MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KONSEP PENDOKUMENTASIAN DALAM KEPERAWATAN

Disusun oleh:

1.

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

JURUSAN DIII KEPERAWATAN TJK
TA. 2018/2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan atas kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-
Nya sehingga kami dapat mengerjakan makalah ini tepat pada waktunya yang berjudul “konsep
pendokumentasian dalam keperawatan”.

Kami menyadari bahwa makalah kami masih jauh dari harapan, oleh karena itu saran dan kritik
yang konstruktif dari berbagai pihak sangat kami harap kan untuk menghasilkan makalah yang lebih
baik untuk masa mendatang.
Akhir kata, kami sampaikan terimakasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam
penyusunan makalah ini.Semoga makalah ini bermanfaat untuk semua.

Bandar Lampung, 20 Juli 2019

Kelompok
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................................ i

DAFTAR ISI...................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang Masalah ....................................... Error! Bookmark not defined.
Rumusan Masalah.......................................................................................2
Tujuan Penulisan..........................................................................................2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian Handphone.................................................................................3
B. Pengertian Pelajar.........................................................................................4
C. Sejarah Handphone......................................................................................5
BAB III PEMBAHASAN

A. Tugas-tugas Bagi Pelajar .............................................................................. 7

B. Masalah Penggunaan Handphone Bagi Pelajar ............................................ 8
C. Upaya yang HarusDilakukan agar PelajarTidak Salah
dalamMemanfaatkanHandphone................................................................................12.
BAB IV PENUTUP
A. Simpulan ..................................................................................................... 14
B. Saran-saran...................................................................................................14
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi adalah salah satu aspek terpenting dari peran pemberi perawatan
kesehatan di area pelayanan kesehatan.
Dokumentasi adalah bukti bahwa tanggungjawab hukum dan etik perawat
terhadap pasien sudah dipenuhi dan bahwa pasien menerima asuhan keperawatan yang
bermutu.
Contoh :
 Terdapatnya bukti tertulis tentang komunikasi antara bidang pelayanan
kesehatan, dokter, perawat, dan tenaga professional kesehatan lainnya.
Bukti bahwa hak pasien sudah dilindungi juga merupakan hal yang
penting dengan dugaan potensial kecurangan, pengobatan yang salah,
atau penganiayaan.

B. Tujuan Dokumentasi
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk:

1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mendokumentasikan

kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan asuhan keperawatan, dan
mengevaluasi intervensi.
a. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika. Hal ini juga
menyediakan:
 Bukti kualitas asuhan keperawatan,
 Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien,
 Informasi terhadap perlindungan individu,
 Bukti aplikasi standar praktik keperawatan,
 Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan,
 Pengurangan biaya informasi,
 Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan,
 Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan,
 Informasi untuk peserta didik keperawatan,
 Persepsi hak klien,
 Dokumentasi untuk tenaga professional, tanggungjawab etik, dan
menjaga kerahasiaan informasi klien,
 Suatu data keuangan yang sesuai,
 Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Prinsip-prinsip Dokumentasi

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan

Accuracy (Carpenitto,1991).

Prinsip-prinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:

1. Brevity

Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity,

Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan
harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata;kata atau kalimat yang tidak penting
dan mempunyai makna yang tidak sesuai.

2. Legidibility

Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan

harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam
proses pendokumentasian.

3. Accuracy

Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus
memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data
baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang
sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain.
B. Manfaat Dokumentasi

Ditinjau dari aspek administrasi, dokumentasi bermanfaat sebagai sebuah catatan,

karena berkas tersebut mengandung nilai identitas, tanggal masuk dan keluar serta data
akses.

