Pangkalinang, 30 Agustus 2019

Nomor : ………………………

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Perihal : Permohonan Izin Penyimpanan

Sementara Limbah B3

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3) dengan data-data sebagai berikut :

a) KETERANGAN TENTANG PEMOHON

1. Nama Pemohon : dr. Yunita Fenilho
2. Alamat Pemohon : Komplek Timah No 15 Plaben
Rt/Rw: 001/001, Kel/Des: Batu Rusa, Kec: Merawang
3. Telp. / Faks Pemohon : 0853 7778 8248
4. E-mail Pemohon : Rsk.Bhaktiwara@gmail.com

b) KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………...
2. Alamat Pemohon : ……………………………………………….......
3. Telp. / Faks Perusahaan : …………………………………………...………
4. E-mail Perusahaan : ………………………………………...…………
5. Jenis Usaha : ………………………………………...…………
6. No. / Tgl Akte Perusahaan : …………………………………………...………
7. Izin-izin dan Persetujuan yang telah diperoleh :
1. AMDAL/UKL-UPL/DPPL *) Nomor : ………………….……
Tanggal : ……………………….
2. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Nomor : ………………….……
Tanggal : ……………………….
3. Izin Lokasi/Izin Prinsip Nomor : ………………….……
Tanggal : ……………………….
4. Izin Gangguan (HO) Nomor : ………………….……
 Tanggal : ……………………….
5. Izin Pembuangan Air Limbah Nomor : ………………….……
Tanggal : ……………………….
6. ISO 14 000 Nomor : ………………….……
Tanggal : ……………………….
7. …………………………… Nomor : ………………….……
Tanggal : ……………………….

C. KETERANGAN TENTANG LOKASI

1. Ukuran TPS Limbah B3 : …. x …. x …. M

2. Kelengkapan Alat yang dimiliki :

 Alarm Ada/tidak *)
 Alat Pemadam api ringan (APAR) Ada/tidak *)
 Shower / eye wash Ada/tidak *)
 Sistem Penangkal Petir Ada/tidak *)
 pagar Pengaman Ada/tidak *)
 Sistem Penangkal Petir Ada/tidak *)
 Penanganan Ceceran (serbuk gergaji / spill kit) Ada/tidak *)
 Penanganan Tumpahan (Bak Penampung) Ada/tidak *)
 Kotak P3K Ada/tidak *)
 Label / Simbol Limbah B3 Ada/tidak *)
 Sistem Ventilasi Ada/tidak *)
 Sistem Penerangan Ada/tidak *)

3. Jenis, karekteristik dan jumlah limbah B3 yang dikelola :

No Nama Limbah Jenis Karakteristi Jenis Jumlah Jumlah

Limbah k Kemasan (kg/bulan) Akir
Limbah B3

Jumlah Total
Keterangan :

Jenis limbah B3 : Padat, cair, atau Sludge

Karekteristik : Mudah meledak (explosives); cairan mudah terbakar

(flammable liquid), padatan mudah terbakar (flammable
 solid), reaktif (oxidizer), beracun (poison), korosif
(corrosive), infeksi (infectious), campuran
(miscellaneous

Jenis Kemasan : drum / jumbo bag / box / atau lain-lainnya.

4. Kapasitas TPS Limbah B3 : …. (…………) drum

D. DAFTAR LAMPIRAN
a. Persyaratan Administrasi
1. Fotocopy Akte Perusahaan;
2. Fotocopy Pengesahan Kehakiman;
3. FotocopyNPWP Perusahaan;
4. Fotocopy Izin Gangguan (HO);
5. Fotocopy Izin Lokasi/Izin Prinsip;
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
7. Fotocopy Persetujuan Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/DPPL);
8. Fotocopy Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP);
9. Fotocopy Surat Daftar Perusahaan (TDP);
10. Fotocopy Sertifikat ISO 9000 & 14000 jika ada.
E. Persyaratan Teknis
1. Peta lokasi kegiatan atau fotocopy PL dan untuk luas kegiatan lebih dari 10 hektar
sertakan foto udara/citra;
2. Site Plan;
3. Diagram Alir (flowsheet) proses pengelolaan limbah B3;
4. Desain Konstruksi TPS limbah B3;
5. Standard Operation Procedure (SOP) tata cara penyimpanan limbah B3, penanganan
kondisi darurat dan nama personil yang bertanggung jawab untuk gudang TPS limbah
B3;
6. Foto Gudang TPS Limbah B3;
7. Perhitungan Kapasitas TPS Limbah B3 berdasarkan historical data.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan izin yang akan diberikan, kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,

(nama lengkap, jabatan & stamp)