FORMULIR PERMOHONAN

IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3

No. Surat :
Lampiran :
Hal : Permohonan Izin Penyimpanan
Sementara Limbah B3
Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 dengan
datadata sebagai berikut :

I. Pemohon
a. Nama Pemohon/Kuasa : dr. Agus Marvianto
b. Alamat
- Jalan : Jl. Yos Sudarso No. 20 Suangiliat
- RT / RW : 002/000
- Kelurahan : Sungailiat
- Kecamatan : Sunagiliat
- Kode pos :
- Telp / Fax :
II. Perusahaan
a. Nama Perusahaan : PT. Famon Medika Pangkalpinang (RS Primaya Bhakti Wara)
b. Alamat Perusahaan
- Jalan : Jl. Solihin GP No 180 Pangkalpinang
- RT / RW :
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kode pos :
- Telp / Fax :
c. Bidang usaha :
d. No./Tgl. Akte Pendirian :
e. NPWP :
f. Alamat Kegiatan
- Jalan :
- RT / RW :
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kode pos :
- Telp / Fax :
g. Skala Kegiatan : Kabupaten/Provinsi / Nasional*
IV. Lampiran Permohonan Izin
1. Permohonan di atas materai 6000
2. Dokumen lingkungan (Amdal/UPL/UKL)
3. Akte Pendirian Perusahaan
4. Foto Copi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
5. Fotokopi Izin Tempat Usaha/Izin Gangguan (HO)
Kepada Yth.
Bupati Indragiri Hulu
C.q. Kepala DPMPTSP
Kabupaten Indragiri Hulu
Di.
Rengat
6. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
7. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
8. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat)
9. Jenis-jenis limbah yang akan dikelola
10. Fotokopi NPWP Badan Usaha;
11. Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang akan dikelola
12. Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola
13. Desain konstruksi tempat penyimpanan atau pengumpulan
14. Flowsheet lengkap proses pengelolaan limbah B3
15. Uraian jenis dan spesifikasi teknis pengolahan dan peralatan yang digunakan
16. Perlengkapan sistem tanggap darurat
17. Tata letak saluran drainase
18. Rekomendasi Teknis dari Dinas Lingkungan Hidup Kab. Inhu
Rengat , 20.....
ttd & materai Rp. 6.000,-
(Pihak Perusahaan)