Kasus II

Seorang laki-laki 48 tahun datang ke IGD, klien mengalami kecelakaan lalu lintas akibat
motornya nabrak pembatas jalan. Klien mengalami kesakitan dan ada luka terbuka pada kaki
kanan di area tibia 1/3 distal dengan luka terbuka tidak beraturan ukuran 7 x 4 x 3 cm,
perdarahan (++). Saat dikaji klien hanya mampu mengucapkan kata-kata yang terputus
mengeluh kesakitan , tangan klien mampu menunjukan lokasi nyeri dan mata klien tertutup
dan membuka bila dipanggil. TD 90/50 mmHg, N : 112 x/m. RR : 28 x/m. Suhu akral
dingin. Nyeri dan kemerahan, bengkak, sulit digerakkan, krepitasi pada luka tersebut.
 LAPORAN PELAKSANAAN
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

NAMA MAHASISWA : FERRY TANGGAL : 09 November 2020

RUANGAN : IGD RUMAH SAKIT : RSP

I. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama :  Tn. L
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Fraktur Tibia Dextra
Tanggal Masuk : -
Tanggal Pengkajian :-
Alamat :-

II. Pemeriksaan
Hasil Triage : Kuning
a. Primary Survey
 Airway
Sputum ( - )
Stridor ( - )
Snoring ( - )
Gurgling ( - )
 Breathing

RR : 28 x/mnt, dan irama pernapasan cepat. Takipneu

Weezing ( - )

Vesikuler ( - )

Ronchi ( - )

 Circulation
Tekanan Darah 90/50 mmHg,
Nadi 112 x/mnt
akral dingin
 Disability
GCS 11 Somnolen
 b. Secondary Survey
Kemerahan ( + ), bengkak ( + ), sulit digerakkan ( + ), krepitasi ( + ), Klien
mengalami kesakitan dan ada luka terbuka pada kaki kanan di area tibia 1/3 distal
dengan luka terbuka tidak beraturan ukuran 7 x 4 x 3 cm, perdarahan ( + )
III. Diagnosis Keperawatan
1. Gangguan integritas kulit b.d faktor mekanis (gesekan pembatas jalan)
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (Fraktur)
3. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri
4. Risiko syok b.d hipoksemia
5. Risiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (kerusakan integritas
kulit)
IV. Rencana Keperawatan
Diagnosa: Gangguan integritas kulit b.d faktor mekanis (gesekan pembatas jalan)
Perawatan Luka
Observasi:
- Monitor karakteristik luka (mis. drainase, wama, ukuran, bau)
- Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik:
- Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
- Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
- Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
- Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
- Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis, vitamin A, vitamin C, Zinc, asam
amino), sesuai indikasi
- Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transkutaneous) jika perlu
Edukasi:
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi:
- Kolaborasi prosedur debridement (mis enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika
perlu
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
SOP Perawatan Luka:
Persiapan Alat :
- Sarung tangan bersih. - Skerem.
- Sufratul. - Sarung tangan steril dalam
- Plester. tromol.
- Pinset silurgis. - Set steril, yang berisi :
- Kantong sampah - 2 buah pinset anatomis.
- Perlak / pengalas - 1 buah pinset silurgis.
- Gunting. - 1 buah gunting jaringan.
- Perban - Kassa / depper.
- Bengkok. - Kapas lidi,
- Korentang dan tempatnya. - 2 buah kom kecil.
- NaCl 0,9%. - Pinset bersih
Persiapan lingkungan :
- Jaga privasi klien.
Persiapan klien :
- Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan.
- Berikan klien posisi senyaman mungkin dan yang memudahkan kerja perawat.
Langkah-langkah :
- Cuci tangan.
- Pasang sarung tangan bersih.
- Pasang pengalas di bawah luka.
- Letakkan bengkok di samping pengalas
- Buka perban dengan menggunakan pinset bersih. Jika perban sangat lengket, bantu
dengan menyiramkan NaCl 0,9% secukupnya. Jika yang terangkat kassa bagian luar,
maka biarkan kassa bagian dalam (akan diangkat kemudian dengan menggunakan
alat steril).
- Buang perban lama ke dalam bengkok.
- Observasi karakteristik luka: tanda-tanda infeksi, warna, ukuran dan adakah cairan
yang keluar.
- Lepaskan sarung tangan bersih
- Buka set steril. - buloa sis.
- Tuangkan cairan NaCl 0,9% ke dalam kom.
- Buka dan keluarkan isi supratul ke dalam set steril.
 - Pasang sarung tangan steril.
- Bersihkan luka dengan cairan NaCl 0,9% dengan menggunakan kassa atau depper
dari arah dalam keluar (sirkuler).
- Keringkan luka dengan menggunakan kassa atau depper.
- Gunting supratul sesuai ukuran yang dibutuhkan.
- Berikan supratul di area luka.
- Balut luka dengan kassa.
- Pasang plester mengelilingi kassa luka.
- Rapihkan alat dan klien.
- Lepaskan sarung tangan.
- Cuci tangan.
- Dokumentasi.
Sikap:
- Melakukan tindakan dengan sistematis.
- Komunikatif dengan klien.
- Percaya diri.
V. Pelaksanaan Keperawatan
Simulasi
VI. Evaluasi