SOURCE ORIENTED RECORD

(SOR)

Disusun dalam rangka memenuhi tugas mata kuliah

Konsep Kebidanan yang diampu oleh Siti Nurjanah, S.SiT

Disusun oleh :

1. Valentina Siska Anggara G0E015008

2. Elfrida Asni Dwiyanti G0E015011
3. Linda Istianiah G0E015024

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2015

1
 KATA PENGANTAR

Segala puji hanya milik Allah SWT shalawat dan salam selalu tercurahkan
kepada Rasulullah SAW. Berkat limpahan dan rahmat-Nya penulis mampu
menyelesaikan tugas makalah ini guna memenuhi tugas mata kuliah Konsep
kebidanan berjudul Source Oriented Record (SOR) yang diampu oleh Siti
Nurjanah, S. SiT.
Dalam penyusunan tugas atau materi ini, tidak sedikit hambatan yang
penulis hadapi. Namun penulis menyadari bahwa kelancaran dalam penyusunan
materi ini tidak lain berkat bantuan anda semua, sehingga kendala-kendala yang
penulis hadapi teratasi.
Makalah ini disusun dengan berbagai rintangan. Baik itu yang datang dari
diri penulis maupun yang datang dari luar. Namun dengan penuh kesabaran dan
terutama pertolongan dari Allah akhirnya makalah ini dapat terselesaikan.
Pada akhirnya penulis mengucapkan banyak terimakasih kepada semua
pihak yang telah mendukung tersusunnya makalah ini. Semoga makalah ini dapat
memberikan wawasan yang lebih luas dan menjadi sumbangan pemikiran kepada
pembaca khususnya para mahasiswa.
Kami sadar bahwa makalah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari
sempurna. Untuk itu, kepada dosen pembimbing kami meminta masukannya demi
perbaikan pembuatan makalah di masa yang akan datang dan mengharapkan kritik
dan saran dari para pembaca.

30 Oktober 2015

Penyusun

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dalam praktik kebidanan, seorang bidan harus melakukan
dokumentasi kebidanan. Hal ini dilakukan bertujuan untuk sarana komunikasi,
sebagai tanggung jawab, sebagai sarana pendidikan, sebagai sumber data
penelitian, sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan, sebagai sumber data
asuhan kebidanan berkelanjutan.
Dokumentasi kebidanan adalah suatusistem pencatatan informasi
tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang
dilakukan oleh petugas kesehatan.Dalam kebidanan banyak hal penting yang
harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan
oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga berencana.
Dalam pendokumentasi, terdapat beberapa model pendokumentasian
yang digunakan, yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem
Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), CBE (Charting By
Exception), Kardeks dan Komputer.Beberapa model pendokumentasian
dibuat dengan tujuan mempermudah pendokumentasian. Dalam hal ini
penulis akan membahas metode Source Oriented Record (SOR).
SOR adalah suatu model pendokumentasian sistem
pelayanankesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Dokumentasi
dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari
hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi
satu.Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan
sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain.
Manfaat dokumentasi kebidanan dapat dilihat dari berbagai aspek-
aspek, seperti aspek administrasi, aspek hukum, aspek pendidikan, aspek
penelitian, aspek ekonomi, dan aspek manajemen.

3
B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi kebidanan ?
2. Apa saja macam-macam dokumentasi kebidanan ?
3. Apa yang dimaksud dengan metode dokumentasi SOR?
4. Apa saja komponen SOR ?
5. Apa saja keuntungan dan kerugian penggunaan SOR?
6. Apa manfaat dokumentasi kebidanan ?
7. Bagaimana contoh dari dokumentasi metode SOR?

C. Tujuan
1. Untuk menjelaskan pengertian dari dokumentasi kebidanan
2. Untuk menyebutkan macam-macam dokumentasi kebidanan
3. Untuk menjelaskan metode dokumentasi SOR
4. Untuk menyebutkan komponen SOR
5. Untuk menyebutkan keuntungan dan kerugian penggunaan SOR
6. Untuk menjelaskan manfaat dokumentasi SOR
7. Untuk memberikan contoh pendokumentasian SOR

D. Manfaat
Hasil dari penulisan ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada
semua pihak, khususnya kepada mahasiswa untuk menambah pengetahuan
dan wawasan matakuliah konsep kebidanan.

