PETUNJUK TEKNIS

PENGISIAN FORMAT ASESMENT AWAL

KEPERAWATAN JIWA RANAP

Perawat yang melakukan asesment/pengkajian klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien/Keluarga
tentang : nama perawat, panggilan perawat, nama klien, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan,
topik yang akan dibicarakan.

IDENTITAS
1. Setiap melakukan pengkajian, perawat menuliskan tulis NRM, Nama dan Tanggal Lahir Tanggal, Jam
masuk ruang rawat inap, dirawat diruang apa, pendidikan, agama dan suku klien
2. Perawat menuliskan sumber data yang didapat, maka beri tanda " √ " pada kolom yang dipilih
3. Perawat mengidentifikasi apakah klien merupakan klien rujukan/tidak, maka beri tanda " √ " pada kolom
yang dipilih, bila klin rujukan tanda " √ " pada kolom yang merujuk, isi diagnosis rujukan.
4. Perawat mengidentifikasi bagaimana cara klien datang ke RSJ, maka beri tanda " √ " pada kolom yang
dipilih dan beri penjelasan secara singkat tentang nama pengantar dan hubungannya dengan klien

I. ALASAN KE RUMAH SAKIT

Tanyakan kepada klien / keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya ?

II. RIWAYAT KESEHATAN

Tanyakan kepada klien/keluarga
1. Apakah klien pernah dirawat baik sakit fisik atau gangguan jiwa, bila ya beri tanda " √ " pada kotak
"Ya" dan bila tidak beri tanda " √ " pada kotak "Tidak" dan beri penjelasan secara singkat dan jelas
tentang tempat dan waktu perawatan klien sebelumnya serta penyakit yang diderita.
2. Tanyakan penyakit fisik yang pernah klien alami , isikan sesuai dengan keterangan klien/keluarga
3. Tanyakan riwayat operasi yang pernah klien jalani , isikan sesuai dengan keterangan
klien/keluarga
4. Tanyakan riwayat alergi yang pernah klien alami, bila ya beri tanda " √ " pada kotak "Ya" dan bila
tidak beri tanda " √ " pada kotak "Tidak". Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang riwayat
alergi yang dialami klien
5. Tanyakan riwayat penggunaan/ketergantungan terhadap zat (NAPZA) , isikan sesuai dengan
keterangan klien/keluarga tentang obat-obatan, rokok, atau NAPZA. Jelaskan tentang waktu, jenis,
frekuensi, jumlah dan lama penggunaan ketergantungan terhadap zat tersebut

III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

1. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, bila
ya beri tanda " √ " pada kotak "Ya" dan bila tidak beri tanda " √ " pada kotak "Tidak", tanyakan
sudah berapa lama keluhan/gejala dialami muncul.
2. Apabila pada poin 1 "Ya" maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia
dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala - gejala gangguan jiwa maka beri tanda " √ " pada
kotak "Berhasil" apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala - gejala sisa maka beri tanda
" √ " pada kotak "Kurang Berhasil" apabila tidak ada kemajuan atau gejala - gejala bertambah
atau menetap maka beri tanda " √ " pada kotak "Tidak Berhasil".
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal, beri tanda " √ " sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku
dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda " √ " pada kotak pertama, isi usia saat kejadian
pada kotak ke dua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan
pada penjelasan.
Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No. 1,2,3.
4. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan,
kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien
pada masa lalu.
Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien

1
IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga Iainnya yang mengalami gangguan jiwa,
jika ada beri tanda " √ " pada kotak "Ya" dan jika tidak beri tanda " √ " pada kotak "Tidak".
Apabila Ya anggota keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan
klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan
dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
Genogram
Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga,
contoh :

= Perempuan

= Laki-Laki

= Cerai/Putus Hubungan

= Meninggal

= Orang Yang Tinggal

Serumah

= Orang Yang Terdekat

Klien
= Klien
45
47 = Umur Klien

= Hamil

= Kembar

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan pola komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

