Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

KECAMATAN BELITANG JAYA


DESA MADUGONDO
Alamat Desa Madugondo Kecamatan Belitang Jaya Kab OKU Timur Kode Pos 32382

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor :…

Yang bertandatangan di bawah ini Kepla Desa Gunung Mas Kecamatan Belitang Kabupaten
Ogan Komering Ulu timur :
Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan : Kepala Desa Madugondo
Alamat :

Dengan ini menerangkan Bahwa :

SD NEGERI TAWANG REJO Adalah Benar Berdomisili Di Desa Madugondo


Kecamatan Belitang Jaya Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Kepala Desa Madugondo

SUNGKOWO

Anda mungkin juga menyukai