STATUS PASIEN BARU STASE

ANAK RSU AHMAD YANI METRO

PERIODE 19

Nama Dokter Muda : Alfath refyanus,

S.Ked
NPM : 22360177
Masuk RSUAY : 13 Agustus 2023
Pukul : 08:23 WIB

IDENTITAS
Nama Pasien : An. Ra Ayah Usia : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Wiraswasta
Umur : 1 tahun 11 bulan Pendidikan : SMA
Alamat : metro Ibu Usia : 34 Tahun
Agama : Islam Pekerjaan : IRT
suku : Jawa Pendidikan : SMA
Hubungan dengan : Anak kandung
orang tua

A. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : mencret 3 kali

2. Keluhan Tambahan : muntah 2 kali, lemas

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Berdasarkan Alloanamnesis didapatkan bahwa:

 Dua hari sebelum masuk rsud ahmad yani ibu pasien mengeluhkan os mengalami
demam dan bab cair sebanyak 100cc dengan frekuensi 2 kali dalam sehari dengan
konsistensi lembek berwarna kuning, berlendir, disertai ampas, tetapi tidak
berdarah. Dan mengeluhkan perut serasa tidak nyaman. kemudian ibu os membawa
os ke bidan dan diberikan obat paracetamol dan antibiotic, tetapi keluhan tidak
membaik
 Satu hari sebelum masuk rsud ahmad yani ibu os mengatakan keluhan os Kembali
seperti semula yaitu bab cair di pagi, siang, dan sore. Dengan frekuensi 5 kali

STATUS PASIEN PEDIATRICA 1

 dengan konsistensi lembek, berwarna kuning disertai ampas dan berlendir, tetapi
tidak disertai darah. Kemudian ibu os membawa os ke dokter yang sama pada
malam hari kemudian os mengalami muntah 2 kali.
 Keseokan harinya pasien di bawa ke rsud ahmad yani di antar kedua orangtuanya
dengan keluhan mencret dengan frekuensi 5 kali yaitu dengan konsistensi lembek
berwarna kuning, berlendir disertai ampas tetapi tidak berdarah dan muntah 2 kali
berisi makanan yang telah dimakan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat penyakit dahulu di sangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga : riwayat penyakit dahulu di sangkal

6. Riwayat Kehamilan Ibu dan Prenatal

a. Pemeriksaan di : Dokter
b. Frekuensi
- Trimester I :3x
- Trimester II :3x
- Trimester III :3x
c. Keluhan Selama Kehamilan : Tidak Ada
d. Obat yang dikonsumsi selama kehamilan: Vitamin, Tablet FE, Asam Folat
Kesan : Selama kehamilan, ibu tidak memiliki riwayat penyakit apapun dan hampir
rutin melakukan evaluasi kehamilan setiap bulan.

7. Riwayat Persalinan
a. Lahir di : Di rumah sakit AMC
b. Cukup Bulan / Tidak : Cukup bulan , 38 minggu
c. Berat Badan : 3,5 gram
d. Panjang Badan :49 cm
e. Air Ketuban : Jernih
f. Cacat : Tidak ada
g. Anak Ke 2
Kesan : Persalinan SC, cukup bulan.

STATUS PASIEN PEDIATRICA 2

8. Riwayat Pola Makanan
a. ASI : 0-5 bulan
b. ASI+MPASI : 6- 12 bulan
c. ASI+MPASI : >12 Bulan
Kesan : Baik

9. Riwayat Tumbuh
Kembang
a. 0-3 bulan : Tengkurep
b. 3-6 bulan : Merangkak
c. 6-9 bulan : Berdiri
d. 9-12 bulan : Berjalan
Kesan : Pertumbuhan Sesuai Usia

10. Riwayat Imunisasi

Umur (Bulan)
Imunisasi
Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hepatitis B 1 - 2 3 4 - - - - -
Polio - 1 2 3 4 - - - - -
BCG 1 - - - - - - - - -
DPT - - 1 2 3 - - - - -

Campak - - - - - - - - - 1

Kesan : Imunisasi lengkap

11. Riwayat Psikososial
a. Lingkungan : Baik
b. Faktor Infeksi : Tidak Ada
c. Status Ekonomi : Cukup
Kesan : Baik

STATUS PASIEN PEDIATRICA 3

 B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Present
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang BB Awal : 3.5 gram
Kesadaran : Compos Mentis BB Sekarang : 10 kg
Nadi : 120x/menit tegangan kuat LL : 85 cm
Pernafasan : 32x/menit Status Gizi : baik
Suhu : 36.8 C
SpO 2
: 98%

2. Status Generalis
a. Kelainan Mukosa Kulit / Subkutan yang Menyeluruh
Pucat : tidak Pucat Edema : Tidak ada edema
Sianosis : Tidak Sianosis Turgor : Kembali Lambat
Ikterus : Tidak Ikterus Pembesaran KGB : Tidak ada Pembesaran KGB

b. Kepala
Wajah : simetris Telinga : DBN
Rambut : DBN Hidung : DBN
Ubun-ubun : DBN Mulut : DBN
Mata : Konjungtiva anemis (-/-)

c. Leher
- Bentuk : Simetris
- Trakea : Normal
- Pembesaran KGB : Tidak ada

3. Thoraks
Pemeriksaan Pulmo Cor
Inpeksi : Simetris, jejas (-) : Iktus Cordis Tidak Terlihat
Palpasi : Tidak ada bengkak dan Krepitasi : Iktus Cordis Tidak Teraba
Perkusi : Sonor :Peka
Auskultasi : Vesikuler : Reguler

4. Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bisisng usus +
Palpasi : nyeri tekan -
Perkusi : timpani

STATUS PASIEN PEDIATRICA 4

 5. Extremitas
Supeiror Inferior
Edem (-), sianosis (-) Edem (-), sianosis (-)
Akral hangat + Akral hangat +

C. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

DL

STATUS PASIEN PEDIATRICA 5

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (13 Agustus 2023)

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
3
Leukosit 5.54
10 /µL 5 - 10
3
Eritrosit L 4.12
10 /µL 3.08 - 5.05
Hemoglobin L 10,4 g/dL 12 - 16
Hematokrit L 30,3 % 37 - 48
MCV L 73,5 fL 80 - 92
MCH L 25,2 Pg 27 - 31
MCHC 34,3 g/dL 32 - 36
3
Trombosit 258
10 /µL 150 - 450
RDW 14,1 % 12.4 - 14.4
MPV 7,60 fL 7.3 - 9
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 134,0 mg/dL <140

Kesan : Eritrosit, Hemoglobin, Hematokrit, MCV, MCH menurun.

E. DIAGNOSIS SEMENTARA

Diare Akut Tanpa Dehidrasi

STATUS PASIEN PEDIATRICA 6

 F. DIAGNOSIS BANDING

 Diare Akut Tanpa Dehidrasi

 disentri

G. PENATALAKSANAAN
IV LINE / INJECTION ORAL
- Ke-an 3A 1000 ml 10 tpm - Oralit 200ml (3-4jam)
- Ondansentron 2x2 mg - Zink syr 1x20 mg/hr

H. PROGNOSIS

Quo ad Vitam Bonam

Quo ad Fungtinam Bonam
Quo ad Sanationam Bonam

STATUS PASIEN PEDIATRICA 7

 STATUS PASIEN BARU STASE
ANAK RSU AHMAD YANI METRO
PERIODE 19

Nama Dokter Muda : Alfath refyanus, S.Ked

NPM :22360177
Masuk RSUAY : 13 Agustus 2023
Pukul : 12.51 WIB

IDENTITAS
Nama Pasien : An. AH Ayah Usia : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Wiraswasta
Umur : 6 Tahun 8 Bulan Pendidikan : SMA
Alamat : Raman Utara Ibu Usia : 34 Tahun
Agama : Islam Pekerjaan : IRT
suku : Jawa Pendidikan : SMA
Hubungan dengan : Anak kandung
orang tua

I. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Lemas sejak 2 SMRS

2. Keluhan Tambahan : Tidak Ada

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Berdasarkan Alloanamnesis didapatkan bahwa:

 Pasien anak An. Azkia Habibah datang ke IGD RSUD Jendral Ahmad Yani
diantar oleh keluarganya pada tanggal 13 Agustus 2023 pukul 12:51 WIB. Pasien
datang dengan keluhan disertai pucat dan badan terasa lemas sejak 2 hari SMRS.
Pasien memiliki riwayat Thalassemia sejak umur 7 bulan, rutin melakukan
tranfusi darah di RSUD Jendral Ahmad Yani, sebelumnya telah melakukan
transfusi darah selama 1 tahun di RSIA AMC Metro.

