LAPORAN KUNJUNGAN LANJUT

Tanggal kunjungan :
Tanggal kunjungan selanjutnya :
Perawat pelaksana :

DATA PASIEN HARI/TANGGAL MASALAH TINDAKAN KEPERAWATAN RENCANA TINDAK LANJUT

Nama : Hari/tanggal:

Umur: Jam:

Diagnosis: Pelaksana:

Asal rujukan/dokter:

Alamat:

Pelaku rawat:

Telepon:

Tujuan asuhan (goal of

care):
DATA PASIEN HARI/TANGGAL MASALAH TINDAKAN KEPERAWATAN RENCANA TINDAK LANJUT