STATUS PASIEN BARU STASE ANAK

RSU AHMAD YANI METRO PERIODE 19

________________ _____________________
Nama Dokter Muda : Nur Azizah, S.Ked
NPM : 21360319
Masuk RSUMM : 15 Agustus 2023
Pukul : 20.30 WIB

IDENTITAS
Nama Pasien : An. RP Ayah Usia : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Buruh
Umur : 1 Tahun 1 bulan Pendidikan : SMP
Alamat : Sukadana Ibu Usia : 20 Tahun
Agama : Islam Pekerjaan : IRT
suku : Jawa Pendidikan : SMP
Hubungan dengan : Anak kandung
orang tua

A. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : BAB Cair 4X

2. Keluhan Tambahan : Demam 1 hari SMRS, Muntah 1X, dan Lemas

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Berdasarkan Alloanamnesis didapatkan bahwa:

 Satu hari SMRS RSUD Jendral Ahmad Yani Ibu pasien mengatakan, anak mengalami
Bab cair sebanayak 4x dengan konsistensi cair dan berwarna kuning, disertai ampas,
demam 1 hari SMRS demam dirasakan naik, ibu pasien sempat mengukur suhu tubuh
anak saat dirumah didapatkan suhu 38.9 ̊C. dan Keluhan disertai muntah sebanyak 1x,
muntah saat setelah minum susu, dan tidak menyembur, ibu pasien mengatakan perut
terasa tidak nyaman. Keluhan di sertai lemas. Sebelumnya pasien sudah meminum obat
penurun panas namun jarak beberapa jam demam Kembali naik lagi dan ibu pasien
mmebawa anak ke RSUD Jendral Ahmad Yani Metro.
 Setalah di RSUD Ahmad yani ibu pasien mengatakan keluhan sama seperti semula Yaitu
Bab cair sebnayak 6x di pagi hari dengan konsistensi cair dan berlendir, berwarna kuning
namun tidak berdarah, dan pasien juga mengatakan perut terasa tidak nyaman, dan
muntah setiap kali setelah minum, muntah tidak menyembur.
Kesan : GEA dengan Dehidrasi ringan sedang
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak Ada
Kesan : baik
STATUS PASIEN PEDIATRICA 1
5. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada
Kesan : Baik

6. Riwayat Kehamilan Ibu dan Prenatal

a. Pemeriksaan di : Bidan
b. Frekuensi
- Trimester I :3x
- Trimester II :3x
- Trimester III :3x
c. Keluhan Selama Kehamilan : Tidak Ada
d. Obat yang dikonsumsi selama kehamilan: Asam Folat
Kesan : Baik

7. Riwayat Persalinan
a. Lahir di : Bidan
b. Cukup Bulan / Tidak : Cukup bulan , 38 minggu
c. Berat Badan : 3100 gram
d. Panjang Badan :46 Cm
e. Air Ketuban : Jernih
f. Cacat :-
g. Anak Ke :1
Kesan : Baik

8. Riwayat Pola Makanan

a. ASI : 0-1 bulan
b. Sufor : 2- 12 bulan
c. MPASI : 6- 12 bulan
Kesan : Tidak Asi Eksklusif

9. Riwayat Tumbuh Kembang

a. 0-3 bulan : Tengkurep
b. 3-6 bulan : Merangkak
c. 6-9 bulan : Berdiri
d. 9-12 bulan : Berjalan
Kesan : Pertumbuhan Sesuai Usia

STATUS PASIEN PEDIATRICA 2

 10. Riwayat Imunisasi

Umur (Bulan)
Imunisasi
Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hepatitis B + + + +
Polio + + + + +
BCG +
DPT + + +
Campak +
Kesan : Imunisasi lengkap
11. Riwayat Psikososial
a. Lingkungan : Baik
b. Faktor Infeksi : Tidak Ada
c. Status Ekonomi : Cukup
Kesan : Baik
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Present
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang BB Awal : 3.100 gram
Kesadaran : Compos Mentis BB Sekarang : 10 kg
Nadi : 117x/menit tegangan kuat LL :-
Pernafasan : 26x/menit Status Gizi : Baik
Suhu : 36.7 C
SpO 2
: 99%

2. Status Generalis
a. Kelainan Mukosa Kulit / Subkutan yang Menyeluruh
Pucat : Pucat Edema : Tidak ada edema
Sianosis : Tidak Sianosis Turgor : Kembali Lambat
Ikterus : Tidak Ikterus Pembesaran KGB : Tidak ada Pembesaran KGB

b. Kepala
Wajah : Simetris Telinga : DBN
Rambut : DBN Hidung :DBN
Ubun-ubun : Normal Mulut : DBN
Mata :Cekung (+/+)

STATUS PASIEN PEDIATRICA 3

 c. Leher
- Bentuk : Simetris
- Trakea : Normal
- Pembesaran KGB : Tidak ada

3. Thoraks
Pemeriksaan Pulmo Cor
Inpeksi : Simetris, jejas (-) : Iktus Cordis Tidak Terlihat
Palpasi : Tidak ada bengkak dan Krepitasi : Iktus Cordis Tidak Teraba
Perkusi : Sonor :Peka
Auskultasi : Vesikuler : Reguler

4. Abdomen
Inspeksi : simetris, supel
Auskultasi : bisisng usus +
Palpasi : nyeri tekan -
Perkusi : timpani

5. Extremitas
Supeiror Inferior
Edem (-), sianosis (-) Edem (-), sianosis (-)
Akral hangat Akral hangat

C. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

DL

STATUS PASIEN PEDIATRICA 4

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (15 Agustus 2023)

Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Leukosit 26.50 103 / µL 5-10 Meningkat

Eritrosit 4.39 103 / µL 4,37-5,63 Menurun

Hemoglobin 11.4 g/dL 14-18 Menurun

Hematokrit 34.8 % 41-54 Menurun

MCV 79.4 fL 80-92 Menurun

MCH 26.0 Pg 27-31 Menurun

MCHC 32.8 g/dL 32-36 Normal

Trombosit 357 103 / µL 150-450 Normal

RDW 14,0 % 12,4-14,4 Normal

MPV 8.90 fL 7,3-9 Normal

GDS 140 Mg/dL <140 Normal

Kesan :Leukositosis
E. DIAGNOSIS SEMENTARA

GEA dengan Dehidrasi Ringan Sedang

F. DIAGNOSIS BANDING

GEA dengan Dehidrasi Ringan Sedang

STATUS PASIEN PEDIATRICA 5

G. PENATALAKSANAAN

IV LINE / INJECTION ORAL

 IVFD RL 75 cc/kgBB/4 jam (jika Gagal • URO
URO) • Zink 1x20 mg
Kebutuhan cairan : 750cc dalam 4 jam • Paracetamol syr 3x100mg (5ml) jika
Tetesan perjam: 187 tetes demam
Tetesan permenit : 46 Tpm
• Monitoring rehidrasi dilakukan setiap
jam, jika tanda-tanda dehidrasi hilang,
rehidrasi dihentikan.
• IVFD KAEN 3A 10 Tpm (mei ntenence)
(100cc)
• Inj. Ampicilin 3x300 mg
• Inj. Cefotaxime 2x250mg

H. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Bonam

Quo ad Fungtinam :Bonam
Quo ad Sanationam :Bonam

STATUS PASIEN PEDIATRICA 6

 STATUS PASIEN BARU STASE ANAK
RSU AHMAD YANI METRO PERIODE
__________________ 19 ___________________
Nama Dokter Muda : Nur Azizah
NPM : 21360319
Masuk RSUAY : 14 Agustus 2023
Pukul : 22.00

IDENTITAS
Nama Pasien : An. A Ayah Usia : 32
Jenis Kelamin : Laki-Laki Pekerjaan : pegawai BUMN
Umur : 1 tahun 7 bulan Pendidikan : S1
Alamat : Punggur Ibu Usia : 33 thn
Agama : islam Pekerjaan : IRT
suku : jawa Pendidikan : SMA
Hubungan dengan : anak kandung
orang tua

I. ANAMNESIS

Keluhan Utama : kejang 3x

Keluhan Tambahan : demam, batuk, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

pasien datang ke IGD RSUD Jendral Ahmad Yani Metro diantar oleh orangtuanya
dengan keluhan pasien mengalami kejang sebanyak 3x SMRS. 1 hari sebelum kejang
(hari minggu pagi) pasien mengalami demam, demam dirasakan naik turun demam
meningkat pada pagi hari kemudian menjelang sore demam turun, pada saat dirumah
ketika pasien demam ibu pasien mengukur suhu badan pasien yaitu 38◦C, kemudian ibu

STATUS PASIEN PEDIATRICA 7

 pasien memberikan obat penurun panas, demam turun kemudian demam naik kembali,
karena keluhan demam tidak membaik ibu pasien membawa pasien berobat ke RS AMC,
setelah datang ke RS AMC pasien mengalami kejang sebanyak 3x, dengan durasi ±15
menit menit, pada saat kejang mata pasien mendelik ke atas disertai kejang seluruh tubuh,
jarak antara kejang berikutnya yaitu 1 jam 30 menit, pada saat kejang suhu badan pasien
40◦C, setelah kejang pasien sadar dan langsung menangis, dan tidak ada kelumpuhan
parsial, pasien telah diberikan obat anti kejang, di RS AMC setiap kejang, terdapat
keluhan muntah 1x, muntah berisi lendir sedikit dan tidak menyembur, Ibu pasien
mengatakan pasien mengalami keluhaan batuk tidak berdahak bersamaan pada saat
terjadinya demam, diare (-). Setelah kejang yg ke3 pasien dirujuk ke RSUD Jend Ahmad
Yani Metro.
Pasien memiliki riwayat kejang disertai demam sebanyak 3x, pasien pertama kali
mengalami keluhan kejang disertai demam saat usia 8 bulan. kejang demam terakhir
yaitu 5 bulan yang lalu, kejang berlangsung selama 1x dengan durasi <1 menit, pasien
belum mendapatkan obat anti kejang rutin.
Kesan : kejang demam
Riwayat Penyakit Dahulu :
pernah mengalami kejang 3 kali terakhir kejang 5 bulan yang lalu pada saat usia 1 tahun
3 bulan
Kesan : riwayat kejang 3x

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada

Kesan : baik
Riwayat Kehamilan Ibu dan Prenatal
Pemeriksaan di : dokter
Frekuensi
- Trimester I : 2x
- Trimester II : 2x
- Trimester III : 2x
Keluhan Selama Kehamilan : tidak ada
Obat yang dikonsumsi selama kehamilan: vitamin, asam folat
Kesan : baik

STATUS PASIEN PEDIATRICA 8

 Riwayat Persalinan
Lahir di : dokter
Cukup Bulan / Tidak : kurang bulan (35 minggu)
Berat Badan : 3.300 gr
Panjang Badan : 49cm
Air Ketuban : baik
Cacat :-
Anak Ke :2
Kesan : baik

Riwayat Pola Makanan

ASI :0-3 bulan
Sufor :3-sekarang
MPASI : 6-11 bulan
Kesan : baik

Riwayat Tumbuh Kembang

0-3 bulan : tengkurap
3-6 bulan : merangkak
6-9 bulan : berdiri
9-12 bulan : berjalan
Kesan : pertumbuhan sesuai usia

Riwayat Imunisasi

Umur (Bulan)
yImunisasi
Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hepatitis B + + + +
Polio + + + +
BCG +
DPT + + +
Campak +
Kesan : lengkap sesuai usia
Riwayat Psikososial
Lingkungan : baik
Faktor Infeksi : tidak ada
Status Ekonomi : cukup
STATUS PASIEN PEDIATRICA 9
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan Umum : sakit sedang BB Awal : 9,4
Kesadaran : CM BB Sekarang : 9,4
Nadi : 95x/menit LL :
Pernafasan : 26x/menit Status Gizi : baik
Suhu : 37,8 C
SpO 2
: 99%

Status Generalis
Kelainan Mukosa Kulit / Subkutan yang Menyeluruh
Pucat : tidak Edema :tidak
Sianosis : tidak Turgor : baik
Ikterus : tdak Pembesaran KGB : tidak ada

Kepala
Wajah : simetris Telinga : DBN
Rambut : DBN Hidung : DBN
Ubun-ubun : DBN Mulut : DBN
Mata : DBN

Leher
- Bentuk : simetris
- Trakea : normal
- Pembesaran KGB : tidak ada

Thoraks
Pemeriksaan Pulmo Cor
Inpeksi :simetris, jejas (-) : ICS tidak terlihat
Palpasi : tidak ada bengkak, krepitasi : ICS tidak teraba
Perkusi : sonor : peka
Auskultasi : vesikuler, inspirasi memanjang : regular

6. Abdomen
Inspeksi : simetris, soepel
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani

STATUS PASIEN PEDIATRICA 10

 Extremitas
Supeiror Inferior
Hangat, CRT <3dtk Hangat, CRT <3dtk

Status neurologis :
Meningeal sign : Kaku Kuduk (-)
Brudsisnki I, II (-/-)
Kernig Sign: (-/-)
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

