PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN CIAMPEL

KEPALA DESA KUTAPOHACI

Jl. Raya Kutapohaci Telp. 0219999999 Kodepos 17510

Web: abcdefg Email: abcdefgh

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN/USAHA

Nomor : 123124124121231

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Kepala Desa Kutapohaci, Kecamatan Ciampel Kabupaten
Karawang, Provinsi Jawa Barat menerangkan bahwa :

Nama : AAN LUKMANA

Tempat/ tanggal. Lahir : Karawang, 14-10-1995
Jenis kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Nomer KTP : 3215045410950001
Status Perkawinan : Belum Kawin
Tempat tinggal : RT 007 RW 004 Dsn. Dusun Ii Kp Cikonju
Desa/Kel : Kutapohaci
Kecamatan : Ciampel
Kab/Kota : Karawang
Benar pada saat ini mempunyai usaha sebagaimana tersebut di bawah ini :

Nama Perusahaan/Usaha : CV. MAJU MUNDUR

Jenis Usaha / Kegiatan : Perdagangan
Alamat Perusahaan/Usaha : RT 007 RW 004 Dsn. Dusun Ii Kp Cikonju

Desa Kutapohaci, Kec. Ciampel

Kabupaten Karawang

Provinsi Jawa Barat

Status Bangunan : Milik Sendiri

Peruntukan Bangunan : Kantor
Nomor dan tanggal IPB : 31212312312
NPWP : 312312321312312
Jumlah karyawan : 3 Orang
Penanggung jawab/ : DIREKTUR
Pimpinan Perusahaan
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kutapohaci, 17 Desember 2017

Tanda tangan Ybs. KEPALA DESA KUTAPOHACI

AAN LUKMANA Suraji

Kepala Desa
NIP.123456789