satu pilar pelayanan keperawatan adalah clinical governance
dengan unsur staf keperawatan yang dominan. Keberadaan staf keperawatan
dalam rumah sakit merupakan suatu keniscayaan karena kualitas pelayanan
rumah sakit sangat ditentukan oleh kinerja staf keperawatan di rumah sakit
tersebut. Yang lebih penting lagi kinerja staf keperawatan akan sangat
mempengaruhi keselamatan pasien di rumah sakit. Untuk itu rumah sakit perlu
menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik untuk
melindungi pasien.
Komite keperawatan adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan
tata kelola keperawatan (clinical governance) agar staf keperawatan di rumah
sakit terjaga profesionalisme melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu
profesi keperawatan dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi keperawatan.
Sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan kerja komite keperawatan diperlukan
penyusunan program kerja agar pelaksanaan tugas menjadi terarah.

Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 1

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
a. Sebagai dasar program kerja komite keperawatan rumah sakit selama
tahun 2017.
b. Meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan serta mengatur tata
kelola klinis yang baik agar mutu pelayanan keperawatan dan pelayanan
kebidanan yang berorientasi pada keselamatan pasien di Rumah Sakit
Bhayangkara Lodewijk Mandatjan lebih terjamin dan terlindungi.

2. Tujuan Khusus
a. Agar komite keperawatan memiliki program kerja dalam melakukan
kredensial untuk semua staf keperawatan yang melayani di rumah
sakit.
b. Agar komite keperawatan memiliki program kerja terhadap mutu dan
peningkatan mutu pelayanan keperawatan secara profesional dan
sesuai standar praktik keperawatan yang berlaku.
c. Agar komite keperawatan memiliki program kerja dalam menjaga dan
memberi pembinaan etik dan disiplin kepada staf keperawatan yang
melayani di rumah sakit.

Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 2

 BAB II
KEBIJAKAN

1. Seluruh kegiatan komite keperawatan mengacu pada regulasi Rumah Sakit

Bhayangkara Lodewijk Mandatjan
2. Komite keperawatan mengadakan rapat rutin untuk membicarakan semua hal
mengenai kredensial, mutu profesi dan etis
3. Komite keperawatan melalui sub komite kredensial melakukan kredensial seluruh
staf keperawatan yang memberikan pelayanan di Rumah Sakit Bhayangkara
Lodewijk Mandatjan
4. Komite keperawatan melalui sub komite peningkatan mutu pelayanan
keperawatan bertanggungjawab terhadap mutu dan peningkatan mutu pelayanan
keperawatan secara profesional dan sesuai asuhan keperawatan yang berlaku di
Rumah Sakit Bhayangkara Lodewijk Mandatjan
5. Komite keperawatan melalui sub komite etik dan disiplin bertanggungjawab
menjaga dan memberi pembinaan etik dan disiplin kepada staf keperawatan yang
melayani di Rumah Sakit Bhayangkara Lodewijk Mandatjan.

Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 3

 BAB III
TATA LAKSANA PELAYANAN

Berdasarkan Permenkes Nomor 49 Tahun 2013. tentang Penyelenggaraan

Komite Keperawatan, tugas Komite Keperawatan adalah melakukan kredensial,
meningkatkan mutu profesi, dan menegakkan disiplin profesi serta
merekomendasikan tindaklanjutnya kepada Kepala rumah sakit; sedangkan Kepala
rumah sakit menindak lanjuti rekomendasi komite keperawatan dengan mengerahkan
semua sumber daya agar profesionalisme para staf keperawatan dapat diterapkan di
rumah sakit.

A. TUGAS KOMITE KEPERAWATAN

Komite keperawatan bertugas menegakkan profesionalisme staf keperawatan
yang bekerja di rumah sakit. Komite Keperawatan bertugas melakukan kredensial
bagi seluruh staf keperawatan yang akan melakukan pelayanan keperawatan di
rumah sakit, memelihara kompetensi dan etika para staf keperawatan, dan
mengambil tindakan disiplin bagi staf keperawatan.
Tugas lain seperti pengendalian infeksi nosokomial,rekam keperawatan,dan
sebagainya dilaksanakan oleh Kepala rumah sakit melalui komite lain , dan bukan
oleh komite keperawatan. Komite keperawatan melaksanakan tugasnya melalui 3
hal utama yaitu :
1. Rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan keperawatan
(entering to the profession), dilakukan melalui sub komite kredensial;
2. Memelihara kompetensi dan perilaku para staf keperawatan yang telah
memperoleh izin (maintaining professionalism), dilakukan oleh sub komite
mutu profesi melalui audit keperawatan dan pengembangan profesi
berkelanjutan (continuing professional development);
3. Rekomendasi penangguhan kewenangan keperawatan tertentu hingga
pencabutan izin melakukan pelayanan keperawatan (expelling from the
profession), dilakukan melalui subkomite etika dan disiplin profesi.
Dengan demikian, tugas-tugas lain diluar tugas diatas yang terkait dengan
pelayanan keperawatan bukanlah menjadi tugas komite keperawatan, tetapi
menjadi tugas Kepala rumah sakit dalam mengelola rumah sakit.

Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 4

B. HUBUNGAN KOMITE KEPERAWATAN DENGAN PENGELOLA RUMAH SAKIT
Ketua komite keperawatan bertanggung jawab kepada Kepala rumah sakit.
Disatu pihak Kepala rumah sakit berkewajiban untuk menyediakan segala sumber
daya agar komite keperawatan dapat berfungsi dengan baik untuk
menyelenggarakan profesionalisme staf keperawatan. Dilain pihak komite
keperawatan memberikan laporan tahunan dan laporan berkala tentang kegiatan
keprofesionalan yang dilakukan kepada Kepala rumah sakit. Dengan demikian
lingkup hubungan antara Kepala rumah sakit dengan komite keperawatan
adalah dalam hal-hal yang menyangkut profesionalisme staf keperawatan saja.
Untuk mewujudkan tata kelola keperawatan yang baik, Kepala rumah sakit
bekerjasama dalam hal pengaturan kewenangan melakukan tindakan
keperawatan di rumah sakit. Kerjasama tersebut dalam rekomendasi pemberian
kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan keperawatan dan rekomendasi
pencabutannya oleh komite keperawatan.
Untuk mewujudkan pelayanan keperawatan yang baik, efektif, professional,
dan aman bagi pasien sering terdapat kegiatan pelayanan yang terkait erat
dengan masalah keprofesian. Kepala rumah sakit bekerja sama dengan komite
keperawatan untuk pengaturan layanan keperawatan (medical staff rules and
regulation) agar pelyanan yang professional terjamin mulai saat pasien masuk
rumah sakit hingga keluar rumah sakit.

C. SUB KOMITE KREDENSIAL

1. Tujuan
a. Tujuan Umum
Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf
keperawatan yang akan melakukan pelayanan keperawatan di rumah
sakit kredibel.
b. Tujuan Khusus
1) Mendapatkan dan memastikan staf keperawatan yang professional
dan akuntabel bagi pelayanan di rumah sakit.
2) Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi
setiap staf keperawatan yang melakukan pelayanan keperawatan
di rumah sakit sesuai dengan cabang ilmu keperawatan yang
ditetapkan oleh Komite Keperawatan

Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 5

 3) Dasar bagi Kepala rumah sakit untuk menerbitkan surat penugasan
klinis (clinical appointment) bagi setiap staf keperawatan untuk
melakukan pelayanan keperawatan di rumah sakit. Terjaganya
reputasi dan kredibilitas para staf keperawatan dan institusi rumah
sakit dihadapan pasien, yayasan dan stake holder rumah sakit
lainnya.
2. Konsep
Setiap staf keperawatan yang bekerja di rumah sakit adalah staf
keperawatan yang benar-benar kompeten. Kompetensi ini meliputi 2 aspek
yaitu kompetensi profesi keperawatan (terdiri dari pengetahuan, ketrampilan
dan perilaku profesi) dan kompetensi fisik dan mental.
Untuk menentukan kompetensi seorang staf keperawatan maka dilakukan
proses kredensialing. Ada 2 alasan utama mengapa kredensialing dilakukan,
yang pertama banyak factor yang mempengaruhi kompetensi setelah
seseorang mendapat sertifikat kompetensi dari kolegium, misalnya
perkembangan ilmu; factor kedua adalah kesehatan fisik atau mental.
Setelah melalui proses kredensialing maka seorang staf keperawatan akan
mendapatkan izin untuk melakukan serangkaian pelayanan keperawatan yang
dikenal dengan istilah kewenangan klinis (clinical privilege).
3. Mekanisme
Mekanisme kredensial adalah tanggung jawab komite keperawatan yang
dilaksanakan oleh sub komite kredensial. Proses kredensial dilaksanakan
dengan semangat keterbukan, adil, objektif sesuai dengan prosedur dan
terdokumentasi.
Dalam melakukan kredensial, subkomite kredensial melakukan
serangkaian kegiatan termasuk didalamnya adalah:
a. Menyiapkan instrument yang dibutuhkan meliputi :
1) Kebijakan Rumah Sakit tentang Kredensial dan Kewenangan Klinis
2) Pedoman Penilaian Kompetensi Klinis
3) Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi
keperawatan
4) Daftar Mitra bestari
5) Buku putih (whitepaper) untuk setiap pelayanan keperawatan
6) Formulir-formulir yang dibutuhkan

Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 6

 b. Menyusun tim mitra bestari

c. Melakukan penilaian kompetensi seorang staf keperawatan yang

meminta kewenangan klinis tertentu
d. Menerbitkan rekomendasi kepada Kepala Rumah Sakit tentang lingkup
kewenangan klinis seorang staf keperawatan.
4. Keanggotaan
Subkomite Kredensial sekurang-kurangnya terdiri atas 3 orang staf
keperawatan yang memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) di
rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
Pengorganisasiannya sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris dan
anggota, yang ditetapkan dan bertanggung jawab kepada ketua komite
keperawatan.
5. Mekanisme Kredensial dan Pemberian Kewenangan Klinis
a. Staf keperawatan mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada
Kepala rumah sakit dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan
klinis yang telah disediakan rumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan
pendukung (misal: bukti sertifikat).
b. Berkas permohonan perawat/bidan yang telah lengkap disampaikan
oleh Kepala Rumah Sakit kepada komite keperawatan
c. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi
oleh pemohon
6. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panel atau
panitia ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai
dengan kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih (whitepaper).
7. Sub komite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau panitia
ad-hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan,
bidang disiplin, dan kompetensi yang bersangkutan.
8. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen :
a. Kompetensi
1) Kognitif
2) Afektif
3) Psikomotor
b. Kompetensi fisik
c. Kompetensi mental/perilaku
Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 7
 d. Perilaku etis (etichal standing)

9. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan

praktik
10. Daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) diperoleh
dengan cara :
a. Menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta masukan
dari setiap kelompok staf keperawatan
b. Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar
rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)
c. Mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf keperawatan
dilakukan secara periodik
11. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite
keperawatan berdasarkan masukan dari subkomite kredensial
12. Sub komite melakukan rekredensial bagi setiap staf keperawatan yang
mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis (clinical appointment), dengan rekomendasi berupa:
a. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan
b. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi
c. Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu
d. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah /dimodifikasi
e. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri
13. Bagi staf keperawatan yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang
dikurangi atau menambahkan kewenangan klinis yang dimiliki dapat
mengajukan permohonan kepada komite keperawatan melalui Kepala rumah
sakit. Selanjutnya komite keperawatan menyelenggarakan pembinaan profesi
antara lain melalui mekanisme pendampingan (proctoring).
14. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi
kewenangan klinis:
a. Pendidikan
b. Perizinan (lisensi)
c. Kegaiatan menjaga mutu profesi (mis: Menjadi anggota organisasi
profesi)
d. Kualifikasi personal:
1) Riwayat disiplin dan etik profesi’
Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 8
 2) Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui
3) Keadaan sehat jasmani dan mental
4) Riwayat keterlibatan dalam tindak kekerasan
e. Pengalaman dibidang keprofesian
f. Riwayat tempat praktek terdahulu
g. Riwayat tuntutan keperawatan oleh pasien selama menjalankan profesi
15. Berakhirnya kewenangan klinis, bila surat penugasan klinis (clinical
appointment) habis masa berlakunya, dan harus dilakukan rekredensial
16. Pencabutan, perubahan/modifikasi dan pemberian kembali kewenangan klinis
dilakukan dengan pertimbangan
a. Terjadi gangguan kesehatan baik fisik maupun mental
b. Terjadi kecelakaan keperawatan yang diduga karena incompetensi atau
c. Ada tindakan disiplin dari Komite keperawatan

D. SUB KOMITE MUTU PROFESI

1. Tujuan
a. Tujuan Umum
Menjaga mutu profesi keperawatan semua staf keperawatan yang bekerja
di rumah sakit
b. Tujuan Khusus
1) Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani
oleh staf keperawatan yang bermutu, kompeten, etis dan professional
2) Memberikan asas keadilan bagi staf keperawatan untuk
memperoleh kesempatan memelihara kompetensi dan kewenangan
klinis
3) Mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan
4) Memastikan kualitas asuhan keperawatan yang diberikan oleh staf
keperawatan melalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi
yang berkesinambungan, maupun evaluasi kinerja profesi yang
terfokus
2. Konsep
Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan
pengendalian mutu profesi melalui : Memantau kualitas , misalnya morning
report, kasus sulit, ronde ruangan, kasus kematian, audit keperawatan, dan
journal reading.
Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 9
 Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat, aktifitas
pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.
3. Keanggotaan.
Subkomite Mutu Profesi sekurang-kurangnya terdiri atas 3 orang staf
keperawatan yang memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) di
rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
Pengorganisasiannya sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris dan
anggota yang ditetapkan dan bertanggungjawab kepada ketua komite
keperawatan.
4. Mekanisme Kerja
a. Audit Keperawatan
Audit keperawatan tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya
kesalahan seorang staf keperawatan dalam satu kasus. Dalam hal
terdapat laporan kejadian dengan dugaan kelalaian seorang staf
keperawatan, mekamisme yang digunakan adalah mekanisme disiplin
profesi, bukannya mekanisme audit keperawatan.
Audit keperawatan dilakukan degan mengedepankan respek terhadap
semua staf keperawatan (noblaming culture), dengan cara tidak
menyebutkan nama (nonaming) dan tidak mempermalukan (no shaming).
Audit keperawatan yang dilakukan rumah sakit adalah kegiatan evaluasi
profesi secara sistemik yang melibatkan mitra bestari yang terdiri dari
kegiatan peer-review, surveillance dan asesmen terhadap pelayan
keperawatan di rumah sakit.
Secara umum, pelaksanaan audit keperawatan harus dapat memenuhi 4
peran penting, yaitu:
1) Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi
masing- masing staf keperawatan pemberi pelayanan di rumah sakit
2) Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis sesuai
kompetesi yang dimiliki
3) Sebagai dasar bagi komite keperawatan dalam merekomendasikan
pencabutan atau penangguhan kewenangan klinis
4) Sebagai dasar bagi komite keperawatan dalam
merekomendasikan perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis
seorang staf keperawatan.
Audit keperawatan dapat dilakukan dengan cara melakukan siklus
Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 10
 perbaikan terus menerus seperti tercantum dibawah ini:
Berdasarkan siklus diatas maka langkah-langkah pelaksanaan audit
keperawatan dilaksanakan sebagai berikut:
1) Pemilihan topik yang akan dilakukan audit
2) Penetapan standar dan kriteria
3) Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit
4) Membandingkan standar /kriteria dengan pelaksanaan pelayanan
5) Melakukan analisa kasus yang tidak sesuai standar kriteria
6) Menerapkan perbaikan
7) Rencana reaudit
b. Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan bagi Staf Keperawatan.
Sub Komite mutu profesi menentukan pertemuan–pertemuan ilmiah yang
harus dilaksanakan oleh masing –masing kelompok staf keperawatan
dengan pengaturan – pengaturan waktu yang disesuaikan.
1) Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut
antara lain meliputi kasus kematian (deathcase), kasus sulit,
maupun kasus langka.
2) Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan
dan daftar hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam
penilaian disiplin profesi
3) Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumentasi/arsip dari
subkomite mutu profesi.
4) Subkomite mutu profesi bersama – sama dengan kelompok staf
keperawatan menentukan kegiatan–kegiatan ilmiah yang akan
dibuat oleh subkomite mutu profesi yang melibatkan staf
keperawatan rumah sakit sebagai narasumber dan peserta aktif.
5) Setiap kelompok staf keperawatan wajib menetukan minimal satu
kegiatan ilmiah yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu
profesi pertahun.
6) Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan dan
penelitian rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan
mengusahakan satuan angka kredit dari ikatan profesi.
7) Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan–kegiatan ilmiah yang
dapat diikuti oleh masing –masing staf keperawatan setiap tahun
dan tidak mengurangi hari cuti tahunannya.
Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 11
 8) Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap
permintaan staf keperawatan sebagai asupan kepada direksi
c. Membatasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf
Keperawatan yang membutuhkan.
1) Subkomite mutu Profesi menentukan nama staf keperawatan yang
akan mendampingi staf keperawatan yang sedang mengalami
sanksi disiplin/mendapatkan pengurangan clinical privilege.
2) Komite keperawatan berkoordinasi dengan kepala rumah sakit
untuk memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk
proses pendampingan (proctoring) tersebut.

E. SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

1. Tujuan
Subkomite etika dan disiplin profesi pada komite keperawatan di rumah sakit
dibentuk dengan tujuan :
a. Melindungi pasien dari pelayanan staf keperawatan yang tidak
memenuhi syarat (unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk
melakukan asuhan keperawatan
b. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf keperawatan
di rumah sakit.
2. Konsep
a. Setiap staf keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan
di rumah sakit harus menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme
keperawatan kinerja professional yang baik, sehingga dapat
memperlihatkan kinerja profesi yang baik. Dengan kinerja professional
yang baik tersebut pasien akan memperoleh asuhan keperawatan yang
aman dan efektif.
b. Upaya peningkatan profesionalisme staf keperawatan dilakukan
dengan melaksanakan program pembinaan profesionalisme kedokteran
dan upaya pendisiplinan berperilaku professional staf keperawatan
dilingkungan rumah sakit.
c. Dalam penanganan asuhan keperawatan tidak jarang dijumpai kesulitan
dalam pengambilan keputusan etis sehingga diperlukan adanya suatu
unit kerja yang dapat membantu memberikan pertimbangan dalam
pengambilan keputusan etis tersebut.
Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 12
 d. Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin profesi di rumah
sakit merupakan upaya pendisiplinan oleh komite keperawatan terhadap
staf keperawatan di rumah sakit yang bersangkutan sehingga
pelaksanaan dan keputusan ini tidak terkait atau tidak ada
hubungannya dengan proses penegakan disiplin profesi kedokteran di
lembaga pemerintah, penegakan etika keperawatan di organisasi
profesi keperawatan di lembaga pemerintah, penegakan etika
keperawatan di organisasi profesi, maupun penegakan hukum.
e. Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukanlah sebuah
penegakan disiplin kepegawaian yang diatur dalam tata tertib
kepegawaian pada umumnya.
f. Subkomite ini memiliki semangat yang berlandaskan antara lain :
1) Peraturan internal rumah sakit
2) Peraturan internal staf keperawatan
3) Etik rumah sakit
4) Norma etika keperawatan dan norma– norma bioetika
g. Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku professional staf
keperawatan antara lain:
1) Pedoman pelayanan keperawatan di rumah sakit
2) Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit
3) Daftar kewenangan klinis di rumah sakit.
4) Pedoman syarat–syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan
keperawatan(white paper) di rumah sakit.
5) Kode etik keperawatan Indonesia.
6) Pedoman perilaku professional keperawatan (buku
penyelenggaraan praktik keperawatan yang baik).
7) Pedoman pelanggaran disiplin keperawatan yang berlaku
diIndonesia.
8) Pedoman pelayanan keperawatan
9) Standar prosedur operasional asuhan keperawatan.
3. Keanggotaan
SubKomite Etika dan disiplin profesi di rumah sakit terdiri atas
sekurang–
kurangnya 3 (tiga) orang staf keperawatan yang memiliki surat penugasan
klinis (clinical appointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin
Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 13
 profesi sekurang – kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris dan anggota yang
ditetapkan oleh dan bertanggungjawab kepada ketua komite keperawatan.