Kesan : Thalassemia

STATUS PASIEN PEDIATRICA 8

4. Riwayat Penyakit Dahulu : Thalassemia
Kesan : Dari umur 7 bulan thalassemia transfusi I

5. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada

Kesan : Baik
6. Riwayat Kehamilan Ibu dan Prenatal
e. Pemeriksaan di : Bidan
f. Frekuensi
- Trimester I :3x
- Trimester II :3x
- Trimester III :3x
g. Keluhan Selama Kehamilan : Tidak Ada
h. Obat yang dikonsumsi selama kehamilan: Asam Folat
Kesan : Baik

7. Riwayat Persalinan
h. Lahir di : Bidan
i. Cukup Bulan / Tidak : Cukup bulan , 38 minggu
j. Berat Badan : 3,5 gram
k. Panjang Badan :49 cm
l. Air Ketuban : Jernih
m. Cacat : Tidak ada
n. Anak Ke 2
Kesan : Baik

8. Riwayat Pola Makanan

d. ASI : 0-6 bulan
e. ASI+MPASI : 6- 12 bulan
f. ASI+MPASI : >12 Bulan
Kesan : Baik

STATUS PASIEN PEDIATRICA 9

 9. Riwayat Tumbuh Kembang
e. 0-3 bulan : Tengkurep
f. 3-6 bulan : Merangkak
g. 6-9 bulan : Berdiri
h. 9-12 bulan : Berjalan
Kesan : Pertumbuhan Sesuai Usia
10. Riwayat Imunisasi

Umur (Bulan)
Imunisasi
Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hepatitis B 1 - 2 3 4 - - - - -
Polio - 1 2 3 4 - - - - -
BCG 1 - - - - - - - - -
DPT - - 1 2 3 - - - - -

Campak - - - - - - - - - 1

Kesan : Imunisasi lengkap

11. Riwayat Psikososial
d. Lingkungan : Baik
e. Faktor Infeksi : Tidak Ada
f. Status Ekonomi : Cukup
Kesan : Baik
J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Present
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang BB Awal : 3.5 gram
Kesadaran : Compos Mentis BB Sekarang : 18 kg
Nadi : 92x/menit tegangan kuat LL : 14 cm
Pernafasan : 20x/menit Status Gizi : Kurang
Suhu : 36.4 C
SpO 2
: 98%

2. Status Generalis

STATUS PASIEN PEDIATRICA 10

 d. Kelainan Mukosa Kulit / Subkutan yang Menyeluruh
Pucat : Pucat Edema : Tidak ada edema
Sianosis : Tidak Sianosis Turgor : Kembali Lambat
Ikterus : Tidak Ikterus Pembesaran KGB : Tidak ada Pembesaran KGB

e. Kepala
Wajah : Facies Cooley Telinga : DBN
Rambut : DBN Hidung : DBN
Ubun-ubun : Normal Mulut : DBN
Mata : Konjungtiva anemis (+/+)

f. Leher
- Bentuk : Simetris
- Trakea : Normal
- Pembesaran KGB : Tidak ada

3. Thoraks
Pemeriksaan Pulmo Cor
Inpeksi : Simetris, jejas (-) : Iktus Cordis Tidak Terlihat
Palpasi : Tidak ada bengkak dan Krepitasi : Iktus Cordis Tidak Teraba
Perkusi : Sonor :Peka
Auskultasi : Vesikuler : Reguler

4. Abdomen
Inspeksi : cembung
Auskultasi : bisisng usus +
Palpasi : nyeri tekan +
Perkusi : timpani

5. Extremitas
Supeiror Inferior
Edem (-), sianosis (-) Edem (-), sianosis (-)
Akral hangat + Akral hangat +

K. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

STATUS PASIEN PEDIATRICA 11

DL

L. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (13 Agustus 2023)

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
3
Leukosit H 14.24 10 /µL 5 - 10
3
Eritrosit L 2.53 10 /µL 3.08 - 5.05
Hemoglobin L 6.7 g/dL 12 - 16
Hematokrit 18.7 % 37 - 48
MCV L 74.1 fL 80 - 92
MCH L 26.5 Pg 27 - 31
MCHC 35.8 g/dL 32 - 36
3
Trombosit L 142 10 /µL 150 - 450
RDW H 17.3 % 12.4 - 14.4
MPV 8.96 fL 7.3 - 9
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 78.0 mg/dL <140

Kesan : Penurunan Eritrosit, Hemoglobin, Hematokrit, MCV, MCH dan Trombosit.

Dan peningkatan RDW.

M. DIAGNOSIS SEMENTARA

Thalassemia STATUS PASIEN PEDIATRICA 12

 N. DIAGNOSIS BANDING

-Thalassemia
-Anemia Defisiensi Besi(Fe)

O. PENATALAKSANAAN

IV LINE / INJECTION ORAL

 IVFD D5 ¼ NS, 10 TPM  Asam Folat 2x1 mg
 PRC 1 Kolf

P. PROGNOSIS

Quo ad Vitam :Dubia ad Bonam

Quo ad Fungtinam :Dubia ad Malam
Quo ad Sanationam :Dubia ad Bonam

STATUS PASIEN PEDIATRICA 13

 STATUS PASIEN BARU STASE ANAK
RSU AHMAD YANI METRO PERIODE 19
_____________________________________
Nama Dokter Muda : Alfath refyanus, S.Ked
NPM : 22360177
Masuk RSUMM : 15 Agustus 2023
Pukul : 20.30 WIB
IDENTITAS
Nama Pasien : An. RPE Ayah Usia : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Buruh
Umur : 1 Tahun 1 bulan Pendidikan : SMP
Alamat : Sukadana Ibu Usia : 20 Tahun
Agama : Islam Pekerjaan : IRT
suku : Jawa Pendidikan : SMP
Hubungan dengan : Anak kandung
orang tua

A. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : BAB Cair 4X

2. Keluhan Tambahan :Demam 1 hari SMRS, Muntah 1X, dan Lemas

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Berdasarkan Alloanamnesis didapatkan bahwa:

 Satu hari SMRS RSUD Jendral Ahmad Yani Ibu pasien mengatakan, anak mengalami Bab
cair sebanayak 4x dengan konsistensi cair dan berwarna kuning, disertai ampas, demam 1
hari SMRS demam dirasakan naik, ibu pasien sempat mengukur suhu tubuh anak saat
dirumah didapatkan suhu 38.9 ̊C. danKeluhan disertai muntah sebanyak 1x, muntah saat
setelah minum susu, dan tidak menyembur, ibu pasien mengatakan perut terasa tidak
nyaman. Keluhan di sertai lemas. Sebelumnya pasien sudah meminum obat penurun panas
namun jarak beberapa jam demam Kembali naik lagi dan ibu pasien mmebawa anak ke
RSUD Jendral Ahmad Yani Metro.
 Setalah di RSUD Ahmad yani ibu pasien mengatakan keluhan sama seperti semula Yaitu
Bab cair sebnayak 6x di pagi hari dengan konsistensi cair dan berlendir, berwarna kuning
namun tidak berdarah, dan pasien juga mengatakan perut terasa tidak nyaman, dan muntah
setiap kali setelah minum, muntah tidak menyembur.
Kesan : GEA dengan Dehidrasi ringan sedang
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak Ada

STATUS PASIEN PEDIATRICA 14

 Kesan : baik

5. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada

Kesan : Baik

6. Riwayat Kehamilan Ibu dan Prenatal

a. Pemeriksaan di : Bidan
b. Frekuensi
- Trimester I :3x
- Trimester II :3x
- Trimester III :3x
c. Keluhan Selama Kehamilan : Tidak Ada
d. Obat yang dikonsumsi selama kehamilan: Asam Folat
Kesan : Baik

7. Riwayat Persalinan
a. Lahir di : Bidan
b. Cukup Bulan / Tidak : Cukup bulan , 38 minggu
c. Berat Badan : 3100 gram
d. Panjang Badan :46 Cm
e. Air Ketuban : Jernih
f. Cacat :-
g. Anak Ke :1
Kesan : Baik

8. Riwayat Pola Makanan

a. ASI :0-1 bulan
b. Sufor : 2- 12 bulan
c. MPASI : 6- 12 bulan
Kesan : Tidak Asi Eksklusif