DL
Elektrolit
Ro thorax

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab : 14-08-2023
Hb: 13,8
Leukosit: 12,600 (H)
Eritrosit: 5,5
Hematokrit: 40
MCV: 73
MCH: 25
MCHC: 34
Trombosit: 295.000
LED: 11
GDS: 69
Kesan : leukosit meningkat

STATUS PASIEN PEDIATRICA 11

 DIAGNOSIS SEMENTARA

Kejang Demam Kompleks + ISPA

DIAGNOSIS BANDING

Kejang demam kompleks

ISPA
Ensefalitis

PENATALAKSANAAN

IV LINE / INJECTION ORAL

IVFD D5 ¼ NS (940cc) IX Tpm PCT Syr 3x100mg (5 ml)

Ampicillin 3x300mg Ambroxol syr 2x5mg
Cefotaxime 2x250mg Asam palvroate 2x150mg
Fenitoin 2x30 mg (jika kejang berulang)

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad Fungtinam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

STATUS PASIEN BARU STASE ANAK

STATUS PASIEN PEDIATRICA 12

 RSUD JENDERAL AHMAD YANI METRO PERIODE 19
Nama Dokter Muda : Nur Azizah
NPM : 21360319
Masuk RSUD Jenderal Ahmad Yani :16 juni2023
Pukul : 17:00

IDENTITAS
Nama Pasien :An F Ayah Usia : 35 thn
Jenis Kelamin :Perempuan Pekerjaan : Wiraswasta
Umur : 11 bln Pendidikan :SMA
Alamat : Metro Ibu Usia : 30
Agama : Islam Pekerjaan : IRT
Suku : Sunda Pendidikan : SMA
Hubungan dengan : Anak kandung
orang tua

A. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Kejang 1x

2. Keluhan Tambahan : Demam, Batuk, Pilek

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Jendral Ahmad Yani Metro

diantar oleh orang tuanya dengan keluhan pasien mengalami kejang 1 kali sejak siang

hari SMRS, pasien sempat demam pada pagi hari tetapi sempat turun setelah diberi obat

penurun panas, pada siang harinya pasien mendadak demam tinggi disertai dengan kejang

yang berlangsung 1x dengan durasi <1 mnt, Pada saat kejang mata pasien mendelik

keatas disertai kejang diseluruh tubuh, setelah kejang pasien langsung menangis. Ibu

pasien mengatakan pasien mengalami keluhan batuk dan pilek sejak 2 hari yang lalu,

mual (-), muntah(-).

STATUS PASIEN PEDIATRICA 13

 Menurut ibu pasien, pasien pertama kali mengalami keluhan kejang disertai

demam saat bulan Januari 2023 saat usia pasien 7 bulan, kejang berlangsung 1x dengan

durasi <1 menit.

Kesan : KEJANG DEMAM

4. Riwayat Penyakit Dahulu : Pernah mengalami kejang pd usia 7 bln 1x
Kesan : Riwayat kejang 1 x

5. Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada

Kesan : Baik

6. Riwayat Kehamilan Ibu dan Prenatal

a. Pemeriksaan di : Bidan
b. Frekuensi : 3x
- Trimester I :1x
- Trimester II :1x
- Trimester III :1x
c. Keluhan Selama Kehamilan : Tidak ada
d. Obat yang dikonsumsi selama kehamilan: Asam folat
Kesan : Baik

7. Riwayat Persalinan
a. Lahir di : RS dengan dr. Sp.OG
b. Cukup Bulan / Tidak : kurang bulan 35 minggu
c. Berat Badan : 2900 kg
d. Panjang Badan : 49 cm
e. Air Ketuban : keruh
f. Cacat :-
g. Anak Ke :2
Kesan : air ketuban tercampur mekonium

8. Riwayat Pola Makanan

a. ASI :-
b. Sufor :0-11 bln
c. MPASI : 6-11 bln
Kesan : Tidak asi ekslusif

STATUS PASIEN PEDIATRICA 14

 9. Riwayat Tumbuh Kembang
a. 0-3 bulan :Tengkurep
b. 3-6 bulan : Merangkak
c. 6-9 bulan : Berdiri
d. 9-11 bulan : Berjalan
Kesan :Pertumbuhan sesuai usia

10. Riwayat Imunisasi

Umur (Bulan)
Imunisasi
Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hepatitis B + + + +
Polio + + + + +
BCG +
DPT + + +
Campak +

Kesan : Imunisasi lengkap

11. Riwayat Psikososial

a. Lingkungan : Baik
b. Faktor Infeksi : Tidak ada
c. Status Ekonomi : Cukup
Kesan : Baik

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Present
Keadaan : Sakit sedang BB Awal : 9 kg
Umum
Kesadaran : CM BB Sekarang : 9 kg
Nadi :95 x/menit LL :-
Pernafasan : 26x menit Status Gizi : Baik
Suhu : 37,8
SpO 2
: 98%

STATUS PASIEN PEDIATRICA 15

 2. Status Generalis
a. Kelainan Mukosa Kulit / Subkutan yang Menyeluruh
Pucat : Tidak Edema : Tidak
Sianosis : Tidak Turgor : Baik
Ikterus : Tidak Pembesaran KGB : Tidak ada

b. Kepala
Wajah : Simetris Telinga : DBN
Rambut : DBN Hidung : DBN
Ubun-ubun : Normal Mulut : DBN
Mata : DBN

c. Leher
- Bentuk : Simetris
- Trakea : Normal
- Pembesaran KGB : Tidak ada

3. Thoraks
Pemeriksaan Pulmo Cor
Inpeksi : Simetris, jejas (-) : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Tidak ada bengkak dan krepitasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi : sonor : Peka
Auskultasi : Vasikuler : Reguler

4. Abdomen
Inspeksi : Simetris , Supel
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : tidak ada pembesaran perut, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
5. Extremitas
Supeiror Inferior
Edema (-) Sianosis (-) Edema (-), Sianosis (-)

6. Genetalia : Dalam batas normal

STATUS PASIEN PEDIATRICA 16

 7. Status Neurologis
Tonus : Normal
Refleks fisiologis : Brachioradialis (+2/+2)
Meningeal sign : kaku kuduk (-)
Refleks cahaya : (+/+), pupil isokor
Kesan : Dalam Batas Normal

C. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- DL
- EEG
- Pungsi Lumbal

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab : 16-04-2023
Leukosit : 22,05 (H)
Eritrosit : 4,58
Hb : 11,9 (L)
Trombosit : 370
HT : 34,8 (L)
MCV : 76,0 (L)
MCH : 26,0 (L)
MCHC : 34,2
RDW : 14,0
MPV : 7.70

