HASIL PEMERIKSAAN FORENSIK KLINIK

NAMA KOAS :

Hari/Tanggal Pemeriksaan :

Pukul :

No RM :

I IDENTITAS PASIEN/KORBAN

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Warga Negara :

II ANAMNESA/WAWANCARA
III PENAMPILAN UMUM

C. Penampilan Emosi

 Bagaimana keadaan emosi pasien? Apakah pasien murung, sedih, dsb?

Emosi :

D. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum :

- Kesadaran :

TTV:

- Tekanan Darah :

- Denyut nadi :

- Pernapasan :

- Suhu :

Head to toe

- Kepala :

- Wajah :

- Leher :

- Thorax :

- Abdomen :

- Ekstremitas :
IV STATUS LOKALIS LUKA/CEDERA

E. Deskripsi luka harus dituliskan secara lengkap region, koordinat, jenis luka,
ukuran bentuk, arah, dsb.
F. Laporan visum ditulis berdasarkan apa yang tertulis pada rekam medis
menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.

Peserta ujian Penguji

( ) (dr. Aberta Karolina, S.F.M)