9. Riwayat Tumbuh Kembang

a. 0-3 bulan : Tengkurep
b. 3-6 bulan : Merangkak
c. 6-9 bulan : Berdiri
d. 9-12 bulan : Berjalan
Kesan : Pertumbuhan Sesuai Usia

STATUS PASIEN PEDIATRICA 15

 10. Riwayat Imunisasi

Umur (Bulan)
Imunisasi
Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hepatitis B + + + +
Polio + + + + +
BCG +
DPT + + +
Campak +
Kesan : Imunisasi lengkap
11. Riwayat Psikososial
a. Lingkungan : Baik
b. Faktor Infeksi : Tidak Ada
c. Status Ekonomi : Cukup
Kesan : Baik
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Present
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang BB Awal : 3.100 gram
Kesadaran : Compos Mentis BB Sekarang : 10 kg
Nadi : 117x/menit tegangan kuat LL :-
Pernafasan : 26x/menit Status Gizi :Baik
Suhu : 36.7 C
SpO 2
: 99%

2. Status Generalis
a. Kelainan Mukosa Kulit / Subkutan yang Menyeluruh
Pucat : Pucat Edema : Tidak ada edema
Sianosis : Tidak Sianosis Turgor :Kembali Lambat
Ikterus : Tidak Ikterus Pembesaran KGB : Tidak ada Pembesaran KGB

b. Kepala
Wajah : Simetris Telinga : DBN
Rambut : DBN Hidung :DBN
Ubun-ubun : Normal Mulut : DBN
Mata :Cekung (+/+)

STATUS PASIEN PEDIATRICA 16

 c. Leher
- Bentuk : Simetris
- Trakea : Normal
- Pembesaran KGB : Tidak ada

3. Thoraks
Pemeriksaan Pulmo Cor
Inpeksi : Simetris, jejas (-) : Iktus Cordis Tidak Terlihat
Palpasi : Tidak ada bengkak dan Krepitasi : Iktus Cordis Tidak Teraba
Perkusi : Sonor :Peka
Auskultasi : Vesikuler : Reguler

4. Abdomen
Inspeksi : simetris, supel
Auskultasi : bisisng usus +
Palpasi : nyeri tekan -
Perkusi : timpani

5. Extremitas
Supeiror Inferior
Edem (-), sianosis (-) Edem (-), sianosis (-)
Akral hangat Akral hangat

C. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

DL

STATUS PASIEN PEDIATRICA 17

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium(15Agustus 2023)

Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Leukosit 26.50 103 / µL 5-10 Meningkat

Eritrosit 4.39 103 / µL 4,37-5,63 Menurun

Hemoglobin 11.4 g/dL 14-18 Menurun

Hematokrit 34.8 % 41-54 Menurun

MCV 79.4 fL 80-92 Menurun

MCH 26.0 Pg 27-31 Menurun

MCHC 32.8 g/dL 32-36 Normal

Trombosit 357 103 / µL 150-450 Normal

RDW 14,0 % 12,4-14,4 Normal

MPV 8.90 fL 7,3-9 Normal

GDS 140 Mg/dL <140 Normal

Kesan :Leukositosis
E. DIAGNOSIS SEMENTARA

GEA dengan Dehidrasi Ringan Sedang

F. DIAGNOSIS BANDING

GEA dengan Dehidrasi Ringan Sedang

G. PENATALAKSANAAN

STATUS PASIEN PEDIATRICA 18

 IV LINE / INJECTION ORAL
 IVFD RL 75 cc/kgBB/4 jam (jika Gagal • URO
URO) • Zink 1x20 mg
Kebutuhan cairan : 750cc dalam 4 jam • Paracetamol syr 3x100mg (5ml) jika
Tetesan perjam: 187 tetes demam
Tetesan permenit : 46 Tpm
• Monitoring rehidrasi dilakukan setiap
jam, jika tanda-tanda dehidrasi hilang,
rehidrasi dihentikan.
• IVFD KAEN 3A 10 Tpm (mei ntenence)
(100cc)
• Inj. Ampicilin 3x300 mg
• Inj. Cefotaxime 2x250mg

H. PROGNOSIS

Quo ad Vitam :Bonam

Quo ad Fungtinam :Bonam
Quo ad Sanationam :Bonam

STATUS PASIEN PEDIATRICA 19

 STATUS PASIEN BARU STASE ANAK
RSU AHMAD YANI METRO PERIODE 19
____________________________________
Nama Dokter Muda : Alfath refyanus, S.Ked
NPM : 22360177
Masuk RSAY : 10 Agustus 2023
Pukul : 08.45 WIB

IDENTITAS
Nama Pasien : An. F Ayah Usia : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Buruh
Umur : 16 tahun 9 bulan Pendidikan : SMP
Alamat : Sukadana baru Ibu Usia : 38 Tahun
Agama : Islam Pekerjaan : IRT
suku : Jawa Pendidikan : SMP
Hubungan : Anak kandung
dengan orang tua

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Demam tinggi 39°C, 1 hari SMRS

Keluhan Tambahan : Lemas, pusing, nyeri otot

Riwayat Penyakit Sekarang : Berdasarkan Alloanamnesis didapatkan bahwa:

 Pada 9 Agustus 2023, satu hari SMRS RSUD Jendral Ahmad Yani, Ibu pasien mengatakan
bahwa pasien mengalami demam tinggi. Ibu pasien sempat mengukur suhu tubuh anak saat
dirumah didapatkan suhu 39 ̊C. Keluhan disertai lemas, pusing, dan nyeri otot. Keluhan
mual disangkal, muntah disangkal, sesak disangkal, diare disangkal. Sebelumnya pasien
sudah meminum obat penurun panas paracetamolyang dibeli dari apotek, namun beberapa
jam setelah meminum paracetamol demam naik kembali. Pasien juga menyatakan bahwa
tetangga pasien mengalami keluhan serupa seperti anaknya yang dinyatakan DBD. Setelah
itu ibu pasien mebawa anak ke RSUD Jendral Ahmad Yani Metro.
 Setelah di RSUD Ahmad yani, ibu pasien mengatakan keluhan sama seperti semula yaitu
demam tinggi, disertai lemas, pusing, dan nyeri otot.
Kesan : febris ec. suspect DF
Riwayat Penyakit Dahulu : pasien pernah mengalami keluhan serupa yaitu demam
tinggi 2 minggu

STATUS PASIEN PEDIATRICA 20

yang lalu SMRS namun demam turun setelah diberikan paracetamol, kemudian hal serupa
kembali terjadi 1 hari SMRS.
Kesan : pernah mengalami keluhan serupa
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada
Kesan : Tidak ada

Riwayat Kehamilan Ibu dan Prenatal

Pemeriksaan di : Bidan
Frekuensi
- Trimester I : 3x
- Trimester II : 3x
- Trimester III : 3x
Keluhan Selama Kehamilan : Tidak Ada
Obat yang dikonsumsi selama kehamilan: Asam Folat, Suplement Fe, Vitamin C,
Vitamin D
Kesan : Baik

Riwayat Persalinan
Lahir di : Bidan
Cukup Bulan / Tidak : Cukup bulan , 39 minggu
Berat Badan : 4000 gram
Panjang Badan : 52 Cm
Air Ketuban : Jernih
Cacat :-
Anak Ke : 2 dari 3 bersaudara
Kesan : Baik

Riwayat Pola Makanan

ASI : 0 - 4 bulan
Sufor : 4 - 12 bulan
MPASI : 6 - 12 bulan
Kesan : Tidak Asi Eksklusif

Riwayat Tumbuh Kembang

0-3 bulan : Tengkurap
3-6 bulan : Merangkak
6-9 bulan : Berdiri
9-12 bulan : Berjalan
12-18 bulan : Berbicara

STATUS PASIEN PEDIATRICA 21

 Kesan : Pertumbuhan Sesuai Usia

Riwayat Imunisasi

Umur (Bulan/Tahun)
Imunisasi Lahir 1 2 3 4 5 6 9
Hepatitis B + + + +
Hib + + +
Polio + + + +

BCG +
DPT + + +
Campak +
Kesan : Imunisasi lengkap
Riwayat Psikososial
Lingkungan : Terdapat banyak nyamuk
Faktor Infeksi : Tidak Ada
Status Ekonomi : Cukup
Kesan : Baik
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 128x/menit tegangan lemah
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 38°C
SpO 2
: 97%
Tekanan Darah : 125/60