1. Ditinjau dari aspek hokum, dokumentasi bermanfaat sebagai alat bukti yang sah,
isi sebuah berkas menyangkut adanya jaminan kepastian hokum atas dasar
keadilan brlangsung
2. Ditinjau dari aspek pendidikan, suatu berkas catatan bermanfaat untuk
mendukung kegiatan pembelajaran, isi dari berkas dokumentasi menyangkut
data atau informasi tentang kronologis perkembangan pelayanan kebidanan
yang telah di berikan kepada pasien.
3. Ditinjau dari aspek penelitian, dokumentasi bermanfaat sebagai penyedia data
untuk keperluan penelitian. Data atau informasi yang tercantum dalam sebuah
berkas dapat di pergunakan untuk keperluan penelitian dalam pengembangan
ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
4. Di tinjau dari aspek ekonomi, suatu berkas bermanfaat untuk
mendokumentasikan besarnya dana yang harus di keluarkan, sehingga
mengurangi terjadinya pemborosan, isi dari sebuah berkas dapat di jadikan
bahan untuk menetapkan pembayaran pelayanan di sebuah institusi pelayanan
kesehatan. Tanpa adanya bukti pencatatan sebuah tindakan, maka pembayaran
atas tindakan tersebut tidak dapat di pertanggung jawabkan.
5. Di tinjau dari aspek managemen catatan yang lengkap dan di simpan dengan
baik menunjukkan adanya managemen yang baik pula. Suatu berkas pencatatan
merupakan keseluruhan arus data dan informasi dalam system informasi
kesehatan. Berkas ini digunakan dalam pelaporan dan penyusunan program
sebagai pelaksanaan keputusan pimpinan.
C. Standar Dokumentasi
D. Kecenderungan Dokumentasi

E. Kegunaan Dokumentasi
Kegunaan dokumentasi secara umum, yaitu:

1. Menyediakan informasi tentang isi dokumen bagi pengguna

2. Memberikan alat bukti dan data akurat mengenai keterangan dokumen
3. Melindungi dan menyimpan fisik serta isi dokumen
4. Menghindari kerusakan terhadap dokumen
5. Mempersiapkan isi dokumen sebagai bahan penelitian para ilmuwan
6. Mengembangkan koleksi dokumen bagi bangsa dan negara
7. Memberikan jaminan keutuhan dan keotentikan infomasi dan data yang ada dalam
dokumen
 BAB III

A. Tujuan Dokumentasi
Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien,
dokumentasi keperawatan dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hokum yang
mempunyai banyak manfaat dan penggunaan. Tujuan utama dari pendokumentasian
adalah untuk:

1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mendokumentasikan

kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan asuhan keperawatan, dan mengevaluasi
intervensi.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hokum, dan etika. Hal ini juga
menyediakan:
 Bukti kualitas asuhan keperawatan,
 Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien,
 Informasi terhadap perlindungan individu,
 Bukti aplikasi standar praktik keperawatan,
 Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan,
 Pengurangan biaya informasi,
 Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan,
 Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan,
 Informasi untuk peserta didik keperawatan,
 Persepsi hak klien,
 Dokumentasi untuk tenaga professional, tanggungjawab etik, dan menjaga
kerahasiaan informasi klien,
 Suatu data keuangan yang sesuai,
 Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.
 Dokumentasi proses keperawatan juga mempunyai banyak tujuan , baik untuk
institusi penyelenggara pelayanan kesehatan, penyelenggara program kesehatan,
institusi penyelenggara pendidikan keperawatan, organisasi profesi dan ilmuan
bidang keperawatan serta untuk individu perawat itu sendiri.

Dibawah ini beberapa contoh diantaranya:

1. Bagi institusi dapat digunakan:

a. Sebagai alat pembuktian yang sah apabila ada gugatan dari pihak
manapun terhadap pelaksanaan pelayanan/asuhan prefesional.
b. Merupakan sumber data dan informasi untuk menyusun rencana
pembangunan atau perencanaan kegiatan, umpamanya yang berhubungan
dengan aspek efisiensi dan pembiayaan.
c. Membantu institusi untuk membuat tagihan pelayanan dan laporan
keuangan. Bahkan, pasien dapat meminta perkiraan biaya semua tindakan
yang belum, sedang ataupun yang telah diberikan.

2. Bagi organisasi profesional, dapat digunakan sebagai pegangan hukum dalam

upaya menegakan hukum yang berhubungan dengan masalah-masalah yang ada
kaitannya dengan profesi (malpraktek keperawatan). Dokumentasi keperawatan
merupakan dokumentasi legal dan otentik karena dilakukan berdasarkan ilmu
pengetahuan sehingga dapat dipertanggungjawabkan kualitas dan
kebenarannya. Bahkan dapat dimanfaatkan sebagai barang bukti dipengadilan.

3. Bagi institusi pendidikan,

a. Membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran, sehingga mahasiswa
dapat belajar ataupun membandingkan antara teori dan praktik.
b. Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran karena berisi
kronologis asuhan keperawatan, dan
c. Merupakan referensi riset.
 4. Bagi individu (perawat) dapat digunakan sebagai pertanggung jawaban
pelaksanaan suatu pekerjaan atau kegiatan.

