Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENDAPATAN KELUARGA

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama Kepala Keluarga : SUGIHARTO
Tempat dan Tanggal Lahir : Yogyakarta, 08 Maret 1968
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Karanganyar MG. III/1319 RT. 062 RW. 017
Kel. Brontokusuman, Kec. Mergangsan - Yogyakarta
Domisili : Karanganyar MG. III/1319 RT. 062 RW. 017
Kel. Brontokusuman, Kec. Mergangsan - Yogyakarta
Nomor Telp. : 081328242071
Jumlah Gaji Kotor : Rp. 2.200.000,-
Jumlah Tanggungan Keluarga : 3 (tiga) orang
Jumlah Tagihan Rek. Listrik tiap : Rp. 62.000,-
bulannya

Nama Ibu : SRI WIDAYATI


Tempat dan Tanggal Lahir : Bantul, 06 Februari 1969
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Karanganyar MG. III/1319 RT. 062 RW. 017
Kel. Brontokusuman, Kec. Mergangsan – Yogyakarta

Demikian Surat Pernyataan Pendapatan Keluarga, ini saya buat dengan sesungguhnya

Yogyakarta, 13 Mei 2016

Kepala Keluarga

SUGIHARTO

Mengetahui
Ketua RT. 62 Ketua RW. 17

Lurah Brontokusuman Camat Mergangsan

Anda mungkin juga menyukai