Status Generalis
Kelainan Mukosa Kulit / Subkutan yang Menyeluruh
Pucat : Tidak Pucat Edema : Tidak ada edema
Sianosis : Tidak Sianosis Turgor : Kembali cepat
Ikterus : Tidak Ikterus Pembesaran KGB : Tidak ada Pembesaran KGB

STATUS PASIEN PEDIATRICA 22

 Kepala
Wajah : Simetris Telinga : DBN
Rambut : DBN Hidung : DBN
Ubun-ubun : Normal Mulut : DBN
Mata : DBN

Leher
- Bentuk : Simetris
- Trakea : Normal
- Pembesaran KGB : Tidak ada

Thoraks
Pemeriksaan Pulmo Cor
Inpeksi : Simetris, jejas (-) : Iktus Cordis Tidak Terlihat
Palpasi : Tidak ada bengkak dan Krepitasi : Iktus Cordis Tidak Teraba
Perkusi : Sonor : Peka
Auskultasi : Vesikuler : Reguler

Abdomen
Inspeksi : simetris, supel
Auskultasi : bising usus +
Palpasi : nyeri tekan -
Perkusi : timpani

Extremitas
Supeiror Inferior
Edem (-), sianosis (-) Edem (-), sianosis (-)
Akral hangat Akral hangat

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

DL, Antigen NS1, Anti Dengue IgG - IgM

STATUS PASIEN PEDIATRICA 23

 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

PemeriksaanLaboratorium(15Agustus 2023)
Jenis Hasil (Tanggal) Satuan Nilai
rujukan
12/08/ 13/08/2 14/08/2 14/08/2 15/08/2 15/08/2 16/08/2
23 3 3 3 3 3 3

Leukosit 2,54 2,69 4,57 5,26 6,45 4,72 4,79 103 / µL 5-10

Eritrosit 5,42 5,63 6,59 6,01 5,84 4,93 5,30 103 / µL 4,37-5,63

Hemoglobin 15,1 15,8 18,4 16,5 16,2 13,8 14,8 g/dL 14-18

Hematokrit 46,2 47,8 55,4 49,0 48,6 40,9 44,1 % 41-54

MCV 85,1 84,9 84,0 81,5 83,2 82,9 83,3 fL 80-92

MCH 27,8 28,0 28,0 27,5 27,7 28,0 28,0 Pg 27-31

MCHC 32,7 32,9 33,3 33,8 33,3 33,8 33,6 g/dL 32-36

Trombosit 76 62 20 22 20 44 64 103 / µL 150-450

RDW 13,7 13,8 13,7 11,6 13,5 13,1 13,4 % 12,4-14,4

MPV 13.00 12,70 10,50 - 9,90 12,20 10,80 fL 7,3-9

Kesan : Leukopenia dan Trombositopenia

DIAGNOSIS SEMENTARA

DF

DIAGNOSIS BANDING

DF
DHF

STATUS PASIEN PEDIATRICA 24

 PENATALAKSANAAN

IV LINE / INJECTION ORAL

 IVFD D5 1/2 • Paracetamol tab 3x230mg
Kebutuhan cairan : 2.480cc dalam 24 jam
Tetesan permenit : 30 Tpm
• Monitoring ttv/3 jam jika tanda-tanda
syock.
• Omz 2x20mg
• Inj. Ampicilin 1gr

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Bonam

Quo ad Fungtinam : Bonam
Quo ad Sanationam : Bonam

STATUS PASIEN PEDIATRICA 25

 STATUS PASIEN BARU STASE ANAK
RSU AHMAD YANI METRO PERIODE 19
____________________________________
Nama dokter muda : Alfath refyanus, S.Ked
Masuk RSAY :13 Agustus 2023
Nomor Rekam Medis : 372065
Pukul : 16:40 WIB
1. ANAMNESIS
1. Identitas

Nama : An. MBE

Jenis Kelamin : Laki laki

Tanggal Lahir : 13-01-2015

Usia : 8 Tahun 7 bulan 2 hari

Anak ke- :2

Hubungan dengan orang tua : Anak Kandung

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Batang Hari

Nama Ayah : Tn. S

Umur : 34 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA

Nama Ibu : Ny. N

Umur : 30 Tahun

STATUS PASIEN PEDIATRICA 26

 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
2. Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Sesak

Keluhan tambahan : Batuk, Mual, Muntah 3x SMRS

Data diperoleh secara autoanamnesis kepada pasien dan alloanamnesis kepada Ibu

Pasien. pada tanggal 14Agustus 2023 pukul 07:00 WIB

Riwayat penyakit sekarang :

o Berdasarkan autoanamnesis kepada pasien an alloanamnesis kepada Ibu Pasien

didapatkan bahwa :

 Di hari yang sama SMRS pukul 12.00 wib pasien mengatakan bahwa mulai mengalami

sesak, mual dan muntah sebanyak 3x sejak 2 hari yang lalu.

 Ibu pasien mengatakan bahwasannya sesak kambuh apabila pasien mengkonsumsi coklat

dan minum es.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat Penyakit Dahulu disangkal.

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat Penyakit Keluarga disangkal.

3. Pemeliharan Kehamilan Ibu dan Prenatal

Pemeriksaan di : Bidan

Frekuensi : Trimester 1 : 3x

Trimester 2 : 3x

Trimester 3 : 3x

STATUS PASIEN PEDIATRICA 27

 Keluhan selama kehamilan:

Keluhan selama kehamilan disangkal dan Obat yang dikonsumsi selama kehamilan adalah:

Vitamindan Fe

Kesan : Ibu kontrol kehamilan teratur dan mengkonsumsi vitamin dan Fe.

Riwayat Persalinan

Lahir di : Bidan

Cukup bulan atau tidak : Cukup bulan(38 Minggu)

Berat badan : 3500gram

Panjang badan : 50 cm

Cacat : tidak ada

Anak ke- :2

Kesan :ibu melahirkan secara Normal dan cukup bulan

4. Riwayat Imunisasi

Imunisasi Umur (bulan)

Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 24
Hepatitis B ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Polio ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
BCG ✓
DPT ✓ ✓ ✓ ✓
Campak ✓ ✓
Kesan : Riwayat Imunisasi sesuai usia

5. Riwayat makanan

0-6 bulan : ASI Eksklusif

6-18 bulan : ASI +MPASI (Makanan lunak, Tim)

>18 bulan : Makanan biasa

Kesan : Pemberian makanan sesuai usia

STATUS PASIEN PEDIATRICA 28

 6. Riwayat perkembangan

Pertumbuhan gigi : ± 7 bulan

Tengkurap : ± 3 bulan

Duduk : ± 5 bulan

Berjalan : ± 13 bulan

Bicara : ± 18 bulan

Kesan : perkembangan anak sesuai usia

II PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS PRESENT

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Suhu : 36,4 °C

Frekuensi Nadi : 122x/menit

Frekuensi Napas : 34 x/menit

SpO2 : 99 %

Berat Badan Sekarang: 30 kg

Tinggi Badan : 120cm

Status Gizi : BB/U : BB Lebih

TB/U : TB Baik

BB/TB : Gizi Normal

STATUS PASIEN PEDIATRICA 29

B. STATUS GENERALIS

Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh

Pucat : Tidak Pucat

Sianosis : Tidak Sianosis

Ikterus : Tidak Ikterus

Edem : Tidak Oedem

Turgor : Baik segera kembali

Pembesaran KGB : Tidak ada pembesaran

Kesan : Dalam Batas Normal

KEPALA

Wajah : simetris, normocephal.