Kesan : Terjadi peningkatan leukosit

E. DIAGNOSIS SEMENTARA

Kejang Demam Sederhana

F. DIAGNOSIS BANDING
STATUS PASIEN PEDIATRICA 17
Kejang Demam Sederhana
Kejan Demam Komplek
Meningitis

G. PENATALAKSANAAN

IV LINE / INJECTION ORAL

IVFD D5 ¼ NS 10 tpm Makro Asam valproate 2x350mg
Inj Paracetamol 3x125 mg Ambroxol 2x4,5mg
Inj Ampicilin 3x900 mg
Inj Ceftriaxone 1x900mg

H. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Fungtioam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam

STATUS PASIEN PEDIATRICA 18

 STATUS PASIEN

Masuk RSAY :13 Agustus 2023 Nomor Rekam Medis : 372065

Pukul : 16:40 WIB Ruang : Merpati 3

1. ANAMNESIS
1. Identitas

Nama : An. MB

Jenis Kelamin : Laki laki

Tanggal Lahir : 13-01-2015

Usia : 8 Tahun 7 bulan 2 hari

Anak ke- :2

Hubungan dengan orang tua : Anak Kandung

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Batang Hari

Nama Ayah : Tn. S

Umur : 34 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA

Nama Ibu : Ny. N

Umur : 30 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA
2. Riwayat Penyakit
STATUS PASIEN PEDIATRICA 19
 Keluhan utama : Sesak

Keluhan tambahan : Batuk, Mual, Muntah 3x SMRS

Data diperoleh secara autoanamnesis kepada pasien dan alloanamnesis kepada

Ibu Pasien. pada tanggal 14 Agustus 2023 pukul 07:00 WIB

Riwayat penyakit sekarang :

Berdasarkan autoanamnesis kepada pasien an alloanamnesis kepada Ibu Pasien

didapatkan bahwa :

- Di hari yang sama SMRS pukul 12.00 wib pasien mengatakan bahwa mulai

mengalami sesak, mual dan muntah sebanyak 3x sejak 2 hari yang lalu.

- Ibu pasien mengatakan bahwasannya sesak kambuh apabila pasien mengkonsumsi

coklat dan minum es.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat Penyakit Dahulu disangkal.

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat Penyakit Keluarga disangkal.

3. Pemeliharan Kehamilan Ibu dan Prenatal

Pemeriksaan di : Bidan

Frekuensi : Trimester 1 : 3x

Trimester 2 : 3x

Trimester 3 : 3x

Keluhan selama kehamilan:

STATUS PASIEN PEDIATRICA 20

 Keluhan selama kehamilan disangkal dan Obat yang dikonsumsi selama kehamilan

adalah: Vitamin dan Fe

Kesan : Ibu kontrol kehamilan teratur dan mengkonsumsi vitamin dan Fe.

Riwayat Persalinan

Lahir di : Bidan

Cukup bulan atau tidak : Cukup bulan (38 Minggu)

Berat badan : 3500 gram

Panjang badan : 50 cm

Cacat : tidak ada

Anak ke- :2

Kesan : ibu melahirkan secara Normal dan cukup bulan

4. Riwayat Imunisasi

Imunisasi Umur (bulan)

Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 24
Hepatitis B ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Polio ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
BCG ✓
DPT ✓ ✓ ✓ ✓
Campak ✓ ✓
Kesan : Riwayat Imunisasi sesuai usia

5. Riwayat makanan

0-6 bulan : ASI Eksklusif

6-18 bulan : ASI +MPASI (Makanan lunak, Tim)

>18 bulan : Makanan biasa

Kesan : Pemberian makanan sesuai usia

6. Riwayat perkembangan

Pertumbuhan gigi : ± 7 bulan

STATUS PASIEN PEDIATRICA 21
 Tengkurap : ± 3 bulan

Duduk : ± 5 bulan

Berjalan : ± 13 bulan

Bicara : ± 18 bulan

Kesan : perkembangan anak sesuai usia

II PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS PRESENT

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Suhu : 36,4 °C

Frekuensi Nadi : 122x/menit

Frekuensi Napas : 34 x/menit

SpO2 : 99 %

Berat Badan Sekarang: 30 kg

Tinggi Badan : 120 cm

Status Gizi : BB/U : BB Lebih

TB/U : TB Baik

BB/TB : Gizi Normal

B. STATUS GENERALIS

Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh

Pucat : Tidak Pucat

STATUS PASIEN PEDIATRICA 22

 Sianosis : Tidak Sianosis

Ikterus : Tidak Ikterus

Edem : Tidak Oedem

Turgor : Baik segera kembali

Pembesaran KGB : Tidak ada pembesaran

Kesan : Dalam Batas Normal

KEPALA

Wajah : simetris, normocephal.

Rambut : Hitam dan tidak mudah di cabut, allopesia (-)

Ubun-ubun : tidak cekung, tidak menonjol

Mata : sklera ikterik (-/-) Konjungtiva pucat (+) dan tidak cekung

Telinga : simetris, sekret (-)

Hidung : simetris, sekret (-)

Mulut : bibir tidak tampak pucat dan kering , sianosis (-), faring

hiperemis (-), pembesaran Tonsil (-)

Kesan : Dalam Batas Normal

LEHER

Bentuk : simetris

Trakea : deviasi (-)

KGB : tidak terdapat pembesaran

Kaku kuduk : tidak ditemukan

Kesan : dalam batas normal

THORAX

STATUS PASIEN PEDIATRICA 23

 Bentuk : normochest

Inpeksi : retraksi ringan (+), simetris

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor

Auskultasi : Vesikuler,

Kesan : terdapat Retraksi ringan pada dada

JANTUNG

Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : iktus cordis teraba di ICS 5

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : bj 1 bj 2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Kesan : Dalam Batas Normal

PARU-PARU

Anterior Posterior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Inspeksi Bentuk dada Bentuk dada Bentuk dada Bentuk dada

normal, normal, normal, normal,
Simetris, lesi (-), Simetris, lesi (-), Simetris, lesi (-), Simetris, lesi (-),
retraksi (-) retraksi (-)
Palpasi Massa (-), Massa (-), Massa (-), Massa (-),
fremitus normal fremitus normal fremitus normal ekspansi
simetris
Perkusi Sonor diseluruh Sonor diseluruh Sonor diseluruh Sonor diseluruh
lapang paru lapang paru lapang paru lapang paru
Auskultasi Vesikuler, Vesikuler, Vesikuler, Vesikuler,
ronkhi (-), ronkhi (-), ronkhi (-), ronkhi (-),
wheezing (+) wheezing (+) wheezing (+) wheezing (+)
Kesan : Terdapat Wheezing