V. PERSEPSI KESEHATAN
Tanyakan pada klien/keluarga tentang pandangan/persepsi/penilaian klien terhadap kesehatan klien

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keluhan Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
a) Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada
beri tanda (√ ) di kotak ” Ya ” dan bila tidak beri tanda (√ ) pada kotak ” Tidak ”
Jika ” Ya ” jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada
b) Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien
2. Penilaian Skala Nyeri
 Tanyakan kepada klien / keluarga tentang keluhan nyeri yang dialami klien, bila ada beri tanda
(√ ) di kotak ” Ya ” dan bila tidak beri tanda (√ ) pada kotak ”Tidak ” Jika ” Ya ” tuliskan Skor
Nyeri yang dialami klien
 Tanyakan kepada klien / keluarga sudah berapa lama nyeri tersebut dirasakan oleh klien, beri
tanda (√ ) di kotak ” nyeri kronis ” bila nyeri yang dialami klien > 6 bulan dan beri tanda (√ )
pada kotak ”nyeri akut” bila nyeri yang dialami klien < 6 bulan, kemudian tanyakan tentang
lokasi, kualitas, frekuensi dan durasi nyeri yang dialami klien, lingkari skala nyeri sesuai dengan
parameter penilaian. Kemudian beri tanda (√ ) sesuai kategori nyeri klien, kategori dipilih
dengan membandingkan gabungan skala nyeri numerik dan wong bakers faces pain.
 Tanyakan pada klien / keluarga apa yang dilakukan oleh klien agar nyeri yang dirasakan klien
hilang , tidak beri tanda (√ ) sesuai jawaban klien.

2
 3. Skrining Status Nutrisi (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
 Ukur berat badan dalam kg dan tinggi badan klien dalam cm
 Sudahkan dilaporkan ke Tim Terapi Gizi, bila belum dilaporkan ke tim terapi gizi beri tanda (√ )
pada kotak ”Tidak ”dan bila sudah dilaporkan beri tanda (√ ) di kotak ” Ya ” kemudian tuliskan
tanggal dan jam laporan.
 tanyakan apakah terjadi penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir dan terjadi penurunan
nafsu makan dalam beberapa hari, lingkari skor sesuai dengam parameter penilaian. Kemudian
jumlahkan skor yang telah dilingkari
Bila skor ≥ 2 dan atau klien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut
oleh Tim Terapi Gizi
4. Penilaian Fungsional (berdasarkan status fungsional Barthel ADL Indeks)
 Amati tingkat ketergantunag klien, beri tanda (√ ) sesuai kondisi klien. Bila ketergantungan
total kolaborasi ke DPJP untuk konsul ke Rehabilitasi Medik
 Lakukan skoring sesuai kondisi klien, beri tanda (√ ) sesuai dengan tingkat ketergantungan
klien, semakin besar nilai skrining menggambarkan kondisi klien semakin mandiri.

VII. RESIKO JATUH/CEDERA (Berdasarkan Edmonson Scale)

 Kaji apakah klien neresiko untuk jatuh / cidera, beri tanda (√ ) pada kotak ”Tidak ”dan bila
sudah dilaporkan beri tanda (√ ) di kotak ” Ya ”. Jika Ya pasang stiker warna kuning dilengan
yang dominan
 Lingkari skor sesuai dengan parameter penilaian. Kemudian jumlahkan skor yang dilingkari
 Beri tanda (√ ) pada kotak sesuai kategori resiko klien. Total skor < 90 = Resiko Rendah
dan jika total skor ≥ 90 = Resiko Tinggi

VIII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
1) Citra tubuh
 Tanyakan tentang persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan
tidak disukai
2) Identitas diri , tanyakan tentang :
 Status dan posisi klien sebelum dirawat
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)
 Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan
3) Peran diri, tanyakan tentang :
 Tugas/peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/masyarakat
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut
4) Ideal diri, tanyakan tentang :
 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya
5) Harga diri, tanyakan tentang :
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no 1,2,3,4
 Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
 Membandingkan antara harapan dan kenyataan
2. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan, tanyakan tentang :
Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan
agama yang dianut tentang gangguan jiwa
Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah, tanyakan tentang :
Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok
Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah
3. Hubungan Sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat
bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3
IX. STATUS MENTAL
Beri tanda (√ ) pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini di dapat melalui hasil observasi perawat / keluarga :
 Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih,
misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik,
baju tidak ganti-ganti
 Penggunaan pakaian tidak sesuai, misalnya : pakaian dalam dipakai diluar baju
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat,
identitas, situasi / kondisi)
 Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
2. Pembicaraan
 Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu,
apatis atau lambat
 Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tidak ada
kaitannya, beri tanda (√ ) pada kotak inkoheren
 Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
3. Aktivitas Motorik / Perilaku
Data ini di dapat melalui hasi observasi perawat / keluarga :
 Lesu, tegang, gelisah sudah jelas
 Agitasi : gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
 Tik : gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
 Grimasen : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat di kontrol klien
 Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan
jari-jari
 Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang seperti berulang-ulang mencuci tangan,
mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya
 Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
4. Alam perasaan
Data ini di dapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.
 Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
 Ketakutan : objek yang ditakuti sudah jelas
 Khawatir : objeknya belum jelas
 Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
5. Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga
 Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
 Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan
 Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
 Curiga : menunjukkan sikap / perasaan tidak percaya pada orang lain
 Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
6. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.
 Datar : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau
menyedihkan
 Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
 Labil : emosi yang cepat-cepat berubah
 Tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
 Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
7. Persepsi
 Jenis-jenis halusinasi sudah jelas kecuali penghidu sama dengan penciuman
 Jelaskan isi halusinasi, waktu, frekuensi, situasi, dan perasaan klien saat gejala muncul
pada saat klien berhalusinasi
8. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara :
 Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
 Tangensial : pembicaran yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
 Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat
lainnya dan klien tidak menyadarinya