Rambut : Hitam dan tidak mudah di cabut, allopesia(-)

Ubun-ubun : tidak cekung, tidak menonjol

Mata : sklera ikterik (-/-) Konjungtiva pucat(+) dan tidak cekung

Telinga : simetris, sekret (-)

Hidung : simetris,sekret (-)

Mulut : bibir tidak tampak pucat dan kering , sianosis (-), faring hiperemis

(-), pembesaranTonsil (-)

Kesan : Dalam Batas Normal

LEHER

Bentuk : simetris

Trakea : deviasi (-)

KGB : tidak terdapat pembesaran

STATUS PASIEN PEDIATRICA 30

 Kaku kuduk : tidak ditemukan

Kesan : dalam batas normal

THORAX

Bentuk : normochest

Inpeksi : retraksi ringan (+), simetris

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor

Auskultasi : Vesikuler,

Kesan :terdapat Retraksi ringan pada dada

JANTUNG

Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : iktus cordis teraba di ICS 5

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : bj 1 bj 2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Kesan : Dalam Batas Normal

STATUS PASIEN PEDIATRICA 31

PARU-PARU

Anterior Posterior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Inspeksi Bentuk dada Bentuk dada Bentuk dada Bentuk dada

normal, normal, normal, normal,
Simetris, lesi (-), Simetris, lesi (-), Simetris, lesi (-), Simetris, lesi (-),
retraksi (-) retraksi (-)
Palpasi Massa (-), Massa (-), Massa (-), Massa (-),
fremitus normal fremitus normal fremitus normal ekspansi
simetris
Perkusi Sonor diseluruh Sonor diseluruh Sonor diseluruh Sonor diseluruh
lapang paru lapang paru lapang paru lapang paru
Auskultasi Vesikuler, Vesikuler, Vesikuler, Vesikuler,
ronkhi (-), ronkhi (-), ronkhi (-), ronkhi (-),
wheezing (+) wheezing (+) wheezing (+) wheezing (+)
Kesan : Terdapat Wheezing

ABDOMEN

Inspeksi : datar lembut

Auskultasi : bising usus (+)

Perkusi : Timpani di seluruh lapang Abdomen

Palpasi : nyeri tekan (+) hepar dan spleen tidak teraba membesar

Kesan : dalam batas normal

EKSTREMITAS

Superior : akral hangat, edema (-) sianosis (-)

Inferior : akral hangat, edema (-) sianosis (-)

Kesan : Dalam Batas Normal

STATUS PASIEN PEDIATRICA 32

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

Cek darah lengkap (14/8/2023)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Hematologi rutin
Leukosit 6,36 10³/µL 5-10 Normal
Eritrosit 5,79 10⁶/µL 4,7-5,63 Meningkat
Hemoglobin 16,3 g/dl 14-18 Normal
Hematoktrit 48,3 % 41-54 Normal
MCV 83,4 fL 80-92 Normal
MCH 28,1 Pg 27-31 Normal
MCHC 33,7 g/dL 32-36 Normal
Trombosit 278 10³/µL 150-450 Normal
RDW 13,1 % 12,4-14,4 Normal
MPV 10,10 fL 7,3-9 Meningkat
GDS 84 Mg/dl <140 Normal
Kesan : Eritrosit dan MPV Meningkat

IV DIAGNOSA BANDING

- Asma Bronkial
- BronkiolitiS

V DIANGNOSA KERJA

 Asma Bronkial

STATUS PASIEN PEDIATRICA 33

VI TATALAKSANA

IVFD D5 ½ NS15 tpm

Dexametasone 3x 3mg

Cefotaxim4 x 400mg

Ondancetron 3 x 1mg

Ampicilin 3 x 1,5g

Nebu venitolin 3mg + 2cc nacl

STATUS PASIEN PEDIATRICA 34

 STATUS PASIEN BARU STASE ANAK
RSU AHMAD YANI METRO PERIODE 19
____________________________________
Nama dokter muda :Alfath refyanus, S.Ked
Tanggal masuk RSUAhmad Yani :13 Agustus 2023
Pukul :21.48 WIB
No. Rekam Medis :459364
IdentitasPasien
Nama pasien : An. Zoe
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir :19-05-2022 (1 tahun 3 bulan)
Anak ke : 2(Dua)
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung
Agama : Islam
Suku : Jawa
Ayah : Sumadi
Usia :40tahun
Pekerjaan :Tani
Pendidikan :SMA
Ibu : Lina Megawati
Umur :40 tahun
Pekerjaan :IRT
Pendidikan :SMA
Riwayat Penyakit
A. Keluhan Utama
Sesak nafas
B. Keluhan Tambahan
Batuk 7 hari
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Berdasarkan alloanamnesis didapatkan bahwa

STATUS PASIEN PEDIATRICA 35

  Tujuh hari sebelum masuk rsud ahmad yani ibu pasien mengatakan os batuk
disertai sesak yang dilihat dari pola nafas pasien yang cepat.
 Keluhan tidak berkurang selama 5 hari, namun tidak mengalami perburukan
sehingga belum berobat. Kemudian timbulah gejala lain pada keesokan harinya.
 Sebelum masuk rsud ahmad yani ibu os mengatakan keluhan os batuk disertai
sesakdanpeningkatansuhutubuhsaatpasiendipegangolehibupasiendan keluhan
disertai mual tanpa muntah dan juga suara pasien terdengar grok-grok.
 Kemudian ibu pasien membawa pasien ke klinik terdekat dan diberikan obat
penurun panas, lalu diruju kke AMC kemudian di rujuk lagike IGD RSAY.
D. Riwaya tPenyakit Dahulu
Riwayat penyakit dahulu disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit keluarga disangkal.
Riwayat Kehamilan Prenatal Dan Postnatal
A. Pemeliharaan Kehamilan Ibu Dan Prenatal
Petugas Pemeriksa : Dokter
Frekuensi : Trimester I =3x
Trimester II = 3x
Trimester III = 3x
Keluhan Selama Kehamilan : Tidak ada keluhan
Obat Selama Kehamilan : Vitamin, Tablet FE, AsamFolat
Kesan:Selama kehamilan, ibu tidak memiliki riwayat penyakit apapun dan hamper rutin
melakukan evaluasi kehamilan setiap bulan.
B. RiwayatPersalinan
Fasilitas Kesehatan : Di rumahsakit AMCdengan SC.
Cukup Bulan/Tidak: Cukup bulan 39 minggu
Berat Badan : 2900 gram
Panjang Badan : 40 cm
Cacat : Tidak ada
Anak-ke : 2 dari 2 bersaudara
Kesan : Persalinan SC, cukup bulan.
STATUS PASIEN PEDIATRICA 36
 C. RiwayatImunisasi
Umur (Bulan)
Imunisasi
Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hepatitis B - - 1 2 3 - - - - -
Polio - 1 2 3 4 - - - - -
BCG 1 - - - - - - - - -
DPT - - 1 2 3 - - - - -
Campak - - - - - - - - - 1

Kesan: Imunisasi lengkap diusianya.

D. Riwayat Pemberian Makan
0-1 Bulan : ASIEkslusif
2-6 Bulan : ASIEkslusif
>6 Bulan : ASI Ekslusifdan MPASI
Kesan : Pemberian makanan sesuaiusia
E. Riwayat Perkembangan
Pertumbuhangigi I : ± 6 bulan
Tengkurap : ± 5bulan
Duduk : ± 6 bulan
Berjalan : ± 14 bulan
Mengucapkan kata-kata :± 7 bulan
Bicara : ± 15bulan
Kesan : Perkembangan anak sesuai usia berjalan.
Pemeriksaan Fisik
A. Status Pasien
KeadaanUmum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (E4 M6 V5) GCS15
Suhu : 37,90C

STATUS PASIEN PEDIATRICA 37

 Frekuensi Nafas : 36 x/menit
Frekuensi Nadi :151 x/menit
SpO2 :98%
BeratBadan : 8Kg
TinggiBadan : 70cm
StatusGizi : BB/U = -2 s/d +2(BB Cukup)
TB/U =-2 s/d +2(TB Normal)
BB/TB =-2 s/d +2(Gizi Baik)
Kesan : Status Gizi Baik
B. Status Generalis
1. Kulit
Pucat :Tidak Pucat
Sianosis : Tidak Sianosis
Ikterus : Tidak Ikterus
Oedem : Tidak Oedem
Turgor : Baik, segera kembali
Pembesaran KGB: Tidak adaPembesaran KGB
Kesan :Dalam batas normal
2. Kepala
Wajah : Wajah simetris, normocephal
Rambut : Warna hitam, tidak mudah rontok, lesi (-)
Ubun-ubun : Besar, tidak cekung, tidak menonjol
Mata : Simetris bilateral, massa (-/-), Skleraiterik (-/-), konjungtiva anemis
(-/-), cekung (-/-).
Telinga : Simetris bilateral, massa (-), sekret (-), deformitas (-), lesi (-)
Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (+)
Mulut : Sianosis (-), pucat (-), bibirkering (-), bibir sumbing(-), pembesaran
tonsil(-)
Kesan : Pasien dengan napas cuping hidung

