Manajemen Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Mardhatillah Juniasti/181101078

emardhatillah@gmail.com

Abstrak

Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan terdapat proses keperawatan yang diliputi oleh
pengkajian keperawatan, kemudian diagnosa keperawatan, lalu perencanaan asuhan
keperawatan, pelaksanaan asuhan keperawatan, evaluasi asuhan keperawatan dan kemudian
pendokumentasian asuhan keperawatan. Dokumentasi keperawatan ialah bukti catatan dan
pengumpulan, ringkasan, dan pengkodean informasi yang tercetak atau tertulis tentang riwayat
kesehatan pasien. Perawat mempunyai banyak tanggung jawab yang akhirnya diarahkan pada
perawatan pasien. Oleh karena itu, tugas dokumentasi yang aktual terkadang harus dipindahkan
ke waktu lain di akhir shif. Adapun catatan klinis adalah sumber bagi pembayar pihak ketiga
untuk membuat keputusan untuk membayar atau menolak membayar. Hal ini berarti
dokumentasi keperawatan menjadi dasar untuk keputusan pembayaran.

Kata kunci : asuhan keperawatan, dokumentasi keperawatan, proses keperawatan

1. Latar Belakang bersama terkait bentuk

Dokumentasi merupakan dokumentasi proses keperawatan
pernyataan tentang kejadian atau yang berisi mulai dari
aktivitas yang otentik dengan pengkajian hingga evaluasi.
membuat catatan tertulis. Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi keperawatan berisi merupakan sarana komunikasi
hasil aktivitas keperawatan yang dari satu profesi ke profesi lain
dilakukan perawat terhadap terkait status klien. Sebagai alat
klien, mulai dari pengkajian komunikasi, tulisan dalam
hingga evaluasi. Dengan dokumentasi keperawatan harus
demikian, dokumentasi jelas terbaca, tidak boleh
keperawatan ini menjadi bukti memakai istilah atau singkatan-
tindakan keperawatan yang singkatan yang tidak lazim, juga
dilakukan perawat terhadap berisi urairan yang jelas, tegas,
klien. Karenanya, perlu dibuat dan sistematis. Hal ini
sebuah format yang disepakati dimaksudkan untuk menghindari
disfungsi komunikasi. Lebih tertulis dengan jelas (hari,
lanjut, dampak yang timbul tanggal, bulan, tahun, dan jam),
akibat disfungsi komunikasi ini ditandatangani oleh petugas
akan membahayakan kesehatan yang melakukan
keselamatan klien. interaksi terapeutik dengan
Kesadaran masyarakat tentang klien, serta ditandatangani juga
hokum memberi implikasi pada oleh klien sebagai bukti
profesi keperawatan sehingga persetujuan dari klien.
perawat harus berhati-hati dalam
melaksanakan asuhan 2. Tujuan
keperawatan. Profesi Tujuan dari kajian ini adalah
keperawatan merupakan profesi untuk mengetahui lebih lengkap
yang memiliki risiko hokum. mengenai apa itu dokumentasi
Kesalahan perawat yang keperawatan dan bagaimana
mengakibatkan kecacatan atau sistem nya , dan apa saja konsep
kematian klien dapat menyeret dasar dari pendokumentasian
perawat ke pengadilan. tersebut.
Karenanya, segala aktivitas yang
dilakukan perawat terhadap 3. Metode
klien harus terdokumentasikan Metode yang digunakan pada
dengan baik. Inilah fungsi kajian ini adalah analisis dan
penting lain dari dokumentasi kualitatif dengan perbandingan
keperawatan. jurnal-jurnal yang sudah ada
Dokumentasi keperawatan sebelumnya ataupun buku
sewaktu-waktu dapat dijadikan mengenai dokumentasi
barang bukti di pengadilan jika keperawatan yang kemudian
terjadi gugatan yang dilakukan diuraikan kembali di dalam
oleh klien maupun keluarganya. jurnal ini dengan kata-kata
Oleh karena itu, catatan yang pribadi.
terdapat dalam dokumentasi
keperawatan harus jelas, 4. Hasil
lengkap, objektif, waktu harus
 Hasil dari jurnal menunjukkan penginformasian kepada
bahwa dokumentasi pasien akan tindakan
keperawatan harus tertulis keperawatan atau tindakan
secara jelas, lengkap, objektif, kesehatan lainnya yang akan
dan waktu harus lengkap. diberikan kepada pasien. Di
Supaya jika terjadi insiden yang lembar inform akan
tidak bisa diterima oleh klien dijelaskan bahwa ibu/bapak
dan membuat klien ingin akan menjalani tindakan ini,
menggugat ke pengadilan atas ataupun operasi ini yang
klien merasa tidak adanya semuanya akan dijelaskan
dilakukan tindakan sesuatu kepada perawat atau tenaga
kepada klien, dokumentasi kesehatan lainnya.
keperawatan lah yang dapat Lembar Consent adalah
dijadikan barang bukti tersebut. lembar tertulis yang akan
ditandatangani sebagai bukti
5. Pembahasan persetujuan. Apabila ada
Konsep dasar pendokumentasian pasien atau keluarganya
proses keperawatan ialah : yang melakukan penolakan
1. Identifikasi klien dan data maka akan tersedia lembar
demografis untuk penolakan.
Identifikasi pasien sesuai 3. Riwayat Keperawatan
dengan nama, data Di dalam Nursing History
demografi pasien, alamat Taking (NHT) terdapat
pasien, jenis kelamin, riwayat keperawatan yang
pendidikan, pekerjaan semuanya tercatat dalam
pasien. pendokumentasian.
2. Informed Consent 4. Diagnosa atau masalah
Inform adalah lembaran keperawatan
yang memberikan Diagnosa keperawatan yang
keterangan yang ditulisan muncul dialami oleh pasien
dengan atau bukti tertulis itu harus dicatatkan.
berisi tentang
5. Rencana Keperawatan berkelanjutan. Laporan
(Nursing Care Plan) pengkajian fisik dimulai dari
NCP di sebuah rumah sakit head to toe sampai kepada
terdapat berbagai macam pengkajian nervous. Kalau
model yang didalamnya semisalnya tidak ada
terdapat diagnosa perubahan kepada pasien
keperawatan yang nantinya maka dibuatlah kedalam
tinggal di centang oleh daftar data fokus.
perawat ataupun kalau tidak 12. Laporan diagnostik studi
tertera di dalamnya, perawat Pemeriksaan apa yang
dapat mengisinya secara dilakukan kepada pasien
manual. harus dicatatkan, sebagai
6. Catatan tindakan contoh pemeriksaan rontgen,
keperawatan dan evaluasi kapan dilakukan, siapa yang
Segala macam yang perawat melakukan, itu semua harus
berikan kepada pasien dicatatkan.
tersebut harus dicatatkan di 13. Rangkuman prosedur
lembar catatan tindakan. operasi
7. Riwayat medis Apabila pasien mengikuti
Riwayat perkembangan ataupun menjalani operasi,
daripada pasien dan juga maka ada lembar khusus
asuhan dibuat didalam yang akan diisi yang
catatan riwayat medis dari bernama SIO (Surat Izin
pasien. Operasi) yang akan
8. Diagnosa medis ditandatangi oleh keluarga
9. Pesanan terapi inti daripada pasien itu
10. Catatan perkembangan sendiri.
medis dan kesehatan 14. Rencana pulang dan
11. Laporan pengkajian fisik rangkuman
Laporan pengkajian fisik Catatan untuk persiapan
sering sekali perawat hanya pasien pulang, sebelum
melakukan sekali, tidak pasien pulang makan pasien
tersebut harus dipersiapkan. 6. Kesimpulan
Nama program persiapan Dalam penulisan dokumentasi
pasien pulang ialah keperawatan diperlukan
discharge planning. ketelitian oleh perawat agar
Yang perlu dipersiapkan tidak terjadi kesalahan dalam
untuk pasien pulang adalah : penulisan dan agar tidak
 Pemahaman pasien disalahgunakan oleh klien. Dan
terhadap kondisinya. juga diharapkan perawat dapat
 Obat-obatan harus menulis pendokumentasian
dijelaskan kepada secara lengkap sesuai dengan
pasien, yang prosedur yang ada.
menjelaskan adalah
apoteker. 7. Referensi