4. Mekanisme Kerja
Kepala rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh
mekanisme kerja subkomite disiplin dan etika profesi berdasarkan masukan
komite keperawatan. Selain itu kepala rumah sakit bertanggung jawab atas
tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat
terselenggara.
Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk
oleh ketua subkomite etika dan disiplin profesi. Panel terdiri dari 3 (tiga)
orang staf keperawatan atau lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan
sebagai berikut:
a. 1 (satu) orang subkomite etik disiplin profesi yang memiliki disiplin ilmu
yang berbeda dari yang diperiksa.
b. 2 (dua) orang atau lebih staf keperawatan dari disiplin ilmu yang sama
dengan yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar
rumah sakit, baik atas permintaan komite keperawatan dengan
persetujuan kepala rumah sakit atau kepala rumah sakit terlapor.
Panel tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari
luar rumah sakit. Pengikut sertaan mitra bestari yang berasal dari luar
rumah sakit mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh rumah sakit
berdasarkan rekomendasi komite keperawatan.
5. Upaya Pendisiplinan Perilaku Profesional
Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku
professional adalah sebagai berikut:
a. Sumber Laporan
Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain :
1) Manajemen rumah sakit.
2) Staf keperawatan lain
3) Tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan
4) Pasien atau keluarga pasien
b. Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan berasal dari:
1) Hasil konferensi kematian
2) Hasil konferensi klinis
Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 14
 6. Dasar dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi
Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan
pelanggaran disiplin profesi oleh seorang staf keperawatan adalah hal- hal
yang menyangkut, antara lain:
a. Kompetensi klinis
b. Penatalaksanaan kasus keperawatan
c. Pelanggaran obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan keperawatan di rumah sakit
d. Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat
membahayakan pasien
7. Pemeriksaan
a. Dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi
b. Melalui proses pembuktian
c. Dicatat oleh petugas sekretariat komite keperawatan
d. Terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut
e. Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan
f. Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifat
tertutup dan pengambilan keputusannya bersifat rahasia.
8. Keputusan
a. Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin profesi
diambil berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak
pelanggaran disiplin profesi kedokteran di rumah sakit.
b. Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel,
maka yang bersangkutan dapat mengajukan keberatannya dengan
memberikan bukti baru kepada subkomite etika dan disiplin yang
kemudian akan membentuk panel baru. Keputusan ini bersifat final dan
dilaporkan kepada Kepala rumah sakit melalui komite keperawatan.
9. Tindakan Pendisiplinan Perilaku Profesional
Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf
keperawatan oleh subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit berupa:
a. Peringatan tertulis
b. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege)
c. Bekerja dibawahsupervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang
mempunyai kewenangan untuk pelayanan keperawatan tersebut
d. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau
Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 15
 selamanya.

10. Pelaksanaan Keputusan

Keputusan subkomite etika dan disiplin profesi tentang pemberian tindakan
disiplin profesi diserahkan kepada kepala rumah sakit oleh ketua komite
keperawatan sebagai rekomendasi selanjutnya kepala rumah sakit
melakukan eksekusi.
11. Pembinaan Profesionalisme Kedokteran
Subkomite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan pembinaan
profesionalisme keperawatan.Pelaksanaan pembinaan profesionalisme
keperawatan dapat diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi,
symposium, lokakarya, dsb yang dilakukan oleh unit kerja rumah sakit terkait
seperti unit pendidikan dan latihan, komite keperawatan dan sebagainya.
12. Pertimbangan Keputusan Etis.
13. Staf keperawatan dapat meminta pertimbangan keputusan etis pada suatu
kasus pengobatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada komite
keperawatan. Subkomite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan
pembahasan kasus dengan mengikut sertakan pihak–pihak terkait yang
kompeten untuk memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis
tersebut.

Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 16

 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE KEPERAWATAN

KETUA KOMITE KEPERAWATAN

SEKRETARIS

SUB KOMITE KREDENSIAL SUB KOMITE PENINGKATAN SUB KOMITE ETIK DAN
MUTU PROFESI DISIPLIN PROFESI

Ketua Komite Keperawatan adalah seseorang yang bertanggung jawab terhadap

terlaksananya peningkatan profesionalisme staf keperawatan dengan cara melakukan
kredensial terhadap semua staf keperawatan yang melakukan pelayanan di Rumah
Sakit, memelihara mutu profesi staf keperawatan dan menjaga disiplin, etika dan
perilaku profesi staf keperawatan, dimana semua hal tersebut dilakukan bersama
dengan sub-sub komite.
Sub Komite Kredensial adalah sub komite yang bertanggung jawab melakukan
kredensial untuk semua staf keperawatan yang melayani di Rumah Sakit
Sub Komite Mutu Profesi adalah sub komite yang bertanggung jawab terhadap
mutu dan peningkatan mutu pelayanan keperawatan secara professional dan sesuai
standar praktek keperawatan yang berlaku.
Sub Komite Etik dan Disiplin adalah sub komite yang bertanggung jawab menjaga
dan memberi pembinaan Etik dan Disiplin kepada staf keperawatan yang melayani di
Rumah Sakit.

Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 17

TATA HUBUNGAN KERJA

Karumkit

Komite Etik dan disiplin profesi

Kelompok staf Medis

Komite keperawatan

Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Komite Peningkatan Mutu RS

Komite Keselamatan Pasien

Penjelasan :
Komite Keperawatan bertanggungjawab kepada kepala rumah sakit untuk semua
kegiatan yang dilakukan. Komite Keperawatan melakukan kredensial staf keperawatan
atas permintaan kepala rumah sakit dan memberikan rekomendasi tentang staf
keperawatan kepada kepala rumah sakit.
Komite Keperawatan berkoordinasi dengan Komite Etik Rumah Sakit dalam
rangka memelihara etik dan disiplin perawat/bidan
Komite Keperawatan bekerjasama dan berkoordinasi dengan Komite
Pengendalian infeksi Rumah Sakit dalam rangka Surveilans infeksi nosokomial,
rasionalisasi penggunaan antibiotik dan pencegahan infeksi di Rumah Sakit.
Komite Keperawatan bekerjasama dengan Komite Keselamatan Pasien dalam
menyelenggarakan sasaran keselamatan pasien yaitu Identitas yang benar,
komunikasi yang benar, mencegah kesalahan obat, mencegah operasi salah sisi,
mencegah infeksi nosokomial dan mencegah pasien jatuh.
Komite Keperawatan berkoordinasi dengan Komite Peningkatan Mutu Rumah
Sakit dalam rangaka pelaksanaan Pedoman Praktek Klinis dan Clinical Pathways.

Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 18

 Komite Keperawatan berkoordinasi dan berhubungan dengan Kelompok Staf
Keperawatan dalam rangka kredensial/rekredensial, peningkatan mutu profesi dan
menjaga disiplin dan etik profesi.
BAB V
URAIAN JABATAN

A. KETUA KOMITE KEPERAWATAN

Nama jabatan : Ketua Komite Keperawatan
Hasil kerja : Tata kelola klinis yang baik di RS
Uraian tugas : Bersama dengan sub komite
1. Melakukan kredensial bagi seluruh staf keperawatan yang akan
melakukan pelayanan keperawatan di Rumah Sakit
2. Memelihara mutu profesi staf keperawatan
3. Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf keperawatan
Tanggung jawab :
1) Terselenggaranya semua kegiatan kredensial, peningkatan mutu
profesi dan menjaga disiplin, etik dan perilaku profesi untuk
terselenggaranya tatakelola klinis yang baik
2) Bertanggung jawab kepada kepala
Wewenang :
1. Memberikan rekomendasi kepada kepala tentang pemberian izin
untuk melakukan pelayanan keperawatan (entering to the profession),
dilakukan melalui subkomite kredensial;
2. Memelihara kompetensi dan perilaku para staf keperawatan yang telah
memperoleh izin (maintaining professionalism), dilakukan oleh
subkomite mutu profesi melalui audit keperawatan dan pengembangan
profesi berkelanjutan (continuing professional development);
3. Memberikan rekomendasi kepada kepala tentang penangguhan
kewenangan klinis tertentu hingga pencabutan izin melakukan pelayanan
keperawatan (expelling from the profession), dilakukan melalui subkomite
etika dan disiplin profesi.
Syarat jabatan:
1. Mempunyai kredibilitas yang tinggi dalam profesinya;
2. Menguasai segi ilmu profesinya dalam jangkauan, ruang lingkup, sasaran
dan dampak yang luas;
Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 19
 3. Peka terhadap perkembangan perumahsakitan;
4. Bersifat terbuka, bijaksana dan jujur;

5. Mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan disegani di

lingkungan profesinya;
6. Mempunyai integritas keilmuan dan etika profesi yang tinggi.

B. SEKRETARIS KOMITE KEPERAWATAN

Nama jabatan : Sekretaris Komite Keperawatan
Hasil kerja : Kegiatan Komite Keperawatan terselenggara dengan baik
Uraian tugas : Membantu Ketua Komite Keperawatan dalam
melakukan tugas dan tanggung jawabnya.
Tanggungjawab : Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Keperawatan
Wewenang : Mengatur jadwal kegiatan dan rapat Komite Keperawatan
Syarat Jabatan :
1. Seorang staf keperawatan yang bersikap professional dan memiliki reputasi
serta perilaku yang baik.
2. Dipilih atas usulan Ketua Komite Keperawatan .
3. Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan di
bidang tatakelola klinis yang baik.

