CHECKLIST DATA PERSYARATAN

PENGURUSAN REVISI UKL – UPL

Tidak
No. Data Persyaratan Ada Ada Keterangan
1. Surat Permohonan Rekomendasi UKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit x
2. Surat Pernyataan Pelaksanaan x
3. Daya listrik terpasang dari PLN dan Genset x
4. Jumlah tenaga kerja disertai No.SIP atau SIKB dari Dinas Kesehatan x
terkait
5. Jumlah bed, rencana pasien rawat jalan/hari x
6. Struktur Organisasi x
7. Akta Perusahaan, SIUP, TDP, NPWP RS x
8. Fotocopy KTP Penanggungjawab saat beroperasi x
9. Alat medis yang digunakan saat beroperasi x
10. Alat kerja non-medis yang digunakan saat beroperasi x
11. Pelayanan medis yang dilakukan di Rumah Sakit ini x
12. Desain bangunan IPAL (STP-Instalasi Pengolah Air Limbah / Sewage x
Treatment Plant)
13. Surat Kerjasama dengan Transporter Limbak B3 x
14. Surat Kerjasama dengan Layanan Laundry Pihak ke-3 (Tiga) x
15. Surat Kerjasama dengan Layanan Catering Pihak k-3 (Tiga) x
16. Hasil Uji Lab Kualitas Lingkungan, sbb:
a. Air Limbah x
b. Air Bersih x
c. Udara x
17. IMB Gedung dan Site Plan x
18. Desain ruang tiap Lantai
a. Lantai Dasar x
b. Lantai 2 x
c. Lantai 3 x
d. Lantai 4 x
19. Peta jalur evakuasi dan penempatan APAR tiap Lantai x