UNIVERSITAS INDONESIA

RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. VF dengan MENINGITIS TB ON VP

SHUNT NCSE (NON CONVULSIVE STATUS EPILEPTOCUS)

Gedung A Lantai 5 Zona B

Disusun Oleh:

ENDAH PANCA LYDIA F 1906342116

PROGRAM STUDI NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
2019
ASUHAN KEPERAWATAN Tn. VF dengan Meningitis TB on VP Shunt NCSE (Non Convulsive Status
Epilepticus)

1. INFORMASI UMUM
Tn. VF berusia 18 tahun, alamat Menteng Atas RT 16/05. Pada tanggal 28 September 2019
pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran 3 hari sebelum MRS. Pasien cenderung
tidur saat di rumah. Tidak ada riwayat mual muntah. Namun pasien sering mengatakan
sering sakit kepala. Keluarga juga mengatakan pasien sering berbicara melantur. 3 minggu
SMRS pasien riwayat jatuh dari atas metromini saat menjadi suporter sepakbola. Setelah
jatuh dari ketinggian sekitar 7 meter pasien mengeluh pusing namun diabaikan dan tidak
dibawa ke RS. Pasien post pemasangan VP shunt 2 minggu yang lalu, kemudian dirawat di
HCU dan terpasang tarceostomi karena ada riwayat gangguan ventilasi.
Diagnosa medis: Meningitis TB on VP shunt NCSE (non convulsive status epilepticus).
2. PENGKAJIAN
UNIVERSAL SELF REQUISITES
a. Kebutuhan Oksigen
- Irama napas ireguler, napas cepat
- RR 20 kali/menit
- Batuk (+), trakeostomi (+)
- Retraksi otot dada (-)
- Bunyi napas vesikuler
- Membran mukosa kering, sianosis (-), CRT> 2 detik

b. Kebutuhan Cairan
- Edema ektremitas (-)
- Elastisitas turgor kulit baik
- Intake cairan oral 500 cc/24 jam

c. Kebutuhan Nutrisi
- Mual tidak ada, muntah tidak ada
- Porsi makan hanya mampu dihabiskan separuh saja
- Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan berat badan sejak sakit namun tidak
tahu detail berapa prosentasenya
- BB sekarang 40 kg, TB 155 cm, IMT 17.7 (underweight)
- Hb: 11.5 g/dL, albumin 3.7 g/dL (normal 3,5 – 5,2 g/dL)
d. Kebutuhan Eliminasi
- Pasien terpasang kateter urin 300cc/6 jam
- Keluhan nyeri saat BAK tidak ada
- Urin berwarna kuning jernih
- Hasil lab: ureum 24,7 mOsm/L; kreatinin 0,6 mOsm/L; eGFR 103,7 ml/menit/1,72m2

e. Kebutuhan Aktivitas/ Istirahat

Pasien tampak sering tertidur.

f. Kebutuhan Interaksi social

Sehari-hari pasien sering begadang, merokok dan minum alkohol. Tidak ada pekerjaan tetap
yang dilakukan juga bukan pelajar. Interaksi sosial dengan lingkungan kurang.

3. DEVELOPMENT SELFCARE REQUISITES

a. Mempertahankan keadekuatan material untuk perkembangan fungsi tubuh
Pasien tidak mampu mempertahankan keadekuatan kebutuhannya karena cenderung
ada perubahan perilaku setelah jatuh. Porsi makan tidak habis. Dan beberapa hari
sebelumnya pasien seringkali mencabut selang NGT yang telah terpasang. Saat dilakukan
pengkajian pasien tidak terpasang NGT, mampu makan secara oral namun porsi makan
selalu tidak habis.

b. Mempertahankan fungsi fisik, lingkungan, dan sosial yang menjamin rasa aman dan
nyaman, dan perasaan dekat dengan orang lain
Pasien mengalami kesulitan dalam melakukan aktifitas sehari-hari. Cenderung lebih
banyak tidur saat sakit.

c. Mempertahankan kondisi yang meningkatkan dan mempertahankan perkembangan

kognitif
Pasien mampu mematuhi perintah sederhana. Keluarga mengatakan pasien lebih sering
diam, tidur namun mengerti apabila diajak berkomunikasi.

d. Pengalaman klien untuk memfasilitasi kemampuan dasar dan lanjut dalam kehidupan
sosial
 Pasien tidak memiliki kegiatan untuk berinteraksi sosial dengan lingkungan. Pasien lebih
sering menghabiskan waktunya untuk bermain dengan temannya hingga larut malam.

e. Kondisi dan pengalaman yang meningkatkan pemahaman tentang diri sendiri dalam
keluarga dan komunitas
Pasien tinggal bersama ayahnya setiap hari, namun sejak sakit pasien dibantu dirawat
oleh kakaknya.

f. Pengaturan fisik, biologis, dan lingkungan social untuk mencegah bekembangnya

tingkat ketakutan, marah atau kecemasan.
Keluarga pasien mengatakan lebih pasrah terhadap kondisi penyakitnya dan berusaha
sabar dalam proses perawatannya.