STATUS PASIEN PEDIATRICA 24

ABDOMEN

Inspeksi : datar lembut

Auskultasi : bising usus (+)

Perkusi : Timpani di seluruh lapang Abdomen

Palpasi : nyeri tekan (+) hepar dan spleen tidak teraba membesar

Kesan : dalam batas normal

EKSTREMITAS

Superior : akral hangat, edema (-) sianosis (-)

Inferior : akral hangat, edema (-) sianosis (-)

Kesan : Dalam Batas Normal

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

Cek darah lengkap (14/8/2023)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Hematologi rutin
Leukosit 6,36 10³/µL 5-10 Normal
Eritrosit 5,79 10⁶/µL 4,7-5,63 Meningkat
Hemoglobin 16,3 g/dl 14-18 Normal
Hematoktrit 48,3 % 41-54 Normal
MCV 83,4 fL 80-92 Normal
MCH 28,1 Pg 27-31 Normal
MCHC 33,7 g/dL 32-36 Normal
Trombosit 278 10³/µL 150-450 Normal
RDW 13,1 % 12,4-14,4 Normal
MPV 10,10 fL 7,3-9 Meningkat
GDS 84 Mg/dl <140 Normal
Kesan : Eritrosit dan MPV Meningkat

IV DIAGNOSA BANDING

- Asma Bronkial

STATUS PASIEN PEDIATRICA 25

 - Bronkiolitis

V DIANGNOSA KERJA

 Asma Bronkial

VI TATALAKSANA

IVFD D5 ½ NS 15 tpm

Dexametasone 3 x 3mg

Cefotaxim 4 x 400mg

Ondancetron 3 x 1mg

Ampicilin 3 x 1,5g

Nebu venitolin 3mg + 2cc nacl

STATUS PASIEN PEDIATRICA 26

 STATUS PASIEN
Tanggal masuk RSUAhmad Yani :13 Agustus 2023
Pukul :21.48 WIB
No. Rekam Medis :459364
IdentitasPasien
Nama pasien : Zoeya Kamala Diega
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir :19-05-2022 (1 tahun 3 bulan)
Anak ke : 2(Dua)
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung
Agama : Islam
Suku : Jawa
Ayah : Sumadi
Usia :40tahun
Pekerjaan :Tani
Pendidikan :SMA
Ibu : Lina Megawati
Umur :40 tahun
Pekerjaan :IRT
Pendidikan :SMA
Riwayat Penyakit
A. Keluhan Utama
Sesak nafas
B. Keluhan Tambahan
Batuk 7 hari
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Berdasarkan alloanamnesis didapatkan bahwa
 Tujuh hari sebelum masuk rsud ahmad yani ibu pasien mengatakan os batuk
disertai sesak yang dilihat dari pola nafas pasien yang cepat.

STATUS PASIEN PEDIATRICA 27

  Keluhan tidak berkurang selama 5 hari, namun tidak mengalami perburukan
sehingga belum berobat. Kemudian timbulah gejala lain pada keesokan harinya.
 Sebelum masuk rsud ahmad yani ibu os mengatakan keluhan os batuk disertai
sesakdanpeningkatansuhutubuhsaatpasiendipegangolehibupasiendan keluhan
disertai mual tanpa muntah dan juga suara pasien terdengar grok-grok.
 Kemudian ibu pasien membawa pasien ke klinik terdekat dan diberikan obat
penurun panas, lalu diruju kke AMC kemudian di rujuk lagike IGD RSAY.
D. Riwaya tPenyakit Dahulu
Riwayat penyakit dahulu disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit keluarga disangkal.

Riwayat Kehamilan Prenatal Dan Postnatal

A. Pemeliharaan Kehamilan Ibu Dan Prenatal
Petugas Pemeriksa : Dokter
Frekuensi : Trimester I =3x
Trimester II = 3x
Trimester III = 3x
Keluhan Selama Kehamilan : Tidak ada keluhan
Obat Selama Kehamilan : Vitamin, Tablet FE, AsamFolat
Kesan:Selama kehamilan, ibu tidak memiliki riwayat penyakit apapun dan hamper
rutin melakukan evaluasi kehamilan setiap bulan.
B. RiwayatPersalinan
Fasilitas Kesehatan : Di rumahsakit AMCdengan SC.
Cukup Bulan/Tidak: Cukup bulan 39 minggu
Berat Badan : 2900 gram
Panjang Badan : 40 cm
Cacat : Tidak ada
Anak-ke : 2 dari 2 bersaudara
Kesan : Persalinan SC, cukup bulan.

STATUS PASIEN PEDIATRICA 28

 C. RiwayatImunisasi
Umur (Bulan)
Imunisasi
Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hepatitis B - - 1 2 3 - - - - -
Polio - 1 2 3 4 - - - - -
BCG 1 - - - - - - - - -
DPT - - 1 2 3 - - - - -
Campak - - - - - - - - - 1

Kesan: Imunisasi lengkap diusianya.

D. Riwayat Pemberian Makan
0-1 Bulan : ASIEkslusif
2-6 Bulan : ASIEkslusif
>6 Bulan : ASI Ekslusifdan MPASI
Kesan : Pemberian makanan sesuaiusia
E. Riwayat Perkembangan
Pertumbuhangigi I : ± 6 bulan
Tengkurap : ± 5bulan
Duduk : ± 6 bulan
Berjalan : ± 14 bulan
Mengucapkan kata-kata :± 7 bulan
Bicara : ± 15bulan
Kesan : Perkembangan anak sesuai usia berjalan.
Pemeriksaan Fisik
A. Status Pasien
KeadaanUmum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (E4 M6 V5) GCS15
Suhu : 37,90C
Frekuensi Nafas : 36 x/menit
Frekuensi Nadi :151 x/menit
SpO2 :98%
BeratBadan : 8Kg
STATUS PASIEN PEDIATRICA 29
 TinggiBadan : 70cm
StatusGizi : BB/U = -2 s/d +2(BB Cukup)
TB/U =-2 s/d +2(TB Normal)
BB/TB =-2 s/d +2(Gizi Baik)
Kesan : Status Gizi Baik
B. Status Generalis
1. Kulit
Pucat :Tidak Pucat
Sianosis : Tidak Sianosis
Ikterus : Tidak Ikterus
Oedem : Tidak Oedem
Turgor : Baik, segera kembali
Pembesaran KGB: Tidak adaPembesaran KGB
Kesan :Dalam batas normal
2. Kepala
Wajah : Wajah simetris, normocephal
Rambut : Warna hitam, tidak mudah rontok, lesi (-)
Ubun-ubun : Besar, tidak cekung, tidak menonjol
Mata : Simetris bilateral, massa (-/-), Skleraiterik (-/-), konjungtiva
anemis (-/-), cekung (-/-).
Telinga : Simetris bilateral, massa (-), sekret (-), deformitas (-), lesi (-)
Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (+)
Mulut : Sianosis (-), pucat (-), bibirkering (-), bibir sumbing(-),
pembesaran tonsil(-)
Kesan : Pasien dengan napas cuping hidung
3. Leher
Bentuk : Simetris
Trakea : Berada di tengah, deviasi (-)
KGB : Tidak terdapat pembesaran
Kesan : Dalam batas normal
4. Thorax

