KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
BAGIAN/SMF. PSIKIATRI
Sekretariat : RSUP Sanglah Denpasar – Bali 80114
Telp/Fax (0361) 228824 . E-mail : psychiatry_denpasar@yahoo.com

RM.5.14.1/ASS.RI/2015
Pemeriksa : dr. Ni Wayan Dewi PA Tanggal : 9 Juni 2017....................
Co-Ass : ..................................................................... Cara bayar : Umum

I. IDENTITAS
Nama Lengkap : KROW...................................... Jenis Kelamin :L/P
Alamat Domisili : Jl Palapa XI Perum Palapa 3A Denpasar
..................................................Suku/Etnis :Bali...............................
Tempat/Tgl Lahir : Malang, 26 Oktober 1988......... Bangsa : Indonesia.....................
Status Perkawinan : Menikah.................................... Agama :Hindu...........................
Pendidikan : D3 kebidanan............................ No. CM :17024732.....................
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga....................
Cara Datang : Rujukan dari :............................................................................
Prakarsa sendiri :............................................................................
Pro. MPK/Visum dari :...........................................................................

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. KELUHAN UTAMA : telapak tangan dan kaki basah

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Autoanamnesis :
Pada saat wawancara pasien berpenampilan rapi dengan mengenakan baju kaos berwarna biru
dan celana panjang hitam. Pasien berambut panjang berwarna hitam tersisir rapi, kuku pasien
terpotong pendek dan bersih. Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan menggunakan Bahasa
Indonesia. Selama wawancara berlangsung pasien mau memandang pemeriksa dan menjawab dengan
suara yang jelas.
Pasien dapat menjawab dengan benar nama lengkap pasien, mengetahui waktu pada saat pemeriksaan,
dan mengetahui sedang berada di mana. Pasien mengatakan dirinya datang ke poli jiwa karena
mengeluh tangan dan telapak kakinya selalu basah berkeringat sejak 1 bulan yang lalu disertai dengan
dada yang berdebar. Pasien juga mengeluh sesak dan punggung terasa panas. Keluhan ini muncul
setelah pasien bertengkar dengan suaminya. Suami pasien mengatakan lebih baik mati saja. S uami
dikatakan capek memikirkan ibu dan adiknya yang bertengkar dengan kakaknya perempuannya,
dimana setelah bertengkar semua mengadu pada suaminya. Pasien mengaku suami jadi mudah emosi
saat ditelpon sehingga mereka bertengkar. Pasien takut suami terbebani dengan masalah kakak
iparnya itu dan menjadi sakit. Pasien menjadi gelisah, setiap melihat anaknya ia takut memikirkan apa
yang terjadi dengannya jika suaminya benar meninggal dan bagaimana caranya menghidupi anak-
anaknya. Pasien sudah mengobati keluhannya ini ke RSUD Singaraja dan dikatakan tidak apa-apa
 hanya sakit “maag”. Pasien tetap merasakan berdebar jika bertemu orang banyak walau sudah
dikatakan tidak ada kelainan di fisiknya. Pasien juga mengeluh mual, sesak dan tidak bisa tidur
sehingga akhirnya berobat ke RS Kasih Ibu. Pasien menjalani pemeriksaan laboratorium dan EKG di
rumah sakit tersebut dan dinyatakan hasilnya normal. Pasien awalnya dinyatakan boleh rawat jalan
tapi pasien kembali ke rumah sakit menjelang dini hari karena sesak disertai kesemutan di seluruh
tubuhnya. Pasien menjalani rawat inap selama 8 hari tetapi tetap merasa berdebar dan mual. Pasien
takut jika dirinya menderita penyakit jantung. Pasien tidak bisa tidur sejak 3 minggu walaupun sudah
menjalani perawatan, jikapun tertidur pasien cepat sekali terbangun. Pasien diberi terapi Zypraz
(alprazolam) dan Zoloft (sertraline) oleh dokter penyakit dalam. Pasien juga dirawat di RS oleh
psikiater dan mendapat tambahan injeksi diazepam satu kali. Pasien menderita diare selama dirawat
yang membuat pasien bertambah cemas akan penyakitnya. Pasien tidak mau dikunjungi oleh keluarga
suaminya, ia hanya mau dikunjungi orang tua dan saudara kandungnya. Pasien akan panik dan
berdebar jika keluarga suaminya berencana menjenguknya tapi ia tidak tahu mengapa bisa seperti itu.
Pasien tetap merasa cemas dan gelisah takut dirinya menderita suatu penyakit walaupun sudah pulang
dari RS. Pasien memikirkan bagaimana nasib anaknya jika terjadi sesuatu pada dirinya. Pasien
mengatakan nafsu makannya menurun sejak 3 minggu. Pasien juga tidak dapat menjalankan tugasnya
sebagai ibu rumah tangga dengan baik. Pasien tidak mau tidur dengan anaknya karena jika anaknya
minta dibuatkan susu tengah malam, pasien takut semakin tidak bisa tidur. Pasien tidak mampu
merawat anaknya sehingga tugasnya diambil alih suami. Pasien merasa kehilangan minatnya pada hal-
hal yang biasa membuatnya senang. Pasien malas keluar rumah dan tidak ada minat pergi ke mall
seperti biasanya.
Alloanamnesis.
Di dapat dari : suami
Pasien dibawa berobat ke poli jiwa atas saran tetangganya karena cemas yang
berlebihan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengeluh berdebar, sesak, mual, sakit kepala tapi
dikatakan tidak apa-apa oleh dokter di Singaraja. Pasien juga sempat dirawat di rumah sakit
swasta karena keluhan berdebar sesak, keringat dingin, tangan yang selalu basah dan tidak bisa
tidur. Pasien akan gelisah dan cemas jika keluarga dari pihak suami akan datang
membesuknya. Pasien hanya mau dijaga oleh orang tua dan saudara kandungnya. Suami pasien
ingat jika ia dan istrinya sempat bertengkar melalui telepon 2 minggu sebelum pasien sakit,
saat itu suami pasien mengatakan lebih baik mati saja. Suami tidak terlalu mengingat apa yang
menyebabkan mereka bertengkar. Suami saat itu merasa jengkel pada sifat istrinya yang selalu
ingin keinginannya dipenuhi, ia ingin istrinya memikirkan bagaimana hidup jika suaminya
tidak ada. Selama ini suami memang selalu memanjakan istrinya, memenuhi keinginan istri
tapi istri dikatakan tidak pernah bersyukur. Suami tidak menyangka istrinya malah menjadi
sakit.
Pasien dikatakan lebih banyak diam di kamar semenjak sakit, tidak mau memandikan
atau menyuapi anaknya yang masih berumur 6 dan 2,5 tahun. Pasien juga tidak mau tidur
dengan suami dan anak-anaknya karena takut tidak bisa tidur, takut jika sudah tidur tiba-tiba
anaknya minta dibuatkan susu dan ia tidak bisa tidur lagi.
C. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Pasien tidak pernah merasa gembira
berlebihan, terlalu bersemangat atau sampai tidak butuh tidur

D. RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien sempat berobat jalan ke psikiater swasta dan mendapat obat Ativan (lorazepam) 1x1mg,
Frisium (clobazam) 2x10 mg dan Antox 1x1 tablet.

E. RIWAYAT PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF/NAPZA

Pasien tidak memiliki riwayat merokok, minum kopi ataupun alkohol. Riwayat menggunakan
narkotika dan psikotropika disangkal.

F. RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami gangguan yang sama seperti pasien.

G. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI.

1. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dikatakan cukup bulan, dengan berat badan lahir 3 kg. Tidak ada kelainan fisik
bawaan pada saat lahir.

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. ASI diperoleh sejak lahir sampai pasien berumur
2 tahun. Setelah itu pasien diberikan makanan tambahan pendamping ASI. Pertambahan
berat badan, perkembangan motorik seperti duduk, merangkak, berjalan serta
perkembangan berbicara tidak berbeda dari anak-anak seusianya.

3. Masa Kanak Pertengahan

Pasien tinggal di Malang sampai umur 6 tahun. Saat di Malang pasien sering ditakut-
takuti oleh tante dan teman-temannya. Pasien ditakut-takuti akan dicari “Jarang Kepang”.
Pasien merasa ketakutan, bersembunyi di kamar mandi, kadang lari bersembunyi di
kolong tempat tidur, bahkan di lemari. Pasien menjalani TK di Malang. Pasien pindah ke
Singaraja saat mulai masuk SD. Pada masa ini pasien diasuh orang tuanya dengan keras
dan disiplin. Ibu lebih banyak menghukum dengan omelan, Ayah pasien memberi
hukuman fisik jika pasien bertengkar dengan kakaknya. Pasien pernah dihukum ayahnya
dengan mengoleskan oli di mukanya. Pasien juga pernah dihukum di kamar mandi dengan
cara kepalanya dimasukkan ke dalam bak yang berisi air. Pasien ingat jika ia sangat takut
saat itu. Pasien tidak ingat apa kesalahannya. Pasien juga agak minder dengan kakaknya.
Kakak pasien merupakan anak yang sangat pintar dan selalu ranking kelas sedangkan
pasien anak yang biasa-biasa saja, tidak mempunyai prestasi tapi selalu naik kelas. Kakak
pasien sering dipuji oleh orang tuanya, hal itu membuat pasien merasa kalah jauh dari
kakaknya.

4. Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pasien melanjutkan SMP dan SMA di Pancasari. Pasien dapat mengikuti pendidikannya
dengan baik dan selalu naik kelas. Hubungan pasien dan teman-temannya cukup baik.
Pasien mulai mempunyai pacar saat SMA
 5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di sebuah klinik bersalin di daerah Tuban Kuta. Pasien berhenti bekerja
setelah mempunyai anak karena suami meminta pasien berhenti agar ada yang mengurus anak
mereka.
b. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah saat berumur 22 tahun. Suami pasien lebih tua 10 tahun darinya. Saat ini pasien
sudah menikah selama 7 tahun dan dikaruniai 2 orang anak laki-laki yang berumur 6 dan 2,5
tahun.
c. Agama
Pasien merupakan penganut agama Hindu. Pasien cukup rajin sembahyang terutama
pada saat Hari Raya Hindu.

d. Aktivitas Sosial
Aktivitas pasien saat sebelum sakit banyak berinteraksi dengan tetangga di sekitar
rumahnya. Pasien juga berinteraksi dengan ibu-ibu teman sekolah anaknya pada saat
mengantar dan menjemput anaknya di sekolah. Pasien berobat ke poli jiwa juga atas
saran tetangganya. Tetangga pasien melihat pasien yang sebelumnya senang
menemani anaknya bermain di lingkungan perumahan jadi lebih mengurung diri sejak
sakit. Pasien sebelum sakit juga senang mengikuti yoga bersama ibu-ibu di sebuah
sanggar yoga

e. Riwayat Psikoseksual
Pasien pertama kali mengalami menstruasi saat berumur 14 tahun. Pasien pernah 2 kali
berpacaran termasuk dengan laki-laki yang menjadi suaminya saat ini. Pasien pertama kali
berpacaran saat di SMA. Pacar pertama pasien berbeda umur 8 tahun dengan pasien. Pacar
pertama tersebut merupakan orang yang pemarah dan pencemburu. Pasien sering diancam
pacarnya bahkan sampai memukul badan dan menjambak rambutnya. Pasien merasa ketakutan
selama berpacaran dengan pacar pertama tetapi pasien tidak berani melawan dan memutuskan
hubungan mereka. Pasien sanggup bertahan selama 3 tahun sampai akhirnya ia bertemu suaminya.
Pasien berhasil putus dengan mantan pacarnya dengan bantuan suaminya. Pacar kedua pasien
adalah suaminya saat ini. Suami pasien lebih tua 10 tahun. Pasien mengenal suami sebagai sosok
penyayang, pelindung yang membuat pasien merasa aman dan nyaman. Pasien berpacaran dengan
suaminya selama 3 tahun walaupun sempat putus nyambung juga. Pasien berhubungan seksual
pertama kali dengan suaminya. saat umur 22 tahun.

f. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan melawan hukum atau terlibat dalam masalah hukum.
III. PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang wanita, sesuai umur, berpakaian rapi bersih, duduk di ruang periksa ditemani
suaminya, tampak cemas, mau menjawab pertanyaan pemeriksa dan menjelaskan apa
yang menjadi keluhannya selama ini.

