PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
GOLONGAN II/a, II/b, II/c DAN II/d
GURU KELAS - GURU MATA PELAJARAN - GURU PRAKTIK

KETERANGAN PERORANGAN

1. NAMA :
Diisi sesuai dengan nama yang tercantum pada SK pangkat akhir

2. NIP : KARPEG JENIS GURU :

Diisi dengan Guru Kelas atau Guru Mata Pelajaran atau Guru Praktik

3. TEMPAT/TGL/LAHIR : ,
Diisi dengan Kabupaten atau kota misanya Kabupaten Bandung Barat atau Kota Bandung

4. JENIS KELAMIN : AGAMA :

5. PENDIDIKAN YANG TELAH : TINGKAT :

DIPERHITUNGKAN ANGKA Diisi dengan Tingkat Pendidikan terakhir yang tercantum pada SK

KREDIT JURUSAN :
NAMA : TAHUN LULUS :
Diisi dengan sekolah atau lembaga tempat pendidikan terakhir dan lulus diikuti nama kota tempat sekolah

6. PANGKAT/GOL.RUANG/TMT : / / - -
NOMOR DAN TANGGAL SK : / - -
Diisi dengan nomor SK pangkat terakhir dan tanggal penetapan SK tersebut

7. JABATAN/TMT : / - -
8. MASA KERJA SESUAI SK : TAHUN BULAN TMT CPNS :
Diisi dengan masa kerja yang tercantum pada SK pangkat terakhir Diisi dengan TMT Pengangkatan CPNS

9. DIKLAT PENJENJANGAN : - TAHUN LULUS : -

10. STATUS KEPEGAWAIAN : STATUS GURU :
Diisi dengan status kepegawaian terakhir Diisi dengan status sebagai kepala sekolah/wakil kepala sekolah/guru kelas

11. UNIT KERJA a. NSS : -

b. NAMA :
c. KECAMATAN :
d. MULAI TUGAS : - TAHUN - NOMOR SK : -
Bulan dan tahun mulai melaksanakan tugas misalnya bulan 07 tahun 2000

12. TUGAS MENGAJAR UTAMA : JUMLAH JAM :

TUGAS LAINNYA : JUMLAH JAM :
13. RUMAH a. JALAN :
b. KEL./DESA :
c. KECAMATAN : - KODE POS : -
d.KAB./KOTA : - TELEPON :
14. STATUS PERKAWINAN : - JUMLAH TANGGUNGAN ANAK - JUMLAH ANAK SELURUHNYA -
Diisi sesuai dengan daftar gaji

15. MASA PENILAIAN MULAI DARI : SAMPAI DENGAN JUMLAH SEMESTER

Akhir masa penilaian jelang angka kredit

REKAPITULASI USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

(NILAI PAK LAMA (INPASSING) DAN NILAI USULAN)

NO. UNSUR/SUB UNSUR LAMA USULAN JUMLAH NOMOR AGENDA

1 UNSUR/UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN SEKOLAH
2. DIKLAT KEDINASAN TANGGAL PENERIMAAN
B. PBM/PRAKTIK
C. PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH UNSUR UTAMA PENERIMA BERKAS
2 UNSUR PENUNJANG
PBM PRAKTIK
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG NIP.
KETERANGAN : DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
PEROLEHAN ANGKA KREDIT BARU
1. UNSUR UTAMA
UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KODE ANGKA SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
NO.
YANG DINILAI KOMP. KREDIT f A.K. X f I II