B. Karakteristik dan Prinsip-Prinsip Dokumentasi

Dokumentasi proses keperawatan mempunyai karakteristik dan prinsip yang harus
diketahui oleh perawat sehingga apa yang didokumentasikan dapat komunikatif dan
efektif. Menurut Kozier,dkk (2004), karakteristik dan prinsip yang dimaksud adalah:

1. Tuliskan nama lengkap dan tanda tangan perawat yang bersangkutan. Catatan
kesehatan pasien adalah catatan permanen yang sah, sehingga inisial dan nama
yang tidak lengkap dan catatan yang tidak ditandatangani dapat membuat
bingung, menyebabkan salah identifikasi ataupun berpotensi mengakibatkan
timbulnya tuntutan terhadap pembuatan berkas.
Contoh :
 Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak
boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan
kepada Tn. C.
2. Tulisan harus singkat, tiliti, dapat dibaca, menggunakan ejaan yang benar, serta
menggunakan alat tulis tinta hitam atau biru (bukan pensil karena bias dihapus).
Contoh :
 Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas)
 Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di
sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga shif pagi.( tidak
ringkas).
3. Penulisan ditulis secara berurutan, lengkap, akurat, benar dan apa adanya
(sesuai dengan respon pasien ataupun keluarga, termasuk perubahannya),
obyektif (bukan merupakan penafsiran perawat).
4. Hindari istilah yang tidak jelas (kecuali merupakan hasil kesepakatan dan
kebijaksanaan institusi setempat).
Contoh :
 TD untuk tekanan darah,
 BB untuk berat badan.
5. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali
waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
6. Jangan menuliskan kritikan tentang klien ataupun tentang tenaga kesehatan lain.
7. Bila ada suatu order (hasil kolaborasi) yang meragukan, lakukan klarifikasi
terlebih dahulu atau catat bahwa perlu klarifikasi.
8. Catatlah apa yang dilakukan sendiri, jangan mencatat apa yang dilakukan oleh
perawat lain.
9. Dalam pendokumentasikan harus dibedakan antara materi hasil observasi dan
interpretasi
10. Wajib membaca setiap tulisan dari setiap anggota tim kesehatan lain sebelum
menulis data terakhir untuk melihat kondisi pasien.
11. Catat data subyektif dari pasien yang membubuhkan tanda kutip (“) pada kalimat
pasien,
Contoh :
 Pasien mengatakan “saya sudah muntah 3x hari ini, 1 kali muntah kurang
lebih 100cc”
12. Harus segera didokumentasikan untuk menghindari kealpaan, walaupun
kealpaan yang tidak disengaja.
13. Catatan ditulis dalam perintah kronologis dan tidak loncat-loncat. Jangan ada
ruang antara kata terakhir dengan tanda tangan. Bila ada ruang yang kosong,
isilah dengan coretan atau garis sepanjang ruang tersebut.
C. Manfaat Dokumentasi
Dokumentasi keperawatan memiliki makna yang penting dilihat dari berbagai aspek
seperti aspek hukum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian,
dan akreditasi. Penjelasan mengenai aspek-aspek tersebut adalah sebagai berikut:

1. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi
dan bernilai hukum.
Contoh :
 Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan dengan
profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien
sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat dipergunakan sewaktu-
waktu. Dokumentasi tersebut dapat digunakan sebagai barang bukti
dipengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara
lengkap, jelas, objektif, dan ditanda tangani oleh tenaga kesehatan
(perawat), tanggal, dan perlu dihindari adanya penulisan yang dapat
menimbulkan interpretasi yang salah.

2. Kualitas Pelayanan
Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi
kemudahan bagi perawat dalam membantu memecahkan masalah klien. Dan
untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh
masalah dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui dokumentasi yang akurat. Hal
ini akan membantu meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan keperawatan.

3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap
masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan lain dapat
 melihat dokumentasi yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan
pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

4. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua asuhan keperawatan yang
belum, sedang, dan telah diberikan didokumentasikan dengan lengkap dan dapat
dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi
klien.

5. Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat digunakan sebagai
bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik atau profesi keperawatan.

6. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang
terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat di jadikan sebagai
bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran
dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
Dengan demikian dapat diambil kesimpulan mengenai tingkat keberhasilan
pemberian asuhan keperawatan yang diberikan guna pembinaan dan
pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan kualitas
pelayanan, juga bagi individu perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang
lebih tinggi.
 Dokumentasi proses keperawatan juga mempunyai banyak manfaat , baik
untuk institusi penyelenggara pelayanan kesehatan, penyelenggara program
kesehatan, institusi penyelenggara pendidikan keperawatan, organisasi profesi dan
ilmuan bidang keperawatan serta untuk individu perawat itu sendiri.