2. Perilaku dan aktivitas motorik

Pasien duduk di depan pemeriksa, beberapa kali mengatur posisi duduk dan memegang
dadanya, menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik

3. Sikap terhadap pemeriksa

B. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan kalimat yang lengkap, tampak pasien sangat
kooperatif dalam mengutarakan keluhannya kepada pemeriksa.

C. Keadaan Mood dan Afek

1. Mood/suasana perasaan : cemas

2. Afek/ekspresi afek.: cemas

3. Keserasian antara respons emosional dengan topik pembicaraan

Serasi

D. Proses Berfikir :
1. Bentuk Pikir: Logis realis

2. Arus Pikir: Koheren

3. Isi Pikir: preokupasi pada keluhan sakitnya

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan Ilusi :
 Halusinasi : tidak,................................................................................................
 Ilusi : tidak,................................................................................................
2. Depersonalisasi dan derealisasi
 Dipersonalisasi : tidak
 Derealisasi : tidak

F. Sensorium dan Kognisi

1. Kesadaran : jernih

2. Orientasi :
 Waktu : baik
 Tempat : baik
 Orang : baik

3. Konsentrasi dan berhitung

Baik
 4. Memori dan daya ingat
 Segera : baik
 Jangka pendek : baik
 Jangka menengah : baik
 Jangka panjang : baik

5. Perhatian
Baik

6. Kemampuan visuospasial
Baik

7. Pikiran abstrak
Baik

8. Kemampuan membaca dan menulis

Baik

9. Kapasitas intelegensia
Baik

G. Daya nilai dan tilikan

1. Daya nilai sosial : baik
2. Uji daya nilai : baik
3. Penilaian realitas : baik .
4. Tilikan : 6

H. Pengendalian impuls : baik

IV. PEMERIKSAAN LAIN

A. Status Internistik
Tekanan Darah : 110 /70 mmHg Nadi : 80.............x / menit
Respirasi : 12 x / menit Suhu : ....37.........oC
Berat Badan : .70....kg Tinggi Badan : 165 cm
BMI :

Mata : Anemia : - / - ; Ikterus : - / -

THT / KL : kesan tenang
Cor : S1 2 reg BJ - Pulmo : ves -/- rh -/- wh -/-
Hepar : Tidak teraba Lien : tidak teraba
Ekstremitas : Tidak teraba

B. Status Neurologis :
GCS : E 4 V 5 M6
Nervus Kranialis : Tidak ada lateralisasi
Pupil : Reflek cahaya + /+ ; Bulat ; Isokor
 Motorik :
Tenaga 555 555
555 555
Trofik N N
Tonus N N
N N