A. PENDIDIKAN DAN LATIHAN KEDINASAN

1. Mengikuti Pendidikan dan Memperoleh Ijazah/
STTB/Diploma/Akta :
a. Doktor (S.3) S.01 200.000

b. Doktor (S.3) dari Pasca Sarjana S.02 50.000

c. Pasca Sarjana (S.2) S.03 150.000

d. Pasca Sarjana (S.2) dari Sarjana S.04 50.000

e. Sarjana (S.1)/Diploma IV S.05 100.00

f. Sarjana (S.1) dari Sarmud/Diploma III S.06 40.000

g. Sarjana (S.1) dari Diploma II / SGPLB S.07 60.000

h. Sarjana (S.1) dari Diploma I / PGSMTP/SMTA S.08 75.000

i. Sarjana Muda / Diploma III S.09 60.000

j. Sarjana Muda / Diploma III dari Diploma II / SGPLB S.10 20.000

k. Sarjana Muda / Diploma III dari Diploma I / PGSMTP/SMTA S.11 35.000

l. Diploma II / SGPLB S.12 40.000

m. Diploma II / SGPLB dari Diploma I / PGSMTP/SMTA S.13 15.000

n. PGSMTP/Diploma I /SMTA S.14 25.000

o. Akta Pendidikan atau yang disamakan S.15 20.000

p. Sarjana Kependidikan lainnya S.16 15.000

JUMLAH PENDIDIKAN SEKOLAH

2. Mengikuti dan Memperolah Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan STTPL Kedinasan :
a. Lamanya lebih dari 960 jam L.01 15.000
b. Lamanya 641 - 960 jam L.02 9.000
c. Lamanya 481 - 640 jam L.03 6.000
d. Lamanya 161 - 480 jam L.04 3.000
e. Lamanya 81 - 160 jam L.05 2.000
f. Lamanya 30 - 80 jam L.06 1.000
JUMLAH PENDIDIKAN DAN LATIHAN KEDINASAN
JUMLAH PENDIDIKAN DAN LATIHAN BARU

B. 1. Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) Penyusunan Program Pengajaran atau M.01 0.833
Praktek

2. Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) Penyajian Program Pengajaran / Praktek M.02 1.245

3. Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) Pelaksanaan Evaluasi Program Pengajaran M.03 0.420
atau Praktek

4. Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) Pelaksanaan Analisis Hasil Evaluasi Belajar M.04 0.278
atau Praktek

5. Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) Penyusunan Pelaksanaan Program Perbaikan M.05 0.278
Dasar Pengayaan

6. Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) Program Bimbingan dan Konseling (Khusus M.06 0.225
Guru Kelas)

7. Bonus Kelebihan Jam Mengajar atau Praktek M.07 1.245

8. Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) Membimbing Siswa dalam Kegiatan M.08 0.225
Ekstrakurikuler

9. Membimbing Guru dalam Kegiatan Belajar Mengajar (Khusus Golongan III/c keatas M.09 0.638
 UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KODE ANGKA SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
NO.
YANG DINILAI KOMP. KREDIT f A.K. X f I II

10. Mengikuti Kegiatan EBTA/EBTANAS, setiap kali :

a. Mengikuti Kisi-kisi : - Perorangan M.21 0.900

: - Tim sebagai Ketua M.22 0.540

: - Tim sebagai Anggota M.23 0.360

b.Menyusun Soal : - Perorangan M.24 1.800

: - Tim sebagai Ketua M.25 1.080

: - Tim sebagai Anggota M.26 1.720

c. Mengawas sebagai : - Ketua M.27 0.025

: - Anggota M.28 0.020

d. Memeriksa : M.29 0.020

11. Melaksanakan Tugas tertentu di sekolah, sebagai : a. Kepala M.31 2.000

Sekolah

b. Wakil Kepala Sekolah M.32 2.510

12. Melaksanakan Tugas di Daerah Terpencil (SK Gubernur) M.33 10.000

13. Guru Teladan

a. Tingkat Nasional
M.34 40.000
b. Tingkat Provinsi M.35 30.000

c. Tingkat Kabupaten M.36 20.000

JUMLAH PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTEK

C PENEGEMBANGAN PROFESI
1. Melaksanakan Kegiatan Karya Tulis/Ilmiah di Bidang Pendidikan
a. Karya Ilmiah Hasil Penelitian, Pengkajian, Survey dan atau
Evaluasi di Bidang Pendidikan yang dipublikasikan :
1) Dalam Bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
F.01 12.500 0.000
2) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Depdiknas F.02 6.000 0.000
b. Karya Ilmiah Hasil Penelitian, Pengkajian, Survey dan atau
Evaluasi di Bidang Pendidikan yang tidak dipublikasikan :