STATUS PASIEN PEDIATRICA 30

 a. Pulmo
Bentuk : Normochest, simetris, tidak cekung
Inspeksi : Simetris, retraksi (+/+)
Palpasi : Nyeri tekan(-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi: rhonki(+/+), wheezing (-/-)
Kesan : ronkhi basah halus nyaring
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi: Bunyi jantung I - II regular, murmur (-), gallop(-)
Kesan : Dalam batas normal
5. Abdomen
Inspeksi :Datar, Distensi(-)
Auskultasi : Bising usus (+) Meningkat
Palpasi : Massa (-), nyeritekan (-), organomegaly(-)
Perkusi : Timpani
Turgor : Segera Kembali
Kesan : Dalam batas normal
6. Genitalia Eksterna
Jenis Kelamin : Perempuan
Lubang Anus : Ada
Kesan : Dalam batas normal
7. Ekstremitas
Jari Tangan : Lengkap, tidak cacat, tidak sianosis, tidak oedem, akral hangat(+),
CRT <2 detik.
Jari Kaki : Lengkap, tidak cacat, tidak sianosis, tidak oedem, akral hangat(+),
CRT <2 detik
Pergerakan : Aktif
Kesan : Ekstremitas dalam batas normal

STATUS PASIEN PEDIATRICA 31

 PemeriksaanPenunjang
PemeriksaanLaboratorium (13 Agustus2023)
Jenis Hasil Satuan NilaiRujukan Keterangan

Leukosit 19.700 103 / µL 5-10 Meningkat

Eritrosit 4,4 103 / µL 4,37-5,63 Normal

Hemoglobin 9,8 g/dL 14-18 Menurun

Hematokrit 32,0 % 41-54 Menurun

MCV 80 fL 80-92 Normal

MCH 27,2 Pg 27-31 Normal

MCHC 34,0 g/dL 32-36 Normal

Trombosit 539.000 103 / µL 150-450 Meningkat

RDW 14,1 % 12,4-14,4 Normal

MPV 7,4 fL 7,3-9 Normal

GDS 198,0 Mg/dL <140 Meningkat

Kesan :Leukosit, Trombosit, GDS meningkat dan Hemoglobin, Hematokrit menurun

Diagnosis Banding
- Bronkopneumonia
- Bronkiolitis
- TB paru
Diagnosis Kerja
- Bronkopneumonia
Tatalaksana
Medikamentosa
- O2 Nasal 2 L/menit
- IVFD D5 ¼ NS 8 tpm makro
- Inj. Paracetamol 3 x 100 mg
- Inj. Ampisilin 3 x 150 mg
- Inj. Ceftriaxone 2 x 200 mg
Prognosis

STATUS PASIEN PEDIATRICA 32

 Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam

STATUS PASIEN

Masuk RSAY : 13 Agustus 2023 Nomor Rekam Medis : 408930

Pukul : 07:03 WIB Ruang : Rajawali II

1. ANAMNESIS (alloanamnesis :Ayah pasien)

Identitas

Nama : An. DAP

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 04-04-2018

Usia : 5 tahun 4 bulan hari

Anak ke- :2

Hubungan dengan orang tua : Anak Kandung

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Adirejo, Pekalongan, Lampung Timur

Nama Ayah : Tn. HB

Umur : 44 tahun

STATUS PASIEN PEDIATRICA 33

 Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMP

Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Kejang disertai Demam < 5 menit

Keluhan tambahan : -

Data diperoleh secara dan alloanamnesis terhadap Ayah pasien pada tanggal 14

Agustus 2023 pukul 07:00 WIB

Riwayat penyakit sekarang :

Berdasarkan alloanamnesis kepada ibu pasien didapatkan bahwa :

- Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mulai mengalami demam pada malam hari.

- SMRS ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami Demam tinggi terus

menerus disertai kejang sebanyak satu kali pada pagi hari, Kejang dialami pada

kedua tangan dengan durasi kurang dari 5 menit kemudian 30 menit setelahnya

pasien langsung dibawa oleh keluarganya ke IGD RSUD A.Yani

- Saat berada di IGD RSUD A.Yani kejang sudah tidak ada namun keluhan demam

masih ada dan tidak ada keluhan tambahan.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat Penyakit Dahulu disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat penyakit Keluarga disangkal

Pemeliharan Kehamilan Ibu dan Prenatal

Pemeriksaan di : Bidan

Frekuensi : Trimester 1 : 3x

STATUS PASIEN PEDIATRICA 34

 Trimester 2 : 3x

Trimester 3 : 3x

Keluhan selama kehamilan:

Keluhan selama kehamilan disangkal dan Obat yang dikonsumsi selama kehamilan

adalah: Vitamin dan Fe

Kesan : Ibu kontrol kehamilan teratur dan mengkonsumsi vitamin dan Fe.

Riwayat Persalinan

Lahir di : Dokter (SC, ketuban pecah dini)

Cukup bulan atau tidak : Cukup bulan (38 Minggu)

Berat badan : 3200 gram

Panjang badan : 48 cm

Cacat : tidak ada

Anak ke- :2

Kesan : ibu melahirkan secara SC dan cukup bulan

Riwayat Imunisasi

Imunisasi Umur (bulan)

Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hepatitis B ✓
Polio ✓ ✓ ✓ ✓
BCG ✓
DPT ✓ ✓ ✓
Campak ✓
Kesan : Riwayat Imunisasi sesuai usia

Riwayat makanan

0-6 bulan : ASI Eksklusif

6-18 bulan : ASI +MPASI (Makanan lunak, Tim)

>18 bulan : Makanan biasa

STATUS PASIEN PEDIATRICA 35
 Kesan : Pemberian makanan sesuai usia

Riwayat perkembangan

Pertumbuhan gigi : ± 7 bulan

Tengkurap : ± 3 bulan

Duduk : ± 5 bulan

Berjalan : ± 13 bulan

Bicara : ± 18 bulan

Kesan : perkembangan anak sesuai usia

II PEMERIKSAAN FISIK

B. STATUS PRESENT

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Suhu : 38,8 °C

Frekuensi Nadi : 126x/menit

Frekuensi Napas : 36 x/menit

SpO2 : 99 %

Berat Badan Awal : 24 kg

Berat Badan Sekarang: 24 kg

Tinggi Badan : 121 cm

Status Gizi : BB/U = 24/18 x 100% = 133,3 (BB lebih)

TB/U = 121/110 x 100% = 110 (TB Normal)

BB/TB = 24/18 x 100% = 133,3 (obesitas)

B. STATUS GENERALIS

STATUS PASIEN PEDIATRICA 36

 Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh

Pucat : Tidak Pucat

Sianosis : Tidak Sianosis

Ikterus : Tidak Ikterus

Edem : Tidak Oedem

Turgor : Baik segera kembali

Pembesaran KGB : Tidak ada pembesaran

Kesan : Dalam Batas Normal

KEPALA

Wajah : simetris, normocephal.