C. SUB KOMITE KREDENSIAL

Nama jabatan : Ketua Sub Komite Kredensial
Hasil kerja :
1. Mendapatkan dan memastikan staf keperawatan yang profesional dan
akuntabel bagi pelayanan di rumah sakit;
2. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi
setiap staf keperawatan yang melakukan pelayanan keperawatan di rumah
sakit sesuai dengan cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan
oleh Kolegium Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia;
Uraian tugas :
1. Menyusun dan mengkompilasi daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf keperawatan berdasarkan norma keprofesian
yang berlaku;
2. Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengkajian:
Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 20
 a. kompetensi;
b. kesehatan fisik dan mental;
c. perilaku;
d. etika profesi.
3. Mengevaluasi data pendidikan professional keperawatan/keperawatan gigi
berkelanjutan;
4. Melakukan wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
5. Menilai dan memutuskan kewenangan klinis yang adekuat.
6. Melaporkan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada komite keperawatan;
7. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite keperawatan;
8. Merekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis
Tanggung jawab :
1. Terselenggaranya semua kegiatan kredensial dan rekredensial
terhadap staf keperawatan yang melakukan pelayanan di rumah sakit
2. Bertanggungjawab kepada Ketua Komite Keperawatan
Wewenang :
1. Mengatur dan melaksanakan kredensial dan rekredensial
2. Menentukan / memilih mitra bestari (peer group) untuk proses kredensial
dan rekeredensial
3. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilege);
4. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical
appointment);
5. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege)
tertentu; dan
6. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege);
Syarat jabatan :
1. Seorang staf keperawatan yang bersikap professional dan memiliki
reputasi serta perilaku yang baik.
2. Dipilih atas usulan Ketua Komite Keperawatan .
3. Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan di
bidang tatakelola klinis yang baik.
Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 21
D. SUB KOMITE MUTU PROFESI.
Nama jabatan : Ketua Sub Komite Mutu Profesional
Hasil kerja :
1. Pasien terlindungi agar senantiasa ditangani oleh staf keperawatan yang
bermutu, kompeten, etis, dan profesional;
2. Staf keperawatan mendapatkan keadilan untuk memperoleh
kesempatan memelihara kompetensi (maintaining competence) dan
kewenangan klinis (clinical privilege);
3. Tercegahnya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps);
4. Kualitas asuhan keperawatan yang diberikan oleh staf keperawatan
melalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan
(on-going professional practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi
yang terfokus (focused professional practice evaluation) adalah kulitas terbaik.
Uraian tugas :
1. Memfasilitasi pelaksanaan audit keperawatan;
2. Merekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf keperawatan;
3. Merekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf keperawatan rumah sakit tersebut; dan
4. Merekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf keperawatan
yang membutuhkan.
Tanggung jawab :
Terselenggaranya semua kegiatan dalam ranga menjaga dan meningkatkan mutu
profesi , mempertahankan kompetensi dan profesionalisme staf keperawatan
yang melakukan pelayanan di RS
Wewenang :
1. Menetapkan audit kasus dan/ atau audit keperawatan
2. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan;
3. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
4. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)
Syarat jabatan :
1. Seorang staf keperawatan yang bersikap professional dan memiliki
Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 22
 reputasi serta perilaku yang baik.
2. Dipilih atas usulan Ketua Komite Keperawatan

3. Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan di

bidang mutu pelayanan dan audit keperawatan.

E. SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI.

Nama jabatan : Ketua Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi
Hasil kerja :
1. Pasien terlindungi dari pelayanan staf keperawatan yang tidak memenuhi
syarat (unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan
asuhan klinis (clinical care).
2. Staf keperawatan di Rumah sakit bekerja dengan etik dan disipilin yang
sesuai dengan kode etik
Uraian tugas:
1. Pembinaan etika dan disiplin profesi keperawatan;
2. Pemeriksaan staf keperawatan yang diduga melakukan
pelanggaran disiplin;
3. Merekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit;
4. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis
pada asuhan keperawatan pasien.
Tanggung jawab : Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf keperawatan.
Wewenang : Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin
Syarat jabatan :
1. Seorang staf keperawatan yang bersikap professional dan memiliki
reputasi serta perilaku yang baik.
2. Dipilih atas usulan Ketua Komite Keperawatan .
3. Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan di
bidang Etik dan disiplin keperawatan

Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 23

 BAB VI
KEGIATAN POKOK

A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Adapun kegiatan pokok dan rincian kegiata komite keperawatan adalah
sebagai berikut :
1. Kegiatan Pokok
a. Sub komite kredensial
Melakukan kredensial untuk semua staf keperawatan yang
memberikan pelayanan di rumah sakit.
b. Sub komite mutu profesi
Mempertahankan mutu profesi semua staf keperawatan yang bekerja
di rumah sakit.
c. Sub komite etik profesi
Mempertahankan dan memberikan pembinaan etik dan disiplin kepada
staf keperawatan yang memberikan pelayanan di rumah sakit.
2. Rincian Kegiatan
a. Sub komite kredensial
1) Menyiapkan instrumen yang dibutuhkan meliputi:
a) Kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan kewenangan
klinis
b) Pedoman penilaian kompetensi klinis
c) Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi
keperawatan
d) Daftar mitra bestari
e) Buku putih (white paper) untuk setiap pelayanan
keperawatan
f) Formulir-formulir yang dibutuhkan
2) Menyusun tim mitra bestari
3) Melakukan penilaian kompetensi seorang staf keperawatan yang
meminta kewenangan klinis tertentu.
4) Menerbitkan rekomendasi kepada kepala rumah sakit tentang
Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 24
 lingkup kewenangan klinis seorang staf keperawatan.

b. Sub komite mutu profesi

1) Memfasilitasi pelaksanaan audit keperawatan
Audit keperawatan tidak digunakan untuk mencari ada atau
tidaknya kesalahan seorang staf keperawatan dalam satu kasus.
Dalam hal terdapat laporan kejadian dengan dugaan kelalaian
seorang staf keperawatan. Mekanisme yang digunakan adalah
mekanisme disiplin profesi, bukannya mekanisme audit
keperawatan.
2) Merekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka
pendidikan berkelanjutan bagi staf keperawatan.
3) Merekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf keperawatan rumah sakit tersebut
4) Merekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf
keperawatan yang membutuhkan.
c. Sub komite etik profesi
1) Pembinaan etika dan disiplin profesi keperawatan
2) Pemeriksaan staf keperawatan yang diduga melakukan
pelanggaran disiplin
3) Merekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit
4) Pemberian nasehat atau pertimbangan dalam pengambilan
keputusan etis pada asuhan keperawatan pasien

B. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Mekanisme kredensial dan pemberian kewenangan klinis
a. Staf keperawatan setelah diterima sebagai staf keperawatan
mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada kepala rumah
sakit dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang
telah disediakan rumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan
pendukung (misal: bukti sertifikat pelatihan)
b. Berkas permohonan keperawatan yang telah lengkap disampaikan
kepala rumah sakit kepada komite keperawatan
c. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah
Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 25
 diisi oleh pemohon
d. Dalam melakukan kajian subkomite dapat membentuk panel atau
panitia ad-hoc
e. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen :
1) Kompetensi : kognitif, afektif dan psikomotor
2) Kompetensi fisik
3) Kompetensi mental/ prilaku
4) Perilaku etis
f. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite
keperawatan berdasarkan masukan dari sub komite kredensial
2. Mekanisme menjaga mutu profesi
a. Audit keperawatan
Melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing staf
keperawatan pemberi pelayanan di rumah sakit
b. Memfasilitasi kegiatan ilmiah
c. Memfasilitasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf keperawatan
dan sekaligus membatasi
3. Mekanisme menjaga etika dan disiplin profesi
a. Menyusun materi kegiatan pembinaan profesionalisme keperawatan
dalam bentuk ceramah, diskusi, simposium, lokakarya dsb
b. Meminta pertimbangan keputusan etis pada suatu kasus pelayanan
asuhan keperawatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya
c. Jika ada pengaduan atau pelanggaran etis dibuat panel
d. Jika staf keperawatan yang bersangkutan berkeberatan bisa dibuat
panel baru. Keputusan bersifat final dan dilaporkan kepada direksi
rumah sakit
e. Tindakan disiplin berupa:
1) Peringatan tertulis
2) Limitasi (reduksi) kewenangan klinis
3) Bekerja dibawah supervisi
Pencabutan kewenangan klinis sementara atau selamanya

Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 26

 BAB VII
PERTEMUAN / RAPAT

Pertemuan Komite Keperawatan terdiri dari :

1. Pertemuan Rutin Komite Keperawatan :
Rapat Mingguan
Waktu :
Jam :
Tempat : Ruang Pertemuan
Peserta : Anggota Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk
Mandatjan
Materi :
Rapat Kerja / Rapat Koordinasi bulanan dengan Kepala
Waktu :
Jam :
Tempat :
Peserta :
Materi :
2. Rapat Insidentil :
Rapat Insidentil dilakukan karena kebutuhan khusus berikut ini:
a. Permintaan Kredensial / rekredensial perawat
b. Ada kasus yang menyangkut mutu pelayanan staf keperawatan
c. Ada kasus dugaan pelanggaran etik dan disipilin
d. Rapat Insidentil hanya dihadiri oleh Pengurus Komite Keperawatan yaitu
Ketua , Sekretaris dan Ketua –ketua Subkomite

Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 27

 BAB VIII
PELAPORAN

Semua kegiatan Komite Keperawatan dibuat laporan untuk arsip dan data
evaluasi kegiatan . Jenis laporan adalah laporan bulanan, dan laporan tahunan.

A. LAPORAN BULANAN
Laporan bulanan dibuat untuk rapat kerja / rapat koordinasi dengan kepala .
Isi laporan bulanan adalah :
1. Kegiatan Sub Komite selama bulan berjalan
2. Hasil Keputusan Rapat Komite Keperawatan

B. LAPORAN TAHUNAN
Laporan tahunan merupakan hasil evaluasi kegiatan / evaluasi kerangka acuan
kerja ( TOR ) selama setahun . Laporan dibuat dalam bentuk buku “hardcopy” dan
dilaporakan dalam rapat evaluasi TOR, di akhir tahun kerja.
Dengan adanya program kerja Komite Keperawatan tahun 2015 diharapkan dapat
menjadi acuan atau pedoman untuk melakukan perbaikan dalam rangka
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Kediri.

Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 28

 BAB IX
MONITORING DAN EVALUASI

A. EVALUASI
Evaluasi pelaksanaan kegiatan komite keperawatan dilakukan satu bulan sekali
oleh setiap sub komite sedangkan pelaporannya dilakukan setiap tiga bulan sekali
kepada kepala rumah sakit bhayangkara Lodewijk Mandatjan.

B. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pelaporan atas pelaksanaan kegiatan program disampaikan berupa pencacatan
pelaporan hasil kegiatan setiap sub komite keperawatan. Jenis laporan adalah
bulanan dan tahunan sebagai berikut :
1. Laporan Bulanan
Laporan bulanan dibuat untuk rapat kerja atau rapat koordinasi dengan
kepala rumah sakit. Isi laporan bulanan adalah:
a. Kegiatan sub komite selama bulan berjalan
b. Hasil keputusan rapat Komite Keperawatan
2. Laporan Tahunan
Laporan tahunan merupakan laporan hasil evaluasi kegiatan atau evaluasi
kerangka acuan kerja (TOR) selama setahun. Laporan dibuat dalam bentuk
buku hardcopy dan dilaporkan dalam rapat evaluasi TOR diakhir tahun
kerja.

Pedoman Kerja Komite Keperawatan RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan Page 29