4. HEALTH DEVIATION

Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum: pasien tampak lemah, GCS (E3V5M6)

b. Pemeriksaan tanda-tanda vital:
TD 128/80 mmHg; HR 94 kali/menit; RR 22 kali/menit; S 36,70C
c. Pemeriksaan wajah:
Ekspresi wajah tidak ada grimace.
Mata: konjuntiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung: pernapasan cuping hidung (-), tidak terpasang NGT
Mulut: mulut bersih, sianosis mukosa mulut (-), sianosis lidah (-), mukosa mulut kering (+)
d. Pemeriksaan leher: tidak ada peningkatan JVP, terpasang trakeostomi selama kurang
lebih 1 minggu, kondisi kulit peristoma tidak ada infeksi, produksi sekret minimal, pasien
mampu batuk.
e. Pemeriksaan Dada
Dada simetris, bentuk dada datar, pelebaran sela iga (-)
Paru Jantung
 RR 22 kali/menit  PMI (+) di apeks jantung
 Irama napas regular  Bunyi jantung BJ 1 dan BJ 2 reguler
 Jenis Pernapasan thorakal  Murmur/ gallops (-)
abdominalis
  Retraksi otot napas (-)
 Suara napas vesikuler bilateral,
ronkhi (-), wheezing (-)

f. Pemeriksaan abdomen
Bentuk abdomen pectus ekscavatum, tidak ada distensi abdomen, penonjolan umbilicus
(-), Nyeri tekan (+), perabaan kulit permukaan abdomen hangat.
Bising usus (+) 12 kali/ menit

g. Pemeriksaan genitalia
Terpasang kateter urin, diganti 1 minggu lalu.

h. Pemeriksaan ekstremitas
Edema tungkai (-), akrial dingin, ujung ektremitas tampak pucat.
Kekuatan otot
5555 5555
5555 5555

i. Pemeriksaan kulit
Elastisitas turgor kulit baik.
5. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium

Tgl PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

1/10/2019 Hematologi:
Hb 11.2 g/dl 12 – 14
Hematokrit 38.7 % 37-49
Eritrosit 4.11.105 4.5-13
Trombosit 309.103/uL 150.000-450.000
Leukosit 7.9 uL 4.5-5.3
1/10/2019 Elektrolit:
Natrium 134 mEq/L 135-145
Kalium 3.6 mEq/L 3.5-5.1
Clorida 101 mEq/L 89-107
Albumin 3.2 g/L 3.5-5.2

1/10/2019 Kimia Klinik

Creatinin 0.78 mg/dL 0.55-1.02
Ureum 41 mg/dL 21-43
 eGFR 66.8 ml/menit 66-96

1/10/2019 Fungsi hati

SGOT 30 5-34
SGPT 38 0-55
GDS 135 mg/dL

6. Analisa data

DATA PENDUKUNG ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

DS: - Invasi bakteri M.TB pada paru-paru Bersihan jalan napas tidak efektif
DO; pasien tampak sesekali batuk
untuk mengeluarkan dahak dari Pengobatan tidak tuntas
trakeostomi
Sekret tampak purulen Bereplikasi di otak menjadi METB
Ronchi (-)
Pemasangan vp shunt

Kondisi bedrest lama

Bakteri meradang di parenkim

paru, membentuk sekret

Sekret menumpuk di jalan napas

Menghambat ventilasi

Bersihan jalan napas tidak efektif

DS: Invasi bakteri M.TB pada paru-paru Resiko gangguan perfusi serebral
DO: cenderung tidur, jarang
berkomunikasi namun patuh pada Pengobatan tidak tuntas
perintah sederhana
GSC 356 Bereplikasi di otak menjadi METB

Proses peradangan di otak

menghambat perfusi

Gangguan perfusi serebral

DS: Mual tidak ada, muntah tidak
ada. Keluarga mengatakan pasien
mengalami penurunan berat
badan sejak sakit namun tidak
tahu detail berapa prosentasenya
DO: Porsi makan hanya mampu
dihabiskan separuh saja
BB sekarang 40 kg, TB 155 cm, IMT
17.7 (underweight)
Hb: 11.5 g/dL, albumin 3.7 g/dL
(normal 3,5 – 5,2 g/dL)
Invasi bakteri M.TB pada paru-paru Ketidakseimbangan nutrisi: kurang
dari kebutuhan tubuh
Tubuh berkompensasi untuk
meningkatkan metabolisme tubuh
Hipermetabolisme, tidak disertai
dengan intake yang adekuat
Pemecahan energi dari cadangan
lemak
Nutrisi tidak adekuat

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan
7. Prioritas diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Resiko gangguan perfusi serebral
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

8. NCP
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Keperawatan

Keperawatan
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam bersihan jalan NIC: Manajemen jalan napas
napas tidak napas menjadi adekuat, ditandai dengan: 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
efektif NOC: Status pernapasan: Ventilasi: ventilasi
- Frekuensi pernapasan normal 2. Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi
- Irama pernapasan 3. Ajarkan pasien untuk batuk efektif
- Kedalaman inspirasi 4. Auskultasu suara napas
- Suara perkusi napas 5. Lakukan suction sesuai indikasi
- Penggunaan otot bantu napas 6. Kolaborasi: pemberian bronkodilator
- Akumulasi sputum berkurang
- Auskultasi ronkhi berkurang
- Tidak ada dispnea

2. Resiko gangguan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam perfusi cerebri NIC: Pemantauan perfusi otak
perfusi serebral adekuat, ditandai dengan: Independen:
NOC: Perfusi jaringan: serebral 1. Pantau suhu tubuh dan suhu lingkungan
- Mempertahankan atau meningkatkan tingkat kesadaran, kognisi 2. Pantau asupan dan haluaran. Timbang,
dan fungsi motorik atau sensorik sesuai indikasi. Catat turgor kulit dan
- TTV stabil status membran mukosa
- Tidak ada tanda peningkatan tekanan intrakranial 3. Pertahankan kepala dan leher dalam
posisi tengah atau dalam posisi netral.
4. Beri periode istirahat antara aktivitas
asuhan dan batasi durasi prosedur.
5. Bantu pasien menghindari atau
membatasi batuk, muntah, dan mengejan
saat defekasi atau mengedan
Kolaborasi:
Tinggikan kepala tempat tidur secara bertahap
300 sesuai toleransi atau indikasi.
3. Ketidakseimbang Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan nutrisi NIC: Manajemen nutrisi
an nutrisi kurang menjadi seimbang, ditandai dengan: 1. tentukan status gizi pasien dan
dari kebutuhan NOC: status nutrisi kemampuan pasien untuk memenuhi
tubuh 6. asupan gizi kebuthan gizi
7. asupan makanan 2. tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
8. asupan cairan yang dibutuhkan
9. energi 3. anjurkan pasien dalam posisi tegak di
10. rasio BB/TB tempat tidur
11. hidrasi 4. pastikan makanan disajikan dengan cara
yang menarik dan pada suhu hangat
5. anjurkan pada keluarga untuk membawa
makanan favorit selama pasien di RS
6. anjurkan pasien memodifikasi diet yang
diperlukan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien : Tn. VF

No. RM : 422-68-xx
Tggl Diagnosa Keperawatan Jam Tindakan keperawatan Evaluasi

3/10/2019 Bersihan jalan napas tidak 13.00 1. Memposisikan pasien untuk S:

efektif memaksimalkan ventilasi O; pasien tampak sesekali batuk untuk
2. Melakukan fisioterapi dada sesuai indikasi mengeluarkan dahak dari trakeostomi
3. Mengajarkan pasien untuk batuk efektif Sekret tampak purulen
4. Melakukan Auskultasi suara napas Ronchi (-)
5. Melakukan suction sesuai indikasi A: Masalah belum teratasi
Kolaborasi: pemberian bronkodilator P: Lanjutkan intervensi
3/10/2019 Resiko gangguan perfusi 13.00 1. Mengukur suhu tubuh dan suhu S:
serebral lingkungan
2. Menghitung asupan dan haluaran. O: cenderung tidur, jarang
Timbang, sesuai indikasi. Catat turgor berkomunikasi namun patuh pada
kulit dan status membran mukosa perintah sederhana
3. Mempertahankan kepala dan leher GSC 356
dalam posisi tengah atau dalam posisi
netral. A: Masalah belum teratasi
4. Menganjurkan periode istirahat antara P: Lanjutkan intervensi
aktivitas asuhan dan batasi durasi
prosedur
5. Membantu pasien menghindari atau
membatasi batuk, muntah, dan
mengejan saat defekasi atau mengedan
3/10/2019 Ketidakseimbangan nutrisi 13.00 1. Menentukan status gizi pasien dan S: Mual tidak ada, muntah tidak ada.
kurang dari kebutuhan kemampuan pasien untuk memenuhi Keluarga mengatakan pasien
tubuh kebuthan gizi mengalami penurunan berat badan
2. Menentukan jumlah kalori dan jenis sejak sakit namun tidak tahu detail
 nutrisi yang dibutuhkan berapa prosentasenya
3. Menganjurkan pasien dalam posisi tegak
di tempat tidur O: Porsi makan hanya mampu
4. Memastikan makanan disajikan dengan dihabiskan separuh saja
cara yang menarik dan pada suhu hangat BB sekarang 40 kg, TB 155 cm, IMT 17.7
5. Menganjurkan pada keluarga untuk (underweight)
membawa makanan favorit selama Hb: 11.5 g/dL, albumin 3.7 g/dL (normal
pasien di RS 3,5 – 5,2 g/dL)
6. Menganjurkan pasien memodifikasi diet
yang diperlukan A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi