KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

ver.201311201733
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
Tanggal : 21 Oktober 2022
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin SIMPATIKA
di Kantor Kementerian Agama
Kab. Tulang Bawang Barat - Lampung

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama SITI MUKAYAH

NUPTK 1033755657300063

Token INNOO3

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 21 Oktober 2022

Kepala Madrasah/Sekolah Induk
Hormat saya,

(.............................................................) SITI MUKAYAH

NIP: ....................................................

Catatan:
- TTD Kepala Madrasah/Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Madrasah/Sekolah Induk atau distempel.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

ver.201311201733
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK

Pegawai

Jenis Data Data Lama Data Baru

Tempat Lahir RAMA KLANDUNGAN → SEPUTIH RAMAN

Biodata

Jenis Data Data Lama Data Baru

Alamat Rumah MULYO ASRI → MULYA ASRI LK. II

RW 4 → 02

RT 1 → 04

Data Keluarga

Data Keluarga Jenis Data Data Lama Data Baru

Anak Kandung Tempat Lahir TULANG BAWANG BARAT → MULYA ASRI

NIK - → 1812016505090001

Nama Lengkap - → GHINA MAYLINA ALMUSYARAFAH

Tempat Lahir - → MULYA ASRI

Anak Kandung
Tanggal Lahir - → 25 Mei 2009

Tahun Masuk - → 2022

Jenjang Sekolah - → Sekolah Menengah Pertama