STATUS PASIEN PEDIATRICA 38

3. Leher
Bentuk : Simetris
Trakea : Berada di tengah, deviasi (-)
KGB : Tidak terdapat pembesaran
Kesan : Dalam batas normal
4. Thorax
a. Pulmo
Bentuk : Normochest, simetris, tidak cekung
Inspeksi : Simetris, retraksi (+/+)
Palpasi : Nyeri tekan(-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi: rhonki(+/+), wheezing (-/-)
Kesan : ronkhi basah halus nyaring
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi: Bunyi jantung I - II regular, murmur (-), gallop(-)
Kesan : Dalam batas normal
5. Abdomen
Inspeksi :Datar, Distensi(-)
Auskultasi : Bising usus (+) Meningkat
Palpasi : Massa (-), nyeritekan (-), organomegaly(-)
Perkusi : Timpani
Turgor : Segera Kembali
Kesan : Dalam batas normal

STATUS PASIEN PEDIATRICA 39

 6. Genitalia Eksterna
Jenis Kelamin : Perempuan
Lubang Anus : Ada
Kesan : Dalam batas normal
7. Ekstremitas
Jari Tangan : Lengkap, tidak cacat, tidak sianosis, tidak oedem, akral hangat(+),
CRT <2 detik.
Jari Kaki : Lengkap, tidak cacat, tidak sianosis, tidak oedem, akral hangat(+),
CRT <2 detik
Pergerakan : Aktif
Kesan : Ekstremitas dalam batas normal
PemeriksaanPenunjang
PemeriksaanLaboratorium (13 Agustus2023)
Jenis Hasil Satuan NilaiRujukan Keterangan

Leukosit 19.700 103 / µL 5-10 Meningkat

Eritrosit 4,4 103 / µL 4,37-5,63 Normal

Hemoglobin 9,8 g/dL 14-18 Menurun

Hematokrit 32,0 % 41-54 Menurun

MCV 80 fL 80-92 Normal

MCH 27,2 Pg 27-31 Normal

MCHC 34,0 g/dL 32-36 Normal

Trombosit 539.000 103 / µL 150-450 Meningkat

RDW 14,1 % 12,4-14,4 Normal

MPV 7,4 fL 7,3-9 Normal

GDS 198,0 Mg/dL <140 Meningkat

Kesan :Leukosit, Trombosit, GDS meningkat dan Hemoglobin, Hematokrit menurun

Diagnosis Banding
- Bronkopneumonia
- Bronkiolitis

STATUS PASIEN PEDIATRICA 40

 - TB paru
Diagnosis Kerja
- Bronkopneumonia

Tatalaksana
Medikamentosa
- O2 Nasal 2 L/menit
- IVFD D5 ¼ NS 8 tpm makro
- Inj. Paracetamol 3 x 100 mg
- Inj. Ampisilin 3 x 150 mg
- Inj. Ceftriaxone 2 x 200 mg
Prognosis
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam

STATUS PASIEN PEDIATRICA 41

 STATUS PASIEN BARU STASE ANAK
RSU AHMAD YANI METRO PERIODE 19
____________________________________

Nama dokter muda : Alfath refyanus, S.Ked

Masuk RSAY : 13 Agustus 2023
Nomor Rekam Medis : 408930
Pukul : 07:03 WIB
1. ANAMNESIS (alloanamnesis :Ayahpasien)
Identitas

Nama : An. DAP

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 04-04-2018

Usia : 5 tahun 4 bulanhari

Anak ke- :2

Hubungan dengan orang tua : Anak Kandung

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Adirejo, Pekalongan, Lampung Timur

Nama Ayah : Tn. HB

Umur : 44 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMP

STATUS PASIEN PEDIATRICA 42

 Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Kejang disertai Demam < 5 menit

Keluhan tambahan : -

Data diperoleh secara dan alloanamnesis terhadap Ayah pasien pada tanggal

14Agustus 2023 pukul 07:00 WIB

Riwayat penyakit sekarang :

Berdasarkan alloanamnesis kepada ibu pasien didapatkan bahwa :

- Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mulai mengalami demam pada malam hari.

- SMRS ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami Demam tinggi terus

menerus disertai kejang sebanyak satu kali pada pagi hari, Kejang dialami pada

kedua tangan dengan durasi kurang dari 5 menit kemudian 30 menit setelahnya

pasien langsung dibawa oleh keluarganya ke IGD RSUD A.Yani

- Saat berada di IGD RSUD A.Yani kejang sudah tidak ada namun keluhan demam

masih ada dan tidak ada keluhan tambahan.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat Penyakit Dahulu disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat penyakit Keluarga disangkal

Pemeliharan Kehamilan Ibu dan Prenatal

Pemeriksaan di : Bidan

Frekuensi : Trimester 1 : 3x

Trimester 2 : 3x

Trimester 3 : 3x

STATUS PASIEN PEDIATRICA 43

Keluhan selama kehamilan:

Keluhan selama kehamilan disangkal dan Obat yang dikonsumsi selama kehamilan adalah:

Vitamindan Fe

Kesan : Ibu kontrol kehamilan teratur dan mengkonsumsi vitamin dan Fe.

Riwayat Persalinan

Lahir di : Dokter (SC, ketuban pecah dini)

Cukup bulan atau tidak : Cukup bulan(38 Minggu)

Berat badan : 3200gram

Panjang badan : 48 cm

Cacat : tidak ada

Anak ke- :2

Kesan :ibu melahirkan secara SC dan cukup bulan

Riwayat Imunisasi

Imunisasi Umur (bulan)

Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hepatitis B ✓
Polio ✓ ✓ ✓ ✓
BCG ✓
DPT ✓ ✓ ✓
Campak ✓
Kesan : Riwayat Imunisasi sesuai usia

Riwayat makanan

0-6 bulan : ASI Eksklusif

6-18 bulan : ASI +MPASI (Makanan lunak, Tim)

>18 bulan : Makanan biasa

Kesan : Pemberian makanan sesuai usia

STATUS PASIEN PEDIATRICA 44

 Riwayat perkembangan

Pertumbuhan gigi : ± 7 bulan

Tengkurap : ± 3 bulan

Duduk : ± 5 bulan

Berjalan : ± 13 bulan

Bicara : ± 18 bulan

Kesan : perkembangan anak sesuai usia

II PEMERIKSAAN FISIK

B. STATUS PRESENT

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Suhu : 38,8 °C

Frekuensi Nadi : 126x/menit

Frekuensi Napas : 36 x/menit

SpO2 : 99 %

Berat Badan Awal : 24 kg

Berat Badan Sekarang: 24 kg

Tinggi Badan : 121 cm

Status Gizi : BB/U = 24/18 x 100%= 133,3(BB lebih)

TB/U = 121/110 x 100% = 110 (TB Normal)

BB/TB = 24/18 x 100% = 133,3 (obesitas)

STATUS PASIEN PEDIATRICA 45

B. STATUS GENERALIS

Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh

Pucat : Tidak Pucat

Sianosis : Tidak Sianosis

Ikterus : Tidak Ikterus

Edem : Tidak Oedem

Turgor : Baik segera kembali

Pembesaran KGB : Tidak ada pembesaran

Kesan : Dalam Batas Normal

KEPALA

Wajah : simetris, normocephal.

