KNTOR PENGACARA & KONSI]ITN HIIKUM

IYAN BUDIANTO MANGGAIA, S.H DAN REKAl'l

JL Cengkeh No.5. f,f 02/RW AA2, (eturohsn Honipapu,
l(ecornolcn Sirimou Kata Ambon lelp; Agtt-38372t3/ 0eS2S4Z90d24
Emoil : ibmlaw office@maiLcorn

Perihal ; Permohonan Penetapan Ahli Waris

Lampiran : Surat Kuasa Khusus

Kepada
Yth.Ketua Pengadilan Agama Ambon
Di-
Ambon

Assalamualaikurn Warahmatullahi Wabarakafuh.

Yang be$anda tangan di bawah ini :

1. IVAN BUDIANTO MANGGALA.,SH.

2. RAMLI LULAhIG.,SH.
3., ALFIANSYAH DWI CAHYO.,SH.,MH.

Kesenuauya adalah Advokat dan Konsultan Hukum pada *KANTOR PENGACARA &
KONSULTAN HUKLIM MANGGALA - LULATXG DAN REKAN' beralamat di Jl. Cengkeh N*. 5
RT 002,&.W 002, Kel Honipopu, Kec Skimau, Kota Ambon, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal
09 Maret 2020, baik sendiri -sendiri maupun bersama-sama, bertindak untuk dan atas nama :

SELLIN BAIRAT NISSA Binti ZULFIKAR Z B, NIK 8204176908000001, Tempat Tanggal Lahir,
GANDASULI,29-A8-2000 umur 19 tahun, agama Islam, pendidikan SMA, pekerjaan Pelajar/Mahasisw&
Alamat Desa Tuwokona / RT 000 RW 000 Desa Tuwokona/ Kecamatan Bacan Selatan Halmahera
Selatan selanjutnya disebut Pemohon I.

SELLA BAIRAT NISSA Binti ZULFIKAR Z B, NIK 820417?005020002, Tempat Tanggal Lahir-
GANDASULI, 30-05-2002 umur 17 tahun, agama Islam, pendiclikan SMA, pekerjaan Pelajar/M*hasiswa,
Alarnat Desa Tuwokona / RT 000 RW 000 Desa Tuwokona/ Kecamatar Bacan Selatan Halmahera
Selatan, selanjutnya disebut Pemohon II.
Dengat ini henclak tnengajukan Pemtohonan Penetapal Ahli Waris Parlir Pengadilan Asama Anrbon,
Aclapun yang rrteniarli dasar / alasan rlari Perurr-rhcrart Penetitpal Ahli W;u:is tersel:rr:t adalirh s*hagai
herikut :

i- Birhr'vir piielir trrngg;rl23 Agrstus2A16 telilli meninggirl riunia a_vah kandrrrg cliri Pemcilrr:l yang
bernaura Zulfikar Z B Bin SALEH BAIRATNISSA di Amboir karena sakit dan daiarn keadaan

ireragatra Islirur. tempal tinggal tsrakhir di Rul:ah Tiga RT 00: RW 007 Desa Rusah Tiiga I
Keei:matau Telrrk Ambilt Kota Ambi;n . trerelasarkan Keterangan Akta Kematian Nomor 8l7t-
X}{-29082016-0003 yang dikeh:artan olelr Kantor Per:catatan Sipil Kota Ambon i;ada
tanggal 29 Agustus 2016. Selanjutnya di=ebut .A.!medr_um;
L Baluva. serrasa hiclupnl,a Almarhunr telah mcnikah l
kali 1,aitu dengan Wa [ipi pada
(satr.r)

tanggal 21 Agustus 1999 bcrdasarkan knt{ran Akta Nikah Nomor 99128NT1U1999 _v*ng
dikeluarkan oleh Kantor flrusan Agarna Kecamatan Banda pada tanggal 28 Agustus 1999
dan dari petnikairan tersebut telah laliir 2 orans anak vang bemama :SELLA BAIRATNISSA
Binti ZL-LFIICAR Z B (PEIIOHOI{ D Dan SELLII{ BAIRATNISSA Binti Z[TLFIK{R Z B
{PEMOHON Ir);
i. Bahrva. ketika Almarhum n'afat lbr.urda Pemrihon ,vang bemama Wa UPI Tclah Bercerai
berrJasarkan kutip an Akta Cerai lriomo r 21 I At.I 2$A\/PA/LBH I

, +. Balnva" traksttd Pemohou uren{ajukan pennohonan ini moiron untuk ditetapkirn seba-uai Ahli
lliaris dari Almarhum ZLiLFIIiA.R Z B Bin SATEH BAIRATNISSA sesuai Hukum Waris
Islam.

Balru'a. berdasatkatt ttraian-uraian tersebut ili atas. Pemohon rnohol agar clitetapkan sebagai Ahli Waris
dari Almarhum ZULFIKAR Z B . oleh karena Pemohon mcmpirkau ahli u,aris vanq sah dari Almarhum
ZULFIK-AR Z B . oleir karena irit Pcurohrx mrihon kepacla Bapak Ketua Pengacliian Agarna Ambon aaau

tr{aielis Hakirn yang rxelncriksa ;lerkara ini dan berkenan menetapkan sebaeai berikut :

I. N{engabulkan pennohonan Para Pemohon;

2, Metreta;rknn Almarhunr ZLILFIKAR Z B Bin SALEH BAIRATNISSA telah rneningral dunia
pada tanggal 23 Agustris 2016:

l. Menetapkan SELLIN BAIRATNISSA Binti ZIILFIKAR Z B (PEII'IOIION I) dan SELLA

BAIRATNISSA Binti ZIiLFIKAR Z B (PEI\IOHON II) seba-eai ahli waris riari
Almerrhuu ZL]LFIKAR Z B Bin SALEH BAIRATNISSA;
4. Menetapkan biaya perliara sesuai dengan ketentuan hnkum yang berlaku.
Denikian pemrohonan karni. semoga rneniadi maklunt dan terima liasih.

trVarsaiamn'alaikum Warahnaftlllahi Miabarakatuh.

 Atnbon 09 Maret 2{.ll{)

Horinat karni"

IVAN BUDIOA\ TO I\f ANGG ALA..SH. RA},TLI LLILANG..SH.

tu-W"<
SY AH DWI CAH YO..SH..]V{H.