tetapi didokumentasikan di perpustakaan sekolah

1) Dalam Bentuk buku F.03 8.000
2) Dalam makalah F.04 4.000
c. Karya Ilmiah berupa tinjauan atau ulasan hasil gagasan
sendiri dalam bidang pendidikan yang dipublikasikan
1) Dalam Bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional F.05 8.000
2) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Depdiknas F.06 4.000
d. Makalah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dalam bidang pendidikan yang dipublikasikan
1) Dalam Bentuk buku F.07 7.000
2) Dalam bentuk makalah F.08 3.500
e. Tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan dan kebudayaan
yang disebarluaskan melalui media masa F.09 2.000
 UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KODE ANGKA SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
NO.
YANG DINILAI KOMP. KREDIT f A.K. X f I II

f. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan atau

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah setiap kali F.10 2.500
g. Buku pelajaran atau modul setiap buku
1) Bertaraf nasional F.11 5.000
2) Bertaraf Provinsi F.12 3.000
h. Diktat pelajaran setiap diktat F.13 1.000
i. Mengalihbahasakan buku pelajaran/karya ilmiah yang
bermanfaat bagi pendidikan F.14 2.500
2. Menemukan Teknologi Tepat Guna di bidang pendidikan F.15 5.000
3. Membuat alat pelajaran/alat peraga yang diakui dan digunakan
di sekolah setiap hasil, dilakukan oleh:
1)Perorangan F.16 0.500
2) Tim sebagai : - Ketua F.17 0.300
- Anggota F.18 0.200
4. Menciptakan karya seni monumentai/seni pertunjukan
1)Perorangan F.19 5.000
2) Tim sebagai : - Ketua F.20 3.000
- Anggota F.21 2.000
5. Mengikuti kegiatan pengembangan kurikulum a. Bersifat pembaharuan, setiap
kegiatan sebagai : - Ketua F.22 4.500
- Anggota F.23 3.500
b. Bersifat penyempurnaan, setiap kegiatan sebagai :
- Ketua F.24 3.000
- Anggota F.25 2.000
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI

JUMLAH UNSUR UTAMA BARU ( A + B + C )

2. UNSUR PENUNJANG

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KODE ANGKA SEKOLAH PENGUSUL

TIM PENILAI
NO.
YANG DINILAI KOMP. KREDIT f A.K. X f I II
PENUNJANG PBM/PRAKTEK
1. Pengabdian pada masyarakat

a. Mengajar/melatih/menatar guru dan atau kemasyarakatan

setiap 2 jam P. 01 0.020

b . Duduk dalam organisasi kemasyarakatan, setiap tahun

1) Koperasi, sebagai : - Pengurus Aktif P. 02 0.250

: - Anggota Aktif P. 03 0.150

2) LKMD, sebagai : - Pengurus Aktif P. 04 0.250

: - Anggota Aktif P. 05 0.150

3) LMD, sebagai : - Pengurus Aktif P. 06 0.250

: - Anggota Aktif P. 07 0.150

4) PKK, sebagai : - Pengurus Aktif P. 08 0.250

: - Anggota Aktif P. 09 0.150

5) Karang Taruna,sebagai : - Pengurus Aktif P. 10 0.250

: - Anggota Aktif P. 11 0.150

6) Pramuka, sebagai : - Pengurus Aktif P. 12 0.250

: - Anggota Aktif P. 13 0.150

7) Keolahragaan/Kesenian, sebagai : - Pengurus Aktif P. 14 0.250

: - Anggota Aktif P, 15 0.150

8) Majlis Ta'lim dan sejenis, sebagai : - Pengurus Aktif P, 16 0.250

: - Anggota Aktif P. 17 0.150

9) Pengurus aktif Rukun Warga (RW), Rukun Tetangga (RT) P. 18 0.250

 UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KODE ANGKA SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
NO.
YANG DINILAI KOMP. KREDIT f A.K. X f I II

c. Kegiatan Keagamaan (Guru di Lingkungan Depag dan

khusus Mata Pelajaran Pendidikan Agama), sebagai :
1) Khatib -ldulFitrf/ldulAdha P. 19 2.000
- Sholat Jum'at P. 20 0.250
2) Pemimpin Renungan/Panatia : - Natal/Paskah P. 21 2.000
- Minggu P. 22 0.250
3) Dharma Duta : - Waisak P. 23 2.000
- Minggu P. 24 0.250
4) Penceramah Agama : - Hari-hari besar agama P. 25 0.500
- Hari-hari biasa P. 26 0.100
5) Panitia hari besar agama, sebagai : - Pengurus P. 27 0.250
- Anggota P. 28 0.200
2. Pendukung Pendidikan
a.Mengikuti seminar/lokakarya, setiap kali sebagai :
1) Pemrasaran P. 29 3.000
2) Pembahas/moderator/nara sumber P. 30 2.000
3) Peserta P. 31 1.000
b. Keanggotaan dalam organisasi profesi, setiap kali sebagai :
1) Pengurus Aktif P. 32 1.000
2 ) Anggota aktif P. 33 0.500
c. Menjadi delegasi dalam pertemuan ilmiah, sebagai :
1 ) Ketua delegasi P. 34 3.000
2) Anggota delegasi P. 35 2.000
d. Menjadi Tim Penilai Jabatan Guru P. 36 0.500
e. Menjadi Panitia dalam kegiatan sekolah, setiap kali sebagai :
1) Pengurus P. 37 0.250
2) Anggota P. 38 0.200
f. Mendapat tugas tertentu di sekolah, setiap tahun sebagai : (hanya dinilai satu
kegiatan saja setiap tahun)
1) WaliKelas P. 39 0.500
2) Kepala instalasi P. 40 0.500
3) Pembina OSIS P. 41 0.500
4) Ketua Jurusan/Rumpun P. 42 0.500
5) Kepala Urusan P. 43 0.500
6) Kepala Sanggar P. 44 0.500
7) Ketua Program Studi P. 45 0.500
8) Ketua Bengkel P. 46 0.500
9) Ketua Unit Produksi P. 47 0.500
10) GuruPiket P. 48 0.500
11) Kepala Asrama dan yang sejenis P. 49 0.500
g. Membimbing siswa/mahasiswa dalam kegiatan Program
Pengaiaman Kerja (PKL). Praktek Kerja Nyata (PKN) dan yang sejenis
setiap jam efektif P. 50 0.020
h. Mendapat penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
1) Tingkat Nasional/lnternasional P. 51 3.000
2) Tingkat Propinsi P. 52 2.500
3) Tingkat Kabupaten P. 53 2.000
i. Mendapat gelas kehormatan akademis P. 54 15.000
j. Mendapat gelar kesarjanaan lainnya P. 55 5.000
3. Guru Teladan
a. Tingkat Nasional P. 56 2.000
b. Tingkat Propinsi P. 57 1.500
c. Tingkat Kabupaten P. 58 1.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG BARU

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG BARU

 REKAPITULASI USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT DARI KEPALA SEKOLAH

UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR LAMA BARU JUMLAH

1. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN SEKOLAH
2. DIKLAT KEDINASAN
B. PBM/PRAKTEK/BP
C. PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH UNSUR UTAMA
2. UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG PBM/PRKATEK/BP
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

PERHATIAN : JANGAN LUPA SERTAKAN DALAM PENILAIAN INI Bandung Barat,

1) SK PANGKAT TERAKHIR
2) SK KENAIKANGAJI BERKALA TERAKHIR KEPALA SEKOLAH
3) KARTU NIP/KARPEG ……………………………………..
4) DP.3 (2 TAHUN TERAKHIR)
5) NIP BARU
6) PAK LAMA (BAGI YANG MEMPUNYAI PAK LAMA)
7) IJAZAH DAN AKTANYA (BAGI YANG MENGAJUKAN)
8) SK MUTASI (BAGI YANG MUTASI DALAM PANGKAT TERAKHIR)
9) SK KEPALA SEKOLAH (BAGI KEPALA SEKOLAH) ………………………………………….
10)BUKTI FISIK LAIN SEBAGAI BAHAN PENILAIAN TIM ……………………………………………