Rambut : Hitam dan tidak mudah di cabut, allopesia(-)

Ubun-ubun : tidak cekung, tidak menonjol

Mata : sklera ikterik (-/-) Konjungtiva tidak anemis dan tidak cekung

Telinga : simetris, sekret (-)

Hidung : simetris,sekret (-)

Mulut : bibir tidak tampak pucat dan kering , sianosis (-), faring hiperemis

(-), pembesaranTonsil (-)

Kesan : Dalam Batas Normal

LEHER

Bentuk : simetris

Trakea : deviasi (-)

KGB : tidak terdapat pembesaran

STATUS PASIEN PEDIATRICA 46

 Kaku kuduk : tidak ditemukan

Kesan : dalam batas normal

THORAX

Bentuk : normochest

Inpeksi : simetris, retraksi (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-)

Kesan :TidakDitemukan adanya retraksi (-), dan tidak ditemukan

adanya ronkhi (-/-)

JANTUNG

Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : iktus cordis teraba di ICS 5

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : bj 1 bj 2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Kesan : Dalam Batas Normal

STATUS PASIEN PEDIATRICA 47

PARU-PARU

Anterior Posterior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Inspeksi Bentuk dada Bentuk dada Bentuk dada Bentuk dada

normal, normal, normal, normal,
Simetris, lesi (-), Simetris, lesi (-), Simetris, lesi (-), Simetris, lesi (-),
retraksi (-) retraksi (-)
Palpasi Massa (-), Massa (-), Massa (-), Massa (-),
fremitus normal fremitus normal fremitus normal fremitus normal
Perkusi Sonor diseluruh Sonor diseluruh Sonor diseluruh Sonor diseluruh
lapang paru lapang paru lapang paru lapang paru
Auskultasi Vesikuler, Vesikuler, Vesikuler, Vesikuler,
ronkhi (-), ronkhi (-), ronkhi (-), ronkhi (-),
wheezing (-) wheezing (-) wheezing (-) wheezing (-)
Kesan : Dalam Batas Normal

ABDOMEN

Inspeksi : datar lembut

Auskultasi : bising usus (+)

Perkusi : Timpani di seluruh lapang Abdomen

Palpasi : nyeri tekan (-) hepar dan spleen tidak teraba membesar

Kesan : Adomen dalam batas normal

GENITALIA EKSTERNA

Pemeriksaan tidak dilakukan karena tidak berindikasi

Jenis kelamin : laki-laki

STATUS PASIEN PEDIATRICA 48

EKSTREMITAS

Superior : akral hangat, edema (-) sianosis (-)

Inferior : akral hangat, edema (-) sianosis (-)

Kesan : Dalam Batas Normal

PEMERIKSAAN LAINNYA

Pemeriksaan rangsangan meningeal

a. Kernig’s sign :-
b. Brudzinski I :-
c. Brudzinski II :-
d. Brudzinski III :-
e. Brudzinski IV :-
Kesan : Dalam Batas Normal

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

Cek darah lengkap (13/08/2023)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Hematologi rutin
Leukosit 24,60 10³/µL 5-10 HIGH
Eritrosit 4,78 10⁶/µL 4,37-5,63 Normal
Hemoglobin 12,9 g/dl 14-18 LOW
Hematoktrit 38,2 % 41-54 LOW
MCV 79,9 fL 80-92 Normal
MCH 26,9 Pg 27-31 Normal
MCHC 33,7 g/dL 32-36 Normal
Trombosit 308 10³/µL 150-450 Normal
RDW 12,8 % 12,4-14,4 Normal
MPV 8,30 fL 7,3-9 Normal
GDS 130 Mg/dl <140 Normal

STATUS PASIEN PEDIATRICA 49

Pemeriksaan Penunjang lain / anjuran

 Electroensefalografi
 Darah Lengkap
 CT SCAN
IV DIAGNOSA BANDING

Observasi Kejang:

 Ekstrakranial
Kejang demam kompleks
Kejang demam simpleks
 Intrakranial
Epilepsi
Meningitis
Menigoensefalitis
 Febris
ISPA: - Sinusitis
Faringitis
Rinitis
Otitis Media Akut

V DIANGNOSA KERJA

Kejang demam sederhana

STATUS PASIEN PEDIATRICA 50

VI TATALAKSANA

1. IFVD D5 ½ NS 12 tpm makro

2. Oral Diazepam 3 x 2 mg
3. Orezinc 1 x 20 mg
4. Ambroxol 3x ½ mg
5. Inj Ceftriaxon2x750 mg
6. Inj Gentamisin 2x 35 mg
7. Inj Santagesik 3x 150 mg
8. Inj Dexamethasone 2x ½ mg

VII PROGNOSIS

 Quo Ad Vitam : bonam

 Quo Ad functionam : bonam
 Quo Ad sanactionam : bonam

STATUS PASIEN PEDIATRICA 51

 STATUS PASIEN BARU STASE ANAK
RSU AHMAD YANI METRO PERIODE 19
____________________________________
Nama Dokter Muda :Alfath refyanus, S.Ked
NPM : 22360177
Masuk RSUD Jenderal Ahmad Yani :16 juni2023
Pukul : 17:00

IDENTITAS
Nama Pasien :An F Ayah Usia : 35 thn
Jenis Kelamin :Perempuan Pekerjaan : Wiraswasta
Umur : 11 bln Pendidikan :SMA
Alamat : Metro Ibu Usia : 30
Agama : Islam Pekerjaan : IRT
Suku : Sunda Pendidikan : SMA
Hubungan dengan : Anak kandung
orang tua

A. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Kejang 1x

2. Keluhan Tambahan : Demam, Batuk, Pilek

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Jendral Ahmad Yani Metro

diantar oleh orang tuanya dengan keluhan pasien mengalami kejang 1 kali sejak siang hari

SMRS, pasien sempat demam pada pagi hari tetapi sempat turun setelah diberi obat

penurun panas, pada siang harinya pasien mendadak demam tinggi disertai dengan kejang

yang berlangsung 1x dengan durasi <1 mnt, Pada saat kejang mata pasien mendelik keatas

disertai kejang diseluruh tubuh, setelah kejang pasien langsung menangis. Ibu pasien

STATUS PASIEN PEDIATRICA 52

 mengatakan pasien mengalami keluhan batuk dan pilek sejak 2 hari yang lalu, mual (-),

muntah(-).

Menurut ibu pasien, pasien pertama kali mengalami keluhan kejang disertai demam

saat bulan Januari 2023 saat usia pasien 7 bulan, kejang berlangsung 1x dengan durasi <1

menit.

Kesan : KEJANG DEMAM

4. Riwayat Penyakit Dahulu : Pernah mengalami kejang pd usia 7 bln 1x
Kesan : Riwayat kejang 1 x

5. Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada

Kesan : Baik

6. Riwayat Kehamilan Ibu dan Prenatal

a. Pemeriksaan di : Bidan
b. Frekuensi : 3x
- Trimester I :1x
- Trimester II :1x
- Trimester III :1x
c. Keluhan Selama Kehamilan : Tidak ada
d. Obat yang dikonsumsi selama kehamilan:Asam folat
Kesan : Baik

7. Riwayat Persalinan
a. Lahir di :RS dengan dr. Sp.OG
b. Cukup Bulan / Tidak :kurang bulan 35 minggu
c. Berat Badan : 2900 kg
d. Panjang Badan : 49 cm
e. Air Ketuban : keruh
f. Cacat :-
g. Anak Ke :2
Kesan : air ketuban tercampur mekonium

STATUS PASIEN PEDIATRICA 53

 8. Riwayat Pola Makanan
a. ASI :-
b. Sufor :0-11 bln
c. MPASI : 6-11 bln
Kesan : Tidak asi ekslusif

9. Riwayat Tumbuh Kembang

a. 0-3 bulan :Tengkurep
b. 3-6 bulan : Merangkak
c. 6-9 bulan : Berdiri
d. 9-11 bulan : Berjalan
Kesan :Pertumbuhan sesuai usia

10. Riwayat Imunisasi

Umur (Bulan)
Imunisasi
Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hepatitis B + + + +
Polio + + + + +
BCG +
DPT + + +
Campak +

Kesan : Imunisasi lengkap

11. Riwayat Psikososial

a. Lingkungan : Baik
b. Faktor Infeksi : Tidak ada
c. Status Ekonomi : Cukup
Kesan : Baik

STATUS PASIEN PEDIATRICA 54

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Present
Keadaan : Sakit sedang BB Awal : 9 kg
Umum
Kesadaran : CM BB Sekarang : 9 kg
Nadi :95 x/menit LL :-
Pernafasan : 26x menit Status Gizi : Baik
Suhu : 37,8
SpO 2
: 98%

2. Status Generalis
a. Kelainan Mukosa Kulit / Subkutan yang Menyeluruh
Pucat :Tidak Edema :Tidak
Sianosis :Tidak Turgor : Baik
Ikterus :Tidak Pembesaran KGB :Tidak ada

b. Kepala
Wajah : Simetris Telinga : DBN
Rambut : DBN Hidung : DBN
Ubun-ubun : Normal Mulut : DBN
Mata : DBN

c. Leher
- Bentuk : Simetris
- Trakea : Normal
- Pembesaran KGB : Tidak ada

3. Thoraks
Pemeriksaan Pulmo Cor
Inpeksi :Simetris, jejas (-) : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Tidak ada bengkak dan krepitasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi : sonor : Peka
Auskultasi : Vasikuler : Reguler

STATUS PASIEN PEDIATRICA 55

 4. Abdomen
Inspeksi : Simetris , Supel
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : tidak ada pembesaran perut, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
5. Extremitas
Supeiror Inferior
Edema (-) Sianosis (-) Edema (-), Sianosis (-)