4
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi Kebidanan

Dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang
dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi
kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi
tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan
asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta
kalangan bidan sendiri (Wildan dkk,2008).
Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu
pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan
kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan
(bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya)(Wildan dkk,2008).
Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di rumah sakit dikenal
dengan istilah rekam medik. Dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI
No 749 a adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang
isentitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan
kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang
dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap.
Dokumentasi kebidanan membantu bidan dalam memberikan asuhan
kebidanan. Bidan bisa mengetahui apa saja tindakan yang telah diberikan
kepada pasien, perkembangan pasien, dst. Dokumen kebidanan merupakan
suatu bukti tanggung jawab dan tanggung gugat seorang bidan jika kelak ada
permasalahan yang muncul.
Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan
kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu.

5
B. Model Pendokumentasian ada 5, yaitu :
1. Model pendokumentasian POR
2. Model pendokumentasian SOR
3. Model pendokumentasian CBE
4. Model pendokumentasian Kardeks
5. Model pendokumentasian Komputer

C. Model Pendokumentasian Source Oriented Record (SOR)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang

berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas
dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi
dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari
hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu.
Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan
sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya,
kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat,
fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk
mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit.
Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai
catatan masing-masing.

D.Komponen Model Pendokumentasian Source Oriented Record (Sor)

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu
a. Lembar penerimaan berisi biodata
b.Lembar order dokter
c. Lembar riwayssat medik atau penyakit.
d. Catatan bidan
e. Catatan dan laporan khusus

6
E.Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR
1. Keuntungan
a. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
b. Memudahkan bidan untuk secara bebas bagaimana informasi akan
dicatat
c. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,
kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.

2. Kerugian
a. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi,
karena tidak berdasarkan urutan waktu.
b. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
sebelumya, tanpa harus mengulang pada awal.
c. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan
pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan tindakan kepada klien.
d. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
e. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
f. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam
interpretasi/analisa.
g. Perkembangan klien sulit di monitor.

7
 F. Contoh Pendokumentasian dengan SOR
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tgl/Bln/Thn Waktu Bidan Catatan ini meliputi :
Pengkajian, identifikasi
masalah, tindakan segera,
rencana tindakan,
penyelesaian masalah,
evaluasi, hasil.

Bidan

Nama dan tanda tangan

Dokter Catatan meliputi : observasi
keadaan pasien, evaluasi
kemajuan pasien, identifikasi
masalah baru dan
penyelesaiannya, rencana
tindakan dan pengobatan
terbaru.

Dokter

Nama dan tanda tangan

Perawat Catatatan meliputi :
pengkajian, identifikasi
masalah, perlunya rencana
tindakan/menentukan
kebutuhan segera, intervensi,
penyelesaian masalah,
evaluasi tindakan dan hasil.

8
 Perawat

Nama dan tanda tangan

Sumber : Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi Kebidanan, 2008, Hal 21.

G. Manfaat Atau Fungsi Dari Dokumentasi

Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dalam beberapa aspek, yaitu
aspek administrasi, aspek hukum, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek
ekonomi, dan aspek manajemen, diantaranya sebagai berikut :
a. Aspek Administrasi
Terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan
bidan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi
resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan
dengan profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien
sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu.
Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di
pengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap,
jelas, obyektif, dan ditandangani oleh pemberi asuhan, tanggal dan
perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan masalah.
c. Aspek Pendidikan
Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya
menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan
sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi.

9
d. Aspek Penelitian
Dokumentasi kebidanan berisi data dan informasi klien.Data yang
terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai
data dalam penelitian dan pengembangan ilmu penegtahuan melalui studi
dokumentasi.
e. Aspek Ekonomi
Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan
atau asuhan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan
lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam
biaya bagi klien.
f. Aspek Manajemen
Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. Dengan demikian akan
dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna
pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.

10
 BAB III
PENUTUP
A.Kesimpulan
Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan otentik atau dokumen
asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi
kebidanan mempunyai manfaat dari berbagai aspek, antara lain aspek
adiministrasi, aspek hukum, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek
ekonomi, dan aspek manajemen.
Metode SOR adalah suatu model pendokumentasian sistem pelayanan
kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat
catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi
dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan
melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang
lain.
B. Saran
Dengan kerendahan hati penulis, penulis sadar bahwa dalam makalah ini
masih banyak terdapat kekurangan baik dari segi kata maupun isi. Demi
kesempurnaan makalah penulis mengharapkan kritikan dan saran untuk
menyempurnakan makalah ini

11
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito Lynda Juall, 1991, Nursing Care Plans and Documentation, JB.
Lippincot Company: Philadelphia.

Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Depkes
RI, Jakarta

Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta

Lawintono, Laurensia.2000.Dokumentasi Kebidanan, St Carolus, Jakarta.

Wildan Moh, dkk. 2008. Dokumentasi Kebidanan. Salemba Medika : Jakarta

12