Bagi yang BERKASNYA TIDAK LENGKAP (BTL), yang bersangkutan kekurangan berkas sebagai berikut:
1)..............................................................................................................................................................
2)..............................................................................................................................................................
3)..............................................................................................................................................................
4)..............................................................................................................................................................
5)..............................................................................................................................................................

Bandung, ...................................... Bandung, .................................

Penilai I, Penilai II,

_____________________ __________________
NIP. NIP.

Catatan Ketua Tim Bandung, ..........................

Ketua Tim Penilai

______________________
NIP.
 DAFTAR PENGUSULAN TERLAMPIR NILAI ANGKA KREDIT BARU

JUMLAH A.K PARAF TIM PENILAI

NO
JAM/SISWA KEPALA SEKOLAH I II

1 Pengusulan Nilai Pendidikan (Ijazah) Baru

(Tuliskan jenjang pendidikan, nama lembaga/
sekolah dan tahun lulusan)

2 Pengusulan Nilai Diklat (Pendidikan dan Latihan)

Baru Tuliskan nama, tanggal, tempat dan penyelenggara Diklat)

3 Penyajian Program dalam Tahun Ajaran / Semester :

1. Tahun / SEMESTER
2. Tahun / SEMESTER
3. Tahun / SEMESTER
4. Tahun / SEMESTER
5. Tahun / SEMESTER
6. Tahun / SEMESTER
7. Tahun / SEMESTER
8. Tahun / SEMESTER
9. Tahun / SEMESTER
10. Tahun / SEMESTER
11. Tahun / SEMESTER
12. Tahun / SEMESTER
4 Kegiatan EBTA/EBTANAS
1. Mengawa
a. Mengawas, sebagai ketua
b. Mengawas, sebagai anggota
2. Memeriksa
a. Bentuk soal isian/pilihan ganda 1 k siswa
b. Bentuk uraian/essay/mengarang siswa
c. Praktik (Jaskes/kerajinan/kesenian) siswa
5 Pengusulan Nilai Pengembangan Profesi
(Tulisan judul buku/makalah/karya tulis/diktat/nama alat
peraga pelajaran/seni yang ditemuka/dibuat/diciptakan)

Keterangan : Apabila daftar ini tidak cukup, maka dapat dibuat format yang sama untuk melnjutkan

ATASAN LANGSUNG
KEPALA SEKOLAH
NAMA …………………………………………
NIP
PANGKAT
JABATAN

---------------------------------
---------------------------------
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr.Radjiman No.6 Telp. 022-4264813 Fax. 022-4264881
Wisselboard : 022-4264944 - 426957 - 4264973
BANDUNG 40171

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

(DUPAK)
GURU KELAS - GURU MATA PELAJARAN - GURU PRAKTIK

NAMA : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
PANGKAT/GOLONGAN : ……………………………………….
JABATAN : ……………………………………….
UNIT KERJA : ……………………………………….
KECAMATAN : ……………………………………….
KABUPATEN : ……………………………………….
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
(DUPAK)

GURU KELAS - GURU MATA PELAJARAN - GURU PRAKTIK

NAMA : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
PANGKAT/GOLONGAN : ……………………………………….
JABATAN : ……………………………………….
UNIT KERJA : ……………………………………….
KECAMATAN : 0
KABUPATEN : BANDUNG BARAT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

(DUPAK)

GURU KELAS - GURU MATA PELAJARAN - GURU PRAKTIK

NAMA : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
PANGKAT/GOLONGAN : ……………………………………….
JABATAN : ……………………………………….
UNIT KERJA : ……………………………………….
KECAMATAN : 0
KABUPATEN : BANDUNG BARAT