Rambut : Hitam dan tidak mudah di cabut, allopesia (-)

Ubun-ubun : tidak cekung, tidak menonjol

Mata : sklera ikterik (-/-) Konjungtiva tidak anemis dan tidak cekung

Telinga : simetris, sekret (-)

Hidung : simetris, sekret (-)

Mulut : bibir tidak tampak pucat dan kering , sianosis (-), faring

hiperemis (-), pembesaran Tonsil (-)

Kesan : Dalam Batas Normal

LEHER

Bentuk : simetris

Trakea : deviasi (-)

KGB : tidak terdapat pembesaran

STATUS PASIEN PEDIATRICA 37

 Kaku kuduk : tidak ditemukan

Kesan : dalam batas normal

THORAX

Bentuk : normochest

Inpeksi : simetris, retraksi (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-)

Kesan : Tidak Ditemukan adanya retraksi (-), dan tidak ditemukan

adanya ronkhi (-/-)

JANTUNG

Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : iktus cordis teraba di ICS 5

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : bj 1 bj 2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Kesan : Dalam Batas Normal

PARU-PARU

Anterior Posterior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Inspeksi Bentuk dada Bentuk dada Bentuk dada Bentuk dada

normal, normal, normal, normal,
Simetris, lesi (-), Simetris, lesi (-), Simetris, lesi (-), Simetris, lesi (-),
retraksi (-) retraksi (-)
Palpasi Massa (-), Massa (-), Massa (-), Massa (-),
fremitus normal fremitus normal fremitus normal fremitus normal
Perkusi Sonor diseluruh Sonor diseluruh Sonor diseluruh Sonor diseluruh

STATUS PASIEN PEDIATRICA 38

 lapang paru lapang paru lapang paru lapang paru
Auskultasi Vesikuler, Vesikuler, Vesikuler, Vesikuler,
ronkhi (-), ronkhi (-), ronkhi (-), ronkhi (-),
wheezing (-) wheezing (-) wheezing (-) wheezing (-)
Kesan : Dalam Batas Normal

ABDOMEN

Inspeksi : datar lembut

Auskultasi : bising usus (+)

Perkusi : Timpani di seluruh lapang Abdomen

Palpasi : nyeri tekan (-) hepar dan spleen tidak teraba membesar

Kesan : Adomen dalam batas normal

GENITALIA EKSTERNA

Pemeriksaan tidak dilakukan karena tidak berindikasi

Jenis kelamin : laki-laki

EKSTREMITAS

Superior : akral hangat, edema (-) sianosis (-)

Inferior : akral hangat, edema (-) sianosis (-)

Kesan : Dalam Batas Normal

PEMERIKSAAN LAINNYA

Pemeriksaan rangsangan meningeal

a. Kernig’s sign :-
b. Brudzinski I :-

STATUS PASIEN PEDIATRICA 39

 c. Brudzinski II :-
d. Brudzinski III :-
e. Brudzinski IV :-
Kesan : Dalam Batas Normal

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

Cek darah lengkap (13/08/2023)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Hematologi rutin
Leukosit 24,60 10³/µL 5-10 HIGH
Eritrosit 4,78 10⁶/µL 4,37-5,63 Normal
Hemoglobin 12,9 g/dl 14-18 LOW
Hematoktrit 38,2 % 41-54 LOW
MCV 79,9 fL 80-92 Normal
MCH 26,9 Pg 27-31 Normal
MCHC 33,7 g/dL 32-36 Normal
Trombosit 308 10³/µL 150-450 Normal
RDW 12,8 % 12,4-14,4 Normal
MPV 8,30 fL 7,3-9 Normal
GDS 130 Mg/dl <140 Normal

Pemeriksaan Penunjang lain / anjuran

Electroensefalografi
Darah Lengkap
CT SCAN
IV DIAGNOSA BANDING

Observasi Kejang:

 Ekstrakranial
Kejang demam kompleks
Kejang demam simpleks
 Intrakranial
Epilepsi
Meningitis
STATUS PASIEN PEDIATRICA 40
 Menigoensefalitis
 Febris
ISPA: - Sinusitis
Faringitis
Rinitis
Otitis Media Akut

V DIANGNOSA KERJA

Kejang demam sederhana

VI TATALAKSANA

IFVD D5 ½ NS 12 tpm makro

Oral Diazepam 3 x 2 mg

Orezinc 1 x 20 mg

Ambroxol 3x ½ mg

Inj Ceftriaxon 2x750 mg

Inj Gentamisin 2x 35 mg

Inj Santagesik 3x 150 mg

Inj Dexamethasone 2x ½ mg

VII PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : bonam

Quo Ad functionam : bonam

Quo Ad sanactionam : bonam

STATUS PASIEN PEDIATRICA 41

 STATUS PASIEN BARU STASE ANAK
RSU AHMAD YANI METRO PERIODE 19
________________MINI CEX_____________________
Nama Dokter Muda : Nur Azizah
NPM : 22360319
Masuk RSAY : 10 Agustus 2023
Pukul : 08.45 WIB

IDENTITAS
Nama Pasien : An. FMR Ayah Usia : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Buruh
Umur : 16 tahun 9 bulan 30 Pendidikan : SMP
hari
Alamat : Sukadana baru Ibu Usia : 38 Tahun
Agama : Islam Pekerjaan : IRT
suku : Jawa Pendidikan : SMP
Hubungan dengan : Anak kandung
orang tua

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Demam tinggi 39°C, 1 hari SMRS

Keluhan Tambahan : Lemas, pusing, nyeri otot

Riwayat Penyakit Sekarang : Berdasarkan Alloanamnesis didapatkan bahwa:

 Pada 9 Agustus 2023, satu hari SMRS RSUD Jendral Ahmad Yani, Ibu pasien
mengatakan bahwa pasien mengalami demam tinggi. Ibu pasien sempat mengukur suhu
tubuh anak saat dirumah didapatkan suhu 39 ̊C. Keluhan disertai lemas, pusing, dan nyeri

STATUS PASIEN PEDIATRICA 42

 otot. Keluhan mual disangkal, muntah disangkal, sesak disangkal, diare disangkal.
Sebelumnya pasien sudah meminum obat penurun panas paracetamol yang dibeli dari
apotek, namun beberapa jam setelah meminum paracetamol demam naik kembali. Pasien
juga menyatakan bahwa tetangga pasien mengalami keluhan serupa seperti anaknya yang
dinyatakan DBD. Setelah itu ibu pasien mebawa anak ke RSUD Jendral Ahmad Yani
Metro.
 Setelah di RSUD Ahmad yani, ibu pasien mengatakan keluhan sama seperti semula yaitu
demam tinggi, disertai lemas, pusing, dan nyeri otot.
Kesan : febris ec. suspect DF
Riwayat Penyakit Dahulu : pasien pernah mengalami keluhan serupa yaitu demam
tinggi 2 minggu
yang lalu SMRS namun demam turun setelah diberikan paracetamol, kemudian hal
serupa kembali terjadi 1 hari SMRS.
Kesan : pernah mengalami keluhan serupa
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada
Kesan : Tidak ada

Riwayat Kehamilan Ibu dan Prenatal

Pemeriksaan di : Bidan
Frekuensi
- Trimester I : 3x
- Trimester II : 3x
- Trimester III : 3x
Keluhan Selama Kehamilan : Tidak Ada
Obat yang dikonsumsi selama kehamilan: Asam Folat, Suplement Fe, Vitamin C,
Vitamin D
Kesan : Baik

Riwayat Persalinan
Lahir di : Bidan
Cukup Bulan / Tidak : Cukup bulan , 39 minggu
Berat Badan : 4000 gram
Panjang Badan : 52 Cm
Air Ketuban : Jernih
Cacat :-
Anak Ke : 2 dari 3 bersaudara
Kesan : Baik

Riwayat Pola Makanan

ASI : 0 - 4 bulan
Sufor : 4 - 12 bulan
STATUS PASIEN PEDIATRICA 43
 MPASI : 6 - 12 bulan
Kesan : Tidak Asi Eksklusif

Riwayat Tumbuh Kembang

0-3 bulan : Tengkurap
3-6 bulan : Merangkak
6-9 bulan : Berdiri
9-12 bulan : Berjalan
12-18 bulan : Berbicara
Kesan : Pertumbuhan Sesuai Usia

Riwayat Imunisasi

Umur (Bulan/Tahun)
Imunisasi Lahir 1 2 3 4 5 6 9
Hepatitis B + + + +
Hib + + +
Polio + + + +

BCG +
DPT + + +
Campak +
Kesan : Imunisasi lengkap
Riwayat Psikososial
Lingkungan : Terdapat banyak nyamuk
Faktor Infeksi : Tidak Ada
Status Ekonomi : Cukup
Kesan : Baik
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 128x/menit tegangan lemah
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 38C
SpO 2
: 97%

STATUS PASIEN PEDIATRICA 44

 Tekanan Darah : 125/60

Status Generalis
Kelainan Mukosa Kulit / Subkutan yang Menyeluruh
Pucat : Tidak Pucat Edema : Tidak ada edema
Sianosis : Tidak Sianosis Turgor : Kembali cepat
Ikterus : Tidak Ikterus Pembesaran KGB : Tidak ada Pembesaran KGB

Kepala
Wajah : Simetris Telinga : DBN
Rambut : DBN Hidung : DBN
Ubun-ubun : Normal Mulut : DBN
Mata : DBN

Leher
- Bentuk : Simetris
- Trakea : Normal
- Pembesaran KGB : Tidak ada

Thoraks
Pemeriksaan Pulmo Cor
Inpeksi : Simetris, jejas (-) : Iktus Cordis Tidak Terlihat
Palpasi : Tidak ada bengkak dan Krepitasi : Iktus Cordis Tidak Teraba
Perkusi : Sonor : Peka
Auskultasi : Vesikuler : Reguler

Abdomen
Inspeksi : simetris, supel
Auskultasi : bising usus +
Palpasi : nyeri tekan -
Perkusi : timpani

Extremitas
Supeiror Inferior
Edem (-), sianosis (-) Edem (-), sianosis (-)
Akral hangat Akral hangat

STATUS PASIEN PEDIATRICA 45

 USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

DL, Antigen NS1, Anti Dengue IgG - IgM

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (15 Agustus 2023)

Jenis Hasil (Tanggal) Satuan Nilai rujukan

12/08/23 13/08/23 14/08/23 14/08/23 15/08/23 15/08/23 16/08/23

Leukosit 2,54 2,69 4,57 5,26 6,45 4,72 4,79 103 / µL 5-10

Eritrosit 5,42 5,63 6,59 6,01 5,84 4,93 5,30 103 / µL 4,37-5,63

Hemoglobin 15,1 15,8 18,4 16,5 16,2 13,8 14,8 g/dL 14-18

Hematokrit 46,2 47,8 55,4 49,0 48,6 40,9 44,1 % 41-54

MCV 85,1 84,9 84,0 81,5 83,2 82,9 83,3 fL 80-92

MCH 27,8 28,0 28,0 27,5 27,7 28,0 28,0 Pg 27-31

MCHC 32,7 32,9 33,3 33,8 33,3 33,8 33,6 g/dL 32-36

Trombosit 76 62 20 22 20 44 64 103 / µL 150-450

RDW 13,7 13,8 13,7 11,6 13,5 13,1 13,4 % 12,4-14,4

MPV 13.00 12,70 10,50 - 9,90 12,20 10,80 fL 7,3-9

Kesan : Leukopenia dan Trombositopenia

DIAGNOSIS SEMENTARA

DF

DIAGNOSIS BANDING

STATUS PASIEN PEDIATRICA 46

DF
DHF

PENATALAKSANAAN

IV LINE / INJECTION ORAL

 IVFD D5 1/2 • Paracetamol tab 3x230mg
Kebutuhan cairan : 2.480cc dalam 24 jam
Tetesan permenit : 30 Tpm
• Monitoring ttv/3 jam jika tanda-tanda
syock.
• Omz 2x20mg
• Inj. Ampicilin 1gr

 •

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Bonam

Quo ad Fungtinam : Bonam
Quo ad Sanationam : Bonam

STATUS PASIEN PEDIATRICA 47

STATUS PASIEN PEDIATRICA 48