Berangkat dari : Manado

(Tempat kedudukan)
Ke : Tomohon
Pada tanggal : 19 Mei 2020

Nama Pejabat Dinkes Provinsi Daerah Asal

Berangkat di cap dan di tanda tangan

I Tiba di : Berangkat dari :

I Pada tanggal : Ke :
. Pada tanggal :

I Tiba di : Berangkat dari :

I Pada tanggal : Ke :
I Pada tanggal :
.

I Tiba di : Berangkat dari :

V Pada tanggal : Ke :
. Pada tanggal :

V Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

. Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang
ditunjuk

Pejabat Pembuat
Komitmen II

Nama Pejabat Dinkes Kab/Kota / Dir. RS Daerah

Kedatangan di cap dan di tanda tangan
dr. Mawari Edy, M.Epid
NIP.197406012002121001
V Catatan Lain - lain :
I
I
.

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.