Refleks Fisiologis : Positif

Refleks Patologis : Negatif
Refleks Primitif :Negatif

C. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan

D. Pemeriksaan Laboratorium : Tidak dilakukan

E. Laporan kunjungan : (rumah/sekolah/tempat kerja). < dilampirkan >

V. RINGKASAN.
Pasien seorang wanita, 27 tahun, suku Bali, alamat di Denpasar, agama Hindu, pendidikan terakhir
Akademi Kebidanan, menikah (memiliki 2 anak) saat ini bekerja sebagai ibu rumah tangga, merupakan
pasien rawat jalan di Poliklinik Jiwa RSUP Sanglah Denpasar pada tanggal 9 Juni 2017.
Pasien datang ke poli jiwa karena mengeluh tangan dan telapak kakinya selalu basah berkeringat
sejak 1 bulan yang lalu disertai dengan dada yang berdebar. Pasien juga mengeluh sesak dan punggung
terasa panas. Keluhan ini muncul setelah pasien bertengkar dengan suaminya. Suami mengatakan lebih
baik mati saja. Suami dikatakan capek memikirkan ibu dan adiknya yang bertengkar dengan kakaknya
perempuannya, dimana setelah bertengkar semua mengadu pada suaminya. Pasien merasa cemas dan
gelisah, setiap melihat anaknya ia takut memikirkan apa yang terjadi dengannya jika suaminya benar
meninggal dan bagaimana caranya menghidupi anak-anaknya. Pasien sudah mengobati keluhannya ini
ke rumah sakit dan dikatakan hasil pemeriksaan normal. Pasien tetap merasakan berdebar jika bertemu
orang banyak walau sudah dikatakan tidak ada kelainan di fisiknya. Pasien takut jika dirinya menderita
penyakit jantung. Pasien tidak bisa tidur sejak 3 minggu walaupun sudah menjalani perawatan, jikapun
tertidur pasien cepat sekali terbangun. Pasien tetap merasa cemas dan gelisah takut dirinya menderita
suatu penyakit walaupun sudah pulang dari RS.
Pasien mengatakan nafsu makannya menurun sejak 3 minggu. Pasien juga tidak dapat menjalankan
tugasnya sebagai ibu rumah tangga dengan baik. Pasien tidak mampu merawat anaknya sehingga
tugasnya diambil alih suaminya. Pasien malas keluar rumah dan kehilangan minat terhadap hal-hal yang
biasa disukainya. Pasien menyangkal melihat bayangan atau mendengar suara yang tidak ada
sumbernya.
 Pasien tinggal berpisah dengan suami sejak 8 bulan yang lalu. Suami tinggal di Pancasari, sedangkan
pasien dan 2 orang anak kandung serta 1 keponakan tetap tinggal di Denpasar. Pasien tidak mau ikut
tinggal di Pancasari karena pasien tidak suka tinggal dengan mertua serta kakak iparnya Pasien takut
dengan iparnya yang sering bicara “ceplas-ceplos”. Pasien tidak menyukai kakak iparnya yang dirasakan
terlalu mencampuri urusan keluarganya dan suka mengatur suaminya. Pasien merasa tidak nyaman,
tidak aman, sering merasa cemas dan kesepian sejak tinggal berpisah dengan suami.
Pasien merupakan orang yang tidak bisa menerima kritikan. Pasien akan memikirkan terus
kritikan itu dan akan menghindari orang yang mengkritiknya. Pasien juga memilih diam jika kesal saat
mendapat kritikan. Pasien juga sejak menikah sering memendam masalahnya sendiri. Pasien sangat
tergantung dengan suaminya. Pasien merasa tidak mampu hidup jika tidak ada suaminya. Pasien juga
orang yang menyukai kerapian. Pasien tidak bisa melihat jika ada barang di rumahnya tidak diletakkan
pada tempatnya. Pasien menyukai olahraga yoga, pasien rajin mengikuti yoga saat sebelum sakit,
terutama saat ia banyak pikiran.
Pada pemeriksaan fisik, status interna dan neurologi dalam batas normal. Status psikiatri
didapatkan penampilan wajar, tampak cemas, kontak verbal dan visual cukup, mood cemas, afek cemas
dan terdapat keserasian. Proses pikir didapatkan bentuk pikir logis realis, arus pikir koheren, isi pikir
preokupasi terhadap keluhan fisiknya. Tidak terdapat halusinasi dan ilusi. Insomnia ada tipe campuran,
hipobulia ada, raptus tidak ada. Psikomotor tenang. Ciri kepribadian campuran cemas menghindar,
dependen dan anankastik. Mekanisme pembelaan ego represi, reaksi formasi dan sublimasi. Tilikan
derajat 6.

VI. DIAGNOSIS BANDING

A. Gangguan Campuran Cemas dan Depresi ( F41.2).................................................................
B. Gangguan Penyesuaian dengan reaksi campuran cemas dan depresi (F43.22).......................
C. Episode Depresi ringan dengan gejala somatik ( F32.11).......................................................

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Campuran Cemas dan Depresi ( F41.2)................................................

Aksis II : Ciri Kepribadian Campuran cemas, dependen, anankastik.MPE represi, reaksi

formasi, dan sublimasi....................................................................................................................

Aksis III : Tidak ada diagnosis.................................................................................................

Aksis IV : Masalah berkaitan dengan primary support group..................................................

Aksis V : GAF saat ini 60-51..................................................................................................

GAF 1 tahun terakhir 90-81

D. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi :
1. Sertraline 1 x 50 mg peroral........................................................................................
2. Clobazam 1 x 10 mg peroral........................................................................................
 B. Non Farmakoterapi :
1. Psikoterapi supportif ....................................................................................................
2. Cognitive Behaviour Therapy......................................................................................

C. Rencana Tindak Lanjut:

1. Konsultasi ke : rawat jalan. Kontrol 2 minggu lagi......................................................

Pemeriksa

Co-Ass_______________________ Dr. Ni Wayan Dewi PA

.

Mengetahui,
DPJP

Dr. Sp.KJ