DIAMBIL DARI PERBUB SIDOARJO NO 55 TAHUN 2016

NAMA CALON PERANGKAT : ...................................................................................

ALAMAT : ...................................................................................
Berkas Administrasi :
KETERANGAN
NO NAMA BERKAS ADA TIDAK
1 Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat
oleh yang bersangkutan diatas kertas bermaterai cukup;
Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan
2
dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhineka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas
bermaterai cukup;
3 Ijazah pendidikan dari tingkat Dasar sampai dengan Ijazah terakhir.
4 Akte Kelahiran atau Surat Keterangan Kenal Lahir yang dilegalisir oleh
pejabat berwenang.
5 Surat Ketrangan berbadan sehat dari Puskesmas atau RSUD Sidoarjo.
6 Surat Keterangan Bebas Narkoba dibuktikan dengan Surat Keterangan dari
Puskesmas atau RSUD Sidoarjo.
7 Surat permohonan menjadi Perangkat Desa yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermaterai cukup.
8 Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur, dan adil diatas kertas
bermeterai cukup.
9 Surat pernyataan tidak sedang menjalani pidana penjara dengan hukuman
badan atau hukuman percobaan;
10 Tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak pidana
kejahatan kesengajaan yang diancam dengan pidana penjara ;
11 Tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai putusan pengadailan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap.
12 Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
13 Sanggup bertempat tinggal di wilayah desa setempat selama menjabat
perangkat desa, atau Surat Pernyataan sanggup bertempat tinggal di
wilayah Dusun setempat selama menjabat bagi Kepala Dusun diatas kertas
bermeterai cukup.
14 Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan bertempat tinggal
paling kurang 1 (satu) Tahun sebelum pendaftaran dari Rukun Tetangga
atau Rukun Warga setempat.
15 Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir.
16 Surat Ketrangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian
setempat.
17 Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 = 10 lembar.
18 Surat izin tertulis dari pejabat yang berwenang bagi anggota BPD dan
Surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian bagi Pegawai Negeri
Sipil.
Banjarkemantren, ....................................
Panitia Pelaksana

.................................................