Dibawah ini beberapa contoh diantaranya:

1. Bagi institusi dapat digunakan:

a. Sebagai dasar dalam menyusunan proses keperawatan, dari pengkajian
sampai dengan evaluasi.
b. Sebagai sarana pelayanan keperawatan secara individual dengan
mengintegrasikan aspek bio-psiko-sosio-spiritual guna mengetahui
kebutuhan pasien.
c. Sebagai sarana evaluasi terhadap pasien serta tindakan keperawatan
yang diberikan.

2. Bagi organisasi profesional, dapat digunakan sebagai pegangan hukum dalam

upaya menegakan hukum yang berhubungan dengan masalah-masalah yang ada
kaitannya dengan profesi (malpraktek keperawatan). Dokumentasi keperawatan
merupakan dokumentasi legal dan otentik karena dilakukan berdasarkan ilmu
pengetahuan sehingga dapat dipertanggungjawabkan kualitas dan
kebenarannya. Bahkan dapat dimanfaatkan sebagai barang bukti dipengadilan.

3. Bagi institusi pendidikan,

a. Membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran, sehingga mahasiswa
dapat belajar ataupun membandingkan antara teori dan praktik.
b. Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran karena berisi
kronologis asuhan keperawatan, dan
c. Merupakan referensi riset.
 4. Bagi individu (perawat) dapat digunakan sebagai pertanggung jawaban
pelaksanaan suatu pekerjaan atau kegiatan.

D. Standar Dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dapat digunakan untuk
memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan dokumentasi proses
keperawatan.

Dalam standar dokumentasi terdapat beberapa karakteristik, di antaranya:

1) Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat.

Karakteristik ini memberikan panduan dalam pertanggungjawaban professional.
Selain itu, karakteristik ini dapat meningkatkan kepuasan perawat dengan
adanya protocol dalam praktik keperawatan. Karakteristik ini memberikan
criteria hasil yang dapat mengevaluasi asuhan keperawatan, serta memberikan
kerangka kerja bagi pendekatan sistematis untuk pengambilan keputusan dan
praktik keperawatan.
2) Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien. Karakteristik
tersebut dapat memberi tahu klien tentang ide-ide mengenai tanggung jawab
kualitas asuhan keperawatan, meningkatkan kepuasan klien, dan merefleksikan
hak klien. Selain itu, karakteristik ini member batasan pada klien tentang suatu
model pelayanan asuhan keperawatan, penetapan kebutuhan pelayanan
keperawatan, dan keuntungan bagi klien.

