Bekasi, 2012

Perihal : Gugat Cerai

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Bekasi
di
Bekasi

Assalamu'alaikum wr. wb.

Dengan segala hormat, perkenankanlah saya yang bertanda tangan di
bawah ini:
BINTI , umur tahun, agama , pendidikan
, pekerjaan , tempat tinggal di Jalan ,
Perumahan/Komplek/Kampung RT. RW. No.
Kelurahan , Kecamatan , Kota Bekasi;
Selanjutnya disebut sebagai : Penggugat ;
Bermaksud mengajukan gugat cerai kepada suami saya :
BIN , umur tahun, agama , pendidikan
, pekerjaan , tempat tinggal di Jalan ,
Perumahan/Komplek/Kampung RT. RW. No.
Kelurahan , Kecamatan , *)Kota/Kabupaten ;
Selanjutnya disebut sebagai : Tergugat;
Adapun alasan/dalil - dalil gugatan Penggugat sebagai berikut :
1. Bahwa Penggugat dan Tergugat adalah suami isteri sah, menikah
pada tanggal , dihadapan Pejabat Kantor Urusan Agama
sebagaimana

tercantum
tanggal

dalam

Buku

Kutipan

yang

Akta

Nikah

dikeluarkan

oleh

Nomor
Kantor

Urusan Agama Kecamatan , *)Kota/Kabupaten ;

2. Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat mengambil tempat
kediaman

di

alamat

selama

dan

selanjutnya tinggal di alamat sebagai tempat

kediaman bersama terakhir;
3. Bahwa selama dalam pernikahan tersebut Penggugat dan Tergugat
berhubungan

sebagaimana

layaknya

suami-istri

dan

*)belum

dikaruniai/sudah dikaruniai orang anak bernama :

1. , Lahir ;
2. , Lahir ;
dst
4. Bahwa sejak ketentraman rumah tangga Penggugat dengan
Tergugat mulai tidak harmonis dengan adanya perselisihan antara
Penggugat dengan Tergugat yang terus menerus yang sulit untuk
dirukunkan lagi;

PA.Bks.CG/2012

5. Bahwa yang menjadi penyebab terjadinya perselisihan disebabkan

antara lain:
1. ;
2. ;
3. ;
dst
6. Bahwa

puncak

pertengkaran

terjadi

pada

yang

mengakibatkan antara Penggugat dengan Tergugat *)telah pisah

rumah,

yang

meninggalkan

tempat

kediaman

bersama

adalah

/pisah ranjang;
7. Bahwa telah diupayakan damai dari pihak Penggugat dan Tergugat
namun tidak berhasil;
8. Bahwa dengan kejadian tersebut rumah tangga antara Penggugat
dengan

Tergugat

sudah

tidak

lagi

dapat

dibina

dengan

baik

sehingga tujuan perkawinan untuk membentuk rumah tangga yang

sakinah,

mawaddah

menurut

Undang-undang

dipertahankan

lagi

dan

rahmah
Nomor

dan

sebagaimana
1

karenanya

Tahun

yang

1974

Penggugat

dikehendaki
sudah

sulit

menyatakan

tidak

ridho dan tidak bersedia lagi untuk meneruskan hidup berumah

tangga

bersama

Tergugat

dan

sekaligus

minta

diceraikan

dari

Tergugat;
9. Penggugat

bersedia

membayar

biaya

perkara

sesuai

dengan

ketentuan yang berlaku;

Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Penggugat mohon agar Ketua
Pengadilan

Agama

Bekasi

segera

memeriksa

dan

mengadili

perkara

ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi :

1. Mengabulkan gugatan Penggugat;
2. Menjatuhkan talak satu ba'in shughra
) terhadap

Penggugat

Tergugat ( BIN

( BINTI );

3. Membebankan biaya perkara kepada Penggugat;

Atau,
Menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya;
Demikian

atas

terkabulnya

gugatan

ini,

Penggugat

menyampaikan terima kasih. Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat Penggugat,

BINTI
*) dihapus yang bukan pilihan

PA.Bks.CG/2012