KOP SURAT

BERITA ACARA PEMBONGKARAN

GEDUNG DAN BANGUNAN SMA/ SMK/ SLB NEGERI ……………..
Nomor :

Pada hari ini ……………. Tanggal …………………. Bulan ……………… tahun ………………. , kami yang
bertandatangan di bawahini :

1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA/ SMK/ SLB Negeri………………………..

2. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Wakasek Sarana Prasarana
Unit Kerja : SMA/ SMK/ SLB Negeri……………….

3. Nama : KCD
NIP :
Pangkat/Gol :
Unit Kerja :

Telah melaksanakan pembongkaran Gedung dan Bangunan Ruang

………………………………………….berdasarkan berita acara pemeriksaan dan penilaian Gedung dan Bangunan
Ruang ……………………………………………………..SMA/SMK/SLB Negeri ……………………… Kab. ………………………..
sesuai dengan usulan ijin bongkar dan penghapusan bekas bongkaran Gedung dan Bangunan Ruang
…………………………….SMA/SMK/SLB Negeri ………………………. Kab. ………………… Nomor : ……………………

Demikian berita acara pembongkaran Gedungdan Bangunan Ruang

…………………………………………….......SMA/SMK/SLB Negeri ………………….. Kab…………………., dibuat dengan
sebenarnya dan untuk dipergunakan semestinya.

Mengetahui :
Kepala SMAN/SMKN/SLBN……… Waka Sarpras SMAN/SMKN/SLBN…………

………………………………………….. ……………………………….
Pangkat/Gol Pangkat/Gol
NIP. …………………………………….. NIP. …………………………………….

Mengetahui,

KCD…………………………………………………………..

……………………………………………………………………
 KOP SURAT

PERNYATAAN PEMBONGKARAN
GEDUNG DAN BANGUNAN SMA/SMK/SLB NEGERI…………………..
Nomor :

Pada hari ini ……………. Tanggal …………………. Bulan ……………… tahun ………………. , kami yang
bertandatangan di bawahini :

1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA/ SMK/ SLB Negeri………………………..

Berdasarkan berita acara pemeriksaan dan penilaian Gedung dan Bangunan Ruang
…………………….SMA/SMK/SLB Negeri…………………. Kab. …………………….. sesuai dengan usulan ijin bongkar
dan penghapusan bekas bongkaran Gedung dan Bangunan Ruang ……………………SMA/SMK/SLB
Negeri………………… Kab. …………………….. Nomor : …………………… .dikarenakan kebutuhan Bangunan
tersebut yang mendesak, maka kami akan melaksanakan pembongkaran Gedung dan Bangunan Ruang
………………………………………………………………….

Demikian pernyataan pembongkaran Gedungdan Bangunan Ruang ……………………………………………

SMA/SMK/SLB Negeri ……………………. Kab. …………………………….. dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan semestinya.

………………………..,……………….
Kepala SMAN/SMKN/SLBN…………

…………………………………….
Pangkat/Gol
NIP…………………………….