E. Kecenderungan Dokumentasi
Perekembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam keperawatan akan
memberikan dampak pada dokumentasi keperawatan. Oleh karenanya terjadi
perubahan yang dapat mempengaruhi dokumentasi.
1. Gerakan praktik keperawatan. Praktik keperawatan semula tidak ada izin
praktik perseorangan, kemudian berubah menjadi ada izin praktik perseorangan.
Kondisi ini menuntut adanya perubahan dokumentasi keperawatan. Selama ini
dokumentasi dilakukan pada tatanan pelayanan klinik sehingga akan berubah
menjadi dokumentasi yang dilakukan pada tempat praktik perseorangan.
Meskipun demikian sistem pendokumentasian atau sistem pencatatannya tetap
membutuhkan catatan lengkap dan akurat.
2. Cakupan praktik keperawatan. Kecenderungan perubahan dalam cangkupan
praktik keperawatan atau spesifikasi lingkup praktik keperawatan yang
berkembang menjadi praktik keperawatan anak, medical-bedah, maternitas,
jiwa, komunitas, dan gawat darurat akan membutuhkan perubahan dalam model
dokumentasi yang diterapkan pada lingkup praktik keperawatan tertentu.
3. Asuhan keperawatan sesuai berat-ringannya penyakit. Adanya asuhan
keperawatan sesuai berat-ringannya penyakit yang diterapkan pada tatanan
pelayanan akan mempengaruhi cara dokumentasi yang diterapkan. Misalnya,
pencatatan (pendokumentasian) kasus-kasus kritis yang membutuhkan
pencatatan singkat (bentuk lembar alur).
4. Konsumen pengguna jasa pelayanan. Klien sebagai pengguna jasa keperawatan
akan membutuhkan perlindungan dan jaminan keselamatan dari tindakan yang
telah diberikan. Pelayanan yang diberikan pada klien dapat memberikan
kepuasan dan ketidakpuasan. Perasaan tersebut dapat menuntut adanya suatu
bukti dari tindakan keperawatan yang diberikan dan bukti tersebut harus ada
dalam dokumentasi. Hal tersebut akan memungkinkan akan terjadinya
perubahan dalam pencatatan kea rah yang efektif, lengkap dan akurat.
5. Peralatan medis. Semakin banyak pelayanan keperawatan menggunakan
bantuan peralatan medis, menuntut perawat mampu menggunakan sistem
dokumentasi yang canggih misalnya sistem computer sehingga metode
pendokumentasian akan terjadi perubahan kea rah sistem computer.
 6. Control akreditasi. Pelaksanaan akreditasi pelayanan keperawatan
membutuhkan petunjuk pelaksanaan asuhan keperawatan serta aturan-aturan
dalam mendokumentasikan keperawatan. Untuk mengontrol kegiatan
pelaksanaan tersebut, dibentuk standar akreditasi dalam dokumentasi
keperawatan sehingga bentuk pendokumentasian mengikuti standar akreditasi
yang telah ada dengan tidak mengindahkan prinsip dokumentasi efektif.
7. Asuransi kesehatan. Berkembangnya sistem asuransi kesehatan, membutuhkan
dokumentasi efektif, mengingat tuntutan terhadap kualitas pelayanan
keperawatan semakin berkembang. Hal ini terbukti pada jasa pelayanan
keperawatan yang ditangani langsung oleh pihak asuransi kesehatan dalam hal
pembayaran dan pihak asuransi dapat menuntut bila ada hal-hal yang tidak jelas
dalam pendokumentasian, seperti dalam catatan keperawatan tentang
pemberian obat-obatan. Kondisi demikian mempengaruhi perubahan
dokumentasi keperawatan kea rah yang lebih efektif, lengkap, dan akurat.

F. Kegunaan Dokumentasi
Dokumentasi keperawatan memiliki beberapa kegunaan bagi perawat dan klien
antara lain :

1. Sebagai alat komunikasi

Dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan yang terkoordinasi

dengan baik akan menghindari atau mencegah infirmasi yang berulang. Kesalahan
juga akan berkurang sehingga akan meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
Di samping itu komunikasi juga akan dilakukan secara efektif dan efisien.

2. Sebagai mekanisme pertanggunggugatan

 Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan
tentang pendokumentasian oleh karena itu kualitas kebenaran standar
pendokumentasian akan mudah di pertanggungjawabkan dan akan di gunakan
sebagai perlindungan atau gugatan karena sudah memiliki standar hukum.

3. Metode pengumpulan data

Dokumentasi dapat di gunakan untuk melihat data data pasien tentang
kemajuan atau perkembangandari pasien secara objektif dan mendeteksi
kecendrungan yang mungkin terjadi. Dapat juga digunakan sebagai bahan
penelitian, karna data datanya otentik dan dapat dibuktikan kebenarannya. Selain
itu, dokumentasi dapat digunakan sebagai data statistik.

4. Sarana pelayanan keperawatan secara indifidual

Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek klien tentang kebutuhan
terhadap pelayanan keperawatan yang meliputi kebutuhan bio,psiko, sosial,
danspiritual, sehingga indifidu dapat merasakan manfaat dari pelayanan
keperawatan.

5. Sarana evaluasi
Hasil akhir dari sarana keperawatan yang telah di dokumentasikan adalah
evaluasi yang berkaitan dengan hal hal yang berkaitan dengan tindakan
keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan.

6. Sarana meningkatkan kerja sama antar tim kesehatan

Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi, dan tenaga kesehatan
akan saling kerjasama dalam memberikan tindakan yang berhubungan dengan
klien, karena hanya lewat bukti bukti otentik dari tindakan yang telah di
laksanakan kegiatan terebut akan berjalan secara profesional.
7. Sarana pendidikan lanjutan
Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang baik, terarah
sesuai dengan program yang diinginkan klien. Khusus bagi perawat bukti tersebut
dapat digunakansebagai alat untuk meningkatkan pendidikan lanjutan tentang
layanan keperawatan

8. Sebagai audit pelayanan keperawatan

Dokumentasi berguna untuk mementau kualitas layanan keperawatan yang
telah di berikan sehubungan dalam kompetisi dalam melaksanakan asuhan
keperawatan.