4
  Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
 Blocking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan
kembali
 Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali
 Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
9. Isi pikir
Data didapatkan melalui wawancara :
 Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya
 Phobia : ketakutan yang patologis / tidak logis terhadap objek / situasi tertentu
 Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya
tidak ada
 Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang lain atau lingkungan
 Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungan yang bermakna
dan terkait pada dirinya
 Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil /
diluar kemampuannnya
 Waham :
Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan
secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang
yang tidak sesuai dengan kenyataan
Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya
yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan
tidak sesauai dengan kenyataan
Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meningggal yang dnatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
Waham yang bizar :
 Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran
yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai
 Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan
walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
 Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara
10. Tingkat kesadaran
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor diperoleh
melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui wawancara.
 Bingung : tampak bingung dan kacau
 Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar dan tidak sadar
 Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan yang diulang, anggota tubuh
klien dapat diletakkan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tetapi klien mengerti
semua yang terjadi dilingkungan
 Orientasi waktu, tempat dan orang sudah jelas
 Jelaskan data subjektif dan objektif yang terkait hal-hal di atas
 Jelaskan apa yang dikatan oleh klien pada saat wawancara
11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara.
 Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yan terjadi lebih dari
satu bulan
 Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir
 Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi
 Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita yang
tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya
 Jelaskan sesuai dengan data yang terkait

5
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara.
 Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain
 Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang / tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan
 Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada benda-
benda nyata
 Jelaskan sesuai dengan data terkait
13. Kemampuan penilaian
 Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang sederhana
dengan bantuan orang lain, contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi
dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien dapat
mengambil keputusan
 Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan walaupun
dibantu orang lain., contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu
sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak
mampu mengambil keputusan
 Jelaskan sesuai dengan data yang terkait
14. Daya tilik diri
Data diperoleh melalui wawancara
 Mengingat penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi)
pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain / lingkungan yang menyebabkan
kondisi saat orang lain/lingkungan yang meyebabkan kondisi saat ini
 Jelaskan dengan data terkait

X. SUMBER KOPING
Tanyakan sumber koping yang dimiliki klien seperti
 Positive Belief/Penilaian positif terhadap diri dan kondisi kesehatan
 Personal Ability/ kemampuan personal, kemampuan-kemampuan yang sudah dimiliki oleh klien
dalam mengatasi masalah seperti kemampuan TND< PB/PK pada RPK dll.
 Material asset/ Kemampuan finansial contohnya pembayaran menggunakan jaminan sosial
seperti BPJS, JAMKESDA atau yang lainnya
 Support system/ Sistem Dukungan di masyarakat seperti Perawat CMHN, PKM melayani
pengobatan ODGJ, Kader Kesehatan Jiwa

XI. PERSIAPAN PULANG / DISCHARGE PLANNING

 Kaji komponen yang dibutuhkan klien terkait tempat tinggal, care giver, layanan kesehatan
masyarakat (puskesmas/CMHN) dan group support. beri tanda (√ ) pada kotak “ Ya “ bila ada
atau tersedia dan tanda (√ ) pada kotak “ Tidak “ bila hal tersebut tidak ada / tidak tersedia saat
klien pulang dari RSJ, maka klin dan keluarga perlu diberikan KIE terkait persiapan dirumah dan
membangun jejaring untuk follow up klien selanjutnya.

XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tuliskan hasil pemeriksaan penunjang yang abnormal

Sebelum dilakukan penegakkan data perawat perlu melakukan organisir data yang senjang yang sudah
didapat dengan kerangka pikir analisa data. Selanjutkan perawat perlu melakukan kritikal thinking dari
masalah-masalah keperawatan yang diperoleh dengan pendekatan pohon masalah/ konsep
psikopatologi masalah yang diperoleh, hingga akhirnya perawat mendapatkan prioritas masalah yang
akan muncul sebagai urutan diagnsosis keperawatan yang perlu segera ditanggani.

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tuliskan angka pada kolom prioritas diagnosa keperawatan sesuai data yang ditemukan pada klien.

Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas perawat