6. Genetalia : Dalam batas normal

7. Status Neurologis
Tonus : Normal
Refleks fisiologis : Brachioradialis (+2/+2)
Meningeal sign : kaku kuduk (-)
Refleks cahaya : (+/+), pupil isokor
Kesan : Dalam Batas Normal

C. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- DL
- EEG
- Pungsi Lumbal

STATUS PASIEN PEDIATRICA 56

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab : 16-04-2023
Leukosit : 22,05 (H)
Eritrosit : 4,58
Hb : 11,9 (L)
Trombosit : 370
HT : 34,8 (L)
MCV : 76,0 (L)
MCH : 26,0 (L)
MCHC : 34,2
RDW : 14,0
MPV : 7.70

Kesan : Terjadi peningkatan leukosit

E. DIAGNOSIS SEMENTARA

Kejang Demam Sederhana

F. DIAGNOSIS BANDING

Kejang Demam Sederhana

Kejan Demam Komplek
Meningitis

G. PENATALAKSANAAN

IV LINE / INJECTION ORAL

IVFD D5 ¼ NS 10 tpm Makro Asam valproate 2x350mg
Inj Paracetamol 3x125 mg Ambroxol 2x4,5mg
Inj Ampicilin 3x900 mg
Inj Ceftriaxone 1x900mg

STATUS PASIEN PEDIATRICA 57

H. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Fungtioam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam

STATUS PASIEN PEDIATRICA 58

 STATUS PASIEN BARU STASE ANAK
RSU AHMAD YANI METRO PERIODE
__________________ 19 ___________________
Nama Dokter Muda : Alfath refyanus
NPM : 22360177
Masuk RSUAY : 14 Agustus 2023
Pukul : 22.00

IDENTITAS
Nama Pasien : An. A Ayah Usia : 32
Jenis Kelamin : Laki-Laki Pekerjaan : pegawai BUMN
Umur : 1 tahun 7 bulan Pendidikan : S1
Alamat : Punggur Ibu Usia : 33 thn
Agama : islam Pekerjaan : IRT
suku : jawa Pendidikan : SMA
Hubungan dengan : anak kandung
orang tua

I. ANAMNESIS

Keluhan Utama : kejang 3x

Keluhan Tambahan : demam, batuk, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

pasien datang ke IGD RSUD Jendral Ahmad Yani Metro diantar oleh orangtuanya dengan
keluhan pasien mengalami kejang sebanyak 3x SMRS. 1 hari sebelum kejang (hari minggu
pagi) pasien mengalami demam, demam dirasakan naik turun demam meningkat pada pagi
hari kemudian menjelang sore demam turun, pada saat dirumah ketika pasien demam ibu
pasien mengukur suhu badan pasien yaitu 38◦C, kemudian ibu pasien memberikan obat

STATUS PASIEN PEDIATRICA 59

 penurun panas, demam turun kemudian demam naik kembali, karena keluhan demam tidak
membaik ibu pasien membawa pasien berobat ke RS AMC, setelah datang ke RS AMC
pasien mengalami kejang sebanyak 3x, dengan durasi ±15 menit menit, pada saat kejang
mata pasien mendelik ke atas disertai kejang seluruh tubuh, jarak antara kejang berikutnya
yaitu 1 jam 30 menit, pada saat kejang suhu badan pasien 40◦C, setelah kejang pasien sadar
dan langsung menangis, dan tidak ada kelumpuhan parsial, pasien telah diberikan obat anti
kejang, di RS AMC setiap kejang, terdapat keluhan muntah 1x, muntah berisi lendir sedikit
dan tidak menyembur, Ibu pasien mengatakan pasien mengalami keluhaan batuk tidak
berdahak bersamaan pada saat terjadinya demam, diare (-). Setelah kejang yg ke3 pasien
dirujuk ke RSUD Jend Ahmad Yani Metro.
Pasien memiliki riwayat kejang disertai demam sebanyak 3x, pasien pertama kali
mengalami keluhan kejang disertai demam saat usia 8 bulan. kejang demam terakhir yaitu
5 bulan yang lalu, kejang berlangsung selama 1x dengan durasi <1 menit, pasien belum
mendapatkan obat anti kejang rutin.
Kesan : kejang demam
Riwayat Penyakit Dahulu :
pernah mengalami kejang 3 kali terakhir kejang 5 bulan yang lalu pada saat usia 1 tahun 3
bulan
Kesan : riwayat kejang 3x

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada

Kesan : baik
Riwayat Kehamilan Ibu dan Prenatal
Pemeriksaan di : dokter
Frekuensi
- Trimester I : 2x
- Trimester II : 2x
- Trimester III : 2x
Keluhan Selama Kehamilan : tidak ada
Obat yang dikonsumsi selama kehamilan: vitamin, asam folat
Kesan : baik

STATUS PASIEN PEDIATRICA 60

 Riwayat Persalinan
Lahir di : dokter
Cukup Bulan / Tidak : kurang bulan (35 minggu)
Berat Badan : 3.300 gr
Panjang Badan : 49cm
Air Ketuban : baik
Cacat :-
Anak Ke :2
Kesan : baik

Riwayat Pola Makanan

ASI :0-3 bulan
Sufor :3-sekarang
MPASI : 6-11 bulan
Kesan : baik

Riwayat Tumbuh Kembang

0-3 bulan : tengkurap
3-6 bulan : merangkak
6-9 bulan : berdiri
9-12 bulan : berjalan
Kesan : pertumbuhan sesuai usia

Riwayat Imunisasi

Umur (Bulan)
yImunisasi
Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hepatitis B + + + +
Polio + + + +
BCG +
DPT + + +
Campak +
Kesan : lengkap sesuai usia

STATUS PASIEN PEDIATRICA 61

 Riwayat Psikososial
Lingkungan : baik
Faktor Infeksi : tidak ada
Status Ekonomi : cukup
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan Umum : sakit sedang BB Awal : 9,4
Kesadaran : CM BB Sekarang : 9,4
Nadi : 95x/menit LL :
Pernafasan : 26x/menit Status Gizi : baik
Suhu : 37,8 C
SpO 2
: 99%

Status Generalis
Kelainan Mukosa Kulit / Subkutan yang Menyeluruh
Pucat : tidak Edema :tidak
Sianosis : tidak Turgor : baik
Ikterus : tdak Pembesaran KGB : tidak ada

Kepala
Wajah : simetris Telinga : DBN
Rambut : DBN Hidung : DBN
Ubun-ubun : DBN Mulut : DBN
Mata : DBN

Leher
- Bentuk : simetris
- Trakea : normal
- Pembesaran KGB : tidak ada

Thoraks
Pemeriksaan Pulmo Cor
Inpeksi :simetris, jejas (-) : ICS tidak terlihat
Palpasi : tidak ada bengkak, krepitasi : ICS tidak teraba
Perkusi : sonor : peka
Auskultasi : vesikuler, inspirasi memanjang : regular

STATUS PASIEN PEDIATRICA 62

 6. Abdomen
Inspeksi : simetris, soepel
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani

Extremitas
Supeiror Inferior
Hangat, CRT <3dtk Hangat, CRT <3dtk

Status neurologis :
Meningeal sign : Kaku Kuduk (-)
Brudsisnki I, II (-/-)
Kernig Sign: (-/-)
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

DL
Elektrolit
Ro thorax

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab : 14-08-2023
Hb: 13,8
Leukosit: 12,600 (H)
Eritrosit: 5,5
Hematokrit: 40
MCV: 73
MCH: 25
MCHC: 34
Trombosit: 295.000
LED: 11
GDS: 69
Kesan : leukosit meningkat

STATUS PASIEN PEDIATRICA 63

 DIAGNOSIS SEMENTARA

Kejang Demam Kompleks + ISPA

DIAGNOSIS BANDING

Kejang demam kompleks

ISPA
Ensefalitis

PENATALAKSANAAN

IV LINE / INJECTION ORAL

IVFD D5 ¼ NS (940cc) IX Tpm PCT Syr 3x100mg (5 ml)

Ampicillin 3x300mg Ambroxol syr 2x5mg
Cefotaxime 2x250mg Asam palvroate 2x150mg
Fenitoin 2x30 mg (jika kejang berulang)

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad Fungtinam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

STATUS PASIEN PEDIATRICA 64