Employee Exit Clearance Form (V.

02)

Nama Karyawan :

NIK :

Jabatan :

Lokasi Penempatan :

Hari/tgl Terakhir Bekerja :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan atas penyelesaian kewajiban yang berhubungan dengan pekerjaan dan akan
segera diselesaikan selambat-lambatnya 1 hari sebelum hari Pengunduran Diri. Tidak diselesaikannya form ini dapat
mengakibatkan penahanan gaji terakhir dibulan berjalan.
Selesai (Y) / Nama Pihak yang
Proses Tidak (N) Keterangan Tambahan Dituju:
Y N (Ttd dan Tanggal)

 Semua tanggung jawab terkait pekerjaan sehari-hari :

 File pekerjaan dan Password (softcopy)
 File pekerjaan (hardcopy)
 Pekerjaan yang sedang on-progress
 Kunci-kunci laci/lemari (bila ada)
 Seragam
 ID Card Atasan Langsung
 Penyelesaian tanggung jawab terkait dengan :
 Penyelesaian tanggungan pinjaman/ganti
kerugian (bila ada)
 Handphone inventaris (bila ada)
*) untuk lokasi cabang, approval bisa dibuktikan dengan Head of Dept. (HOD)
email dari dept. ybs dan dilampirkan pada form

 Semua hal yang berkaitan dengan uang sudah

diselesaikan*:
 Settlement Petty Cash (bila ada)
 Settlement Perjalanan Dinas dll (bila ada)
*) untuk lokasi cabang, approval bisa dibuktikan dengan
email dari dept. ybs dan dilampirkan pada form Finance Dept.
 Semua peralatan dan penunjang kerja dengan IT
sudah dikembalikan*:
 Email di nonaktifkan
 PC / Laptop sudah diserahkan
*) untuk lokasi cabang, approval bisa dibuktikan dengan
IT Dept.
email dari dept. ybs dan dilampirkan pada form

 Pengembalian inventaris perusahaan*:

 Alat bantu kerja (kalkulator, alat tulis dll)
 USB/Flash Disk
 Printer, Mouse
*) untuk lokasi cabang, approval bisa diwakilkan oleh Leader GA / Atasan
Langsung

 Dokumen terkait Pengunduran Diri Karyawan

 Surat pengunduran diri sudah diterima
 Exit Interview Form
(http://bit.ly/exitinterview01 )
HRD Dept.
 Proses pengunduran diri selama 1 bulan

…………………………….., ………………… 2018

ttd

(…………………………………………………… )
Form Employee exit clearance. HRD ASTECH Group