ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY.S USIA 43 TAHUN G3P2A0 DENGAN ABORTUS IMMINENS

DI PMB ENY ISLAMIATI,STr.Keb

Disusun guna memenuhi tugas praktikum mata kuliah Asuhan Kebidanan

Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatus

Dosen Pembimbing :

Nur Eva Aristina,SST.,M.Keb

Disusun Oleh :

Khania Wahyu Maulidah

P17311203016

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEBIDANAN

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN MALANG

TAHUN 2023
 DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP DI PMB

1. Kasus
Pada hari selasa, 28 Februari 2023 seorang perempuan G3P2A0 berusia 43
tahun datang ke PMB untuk memeriksakan kehamilannya. Saat ini
kehamilannya berusia 9 minggu, ibu mengeluh keluar darah segar saat
buang air kecil. merasa sedikit mulas pada bagian perut seperti sedang
haid.
2. Dokumentasi Kebidanan

Hari, Tanggal : Selasa, 28 Februari 2023

Pukul : 15.00 WIB
Di : PMB Eny Islamiati, STr.Keb
Oleh : Khania Wahyu Maulidah
2.1 Data Subjektif
2.1.1 Identitas

No. Reg : 241302

Nama Klien : Ny.S Nama suami : Tn.W
Umur : 43 Tahun Umur : 44 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jl. Simpang Ijen Blok A No.21
2.1.2 Alasan datang
Ibu ingin memeriksakan kehamilannya
2.1.3 Keluhan Utama
Ibu mengeluh keluar bercak darah dari jalan lahir atau vagina pada
pukul 14.30 WIB sampai saat ini, saat sedang buang air kecil ada
pengeluaran darah segar keluar bersama dengan keluarnya urine. Ibu
merasa sedikit mulas pada bagian perut seperti sedang haid. Ibu merasa
khawatir dan cemas atas kehamilannya.
2.1.4 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Tahu Kehamilan Persalinan Nifas Keadaan

 n anak
2004 U Penyuli Jenis Penolon Penyuli Penyuli J BB
K t g t t K lahir
39 - Norma Bidan - - L 390
l 0
2018 39 - Norma Bidan - - P 340
l 0
2023 Hamil ini
2.1.5 Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : 13 Januari 2023
HPL : 20 Oktober 2023
Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga, tidak ada riwayat keguguran
sebelumnya. Ibu merasa cemas dan khawatir akan kehamilannya
2.1.6 Riwayat Keluarga Berencana
Ibu mengatakan menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulanan
2.1.7 Riwayat kesehatan ibu dan keluarga
Ibu mengatakan bahwa ibu dan keluarga tidak mempunyai riwayat
atau menderita penyakit seperti hipertensi, jantung, tiroid, alergi,
autoimun, diabetes, asma, tuberculosis, hepatitis, gangguan jiwa, sifilis
atau penyakit menular lainnya.
2.1.8 Riwayat pernikahan
Ibu mengatakan menikah pertama kali pada usia 23 tahun, dengan
status pernikahan sah dan memiliki 1 pasangan seksual baik ibu
maupun suaminya.
2.1.9 Pola kebutuhan sehari-hari
Nutrisi : Ibu mengatakan makan 3 kali sehari,
dengan porsi sedang yaitu nasi, sayur,
ikan dan kadang-kadang buah, serta
minum 7-8 gelas sehari
Personal hygiene : Ibu mengatakan mandi 2x sehari dan
gosok gigi 2-3x sehari, serta keramas 3x
seminggu
Eliminasi : BAB : 1-2 kali sehari
BAK : 5-6 kali sehari
Istirahat : Ibu mengatakan tidur siang 1 jam dan
 tidur malam 6-7 jam
Seksual : Selama trimester pertama ibu mengatakan
tidak melakukan hubungan seksual sama
sekali
Kegiatan sehari-hari : Ibu mengatakan tidak memiliki pekerjaan
diluar rumah, setiap harinya ibu
melakukan pekerjaan rumah dari pukul
05.00-16.00 WIB. Ibu mengatakan tidak
begitu Lelah dengan kegiatannya karena
dibantu oleh suami.

2.1.10 Psikologi, Sosial, Spiritual, dan Budaya

Psikologi : Ibu mengatakan khawatir dan takut akan
kehamilannya dikarenakan usianya yang
sudah tidak muda lagi.
Sosial : Ibu mengatakan tidak menyangka di usianya
ke-43 tahun ini akan hamil kembali. Ibu
tidak merencakan kehamilannya.
Spiritual : Ibu berdoa agar mampu hamil diusia yang
sudah tidak muda lagi
Budaya : Ibu mengatakan tidak ada pantangan apapun
yang berkaitan dengan kehamilan
2.2 Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Pemeriksaan tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 120/70 mmHg
1) Nadi : 80x/menit
2) