Lampiran 1: Format Surat Keterangan Aktif Mengajar dan Berkelakuan Baik

KOP SEKOLAH
Alamat Sekolah

SURAT PERNYATAAN KELAKUAN BAIK

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR DAN BERKELAKUKAN BAIK

Nomor: ………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………
NUPTK : ………………
Pangkat/Golongan : ………………
Jabatan : ………………
Unit Kerja : ………………

Menerangkan bahwa:
Nama : ………………
NUPTK : ………………
Jabatan : ………………
Jenis Kelamin : ………………
Unit Kerja : ………………

bahwa yang bersangkutan mulai tanggal ………… sampai sekarang masih aktif mengajar
sebagai guru mata pelajaran ……………… di sekolah yang saya pimpin, dan benar-benar
memiliki kepribadian sesuai dengan profesi yang disandangnya, yaitu:
1. Berkelakuan baik dan tidak sedang menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran
terhadap norma dan hukum yang berlaku;
2. Tidak pernah tersangkut tindak kriminal;
3. Tidak pernah ada pengaduan dari masyarakat, bahwa yang bersangkutan melakukan
pelanggaran terhadap norma dan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………, …………2022
………………………..

TTD dan Stempel

(……………………………)