Nama Kepala Keluarga : SUGIHARTO Tempat dan Tanggal Lahir : Yogyakarta, 08 Maret 1968 Pekerjaan : Buruh Alamat : Karanganyar MG. III/1319 RT. 062 RW. 017 Kel. Brontokusuman, Kec. Mergangsan - Yogyakarta Domisili : Karanganyar MG. III/1319 RT. 062 RW. 017 Kel. Brontokusuman, Kec. Mergangsan - Yogyakarta Nomor Telp. : 081328242071 Jumlah Gaji Kotor : Rp. 2.200.000,- Jumlah Tanggungan Keluarga : 3 (tiga) orang Jumlah Tagihan Rek. Listrik tiap : Rp. 62.000,- bulannya
Nama Ibu : SRI WIDAYATI
Tempat dan Tanggal Lahir : Bantul, 06 Februari 1969 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Karanganyar MG. III/1319 RT. 062 RW. 017 Kel. Brontokusuman, Kec. Mergangsan – Yogyakarta
Demikian Surat Pernyataan Pendapatan Keluarga, ini saya buat dengan sesungguhnya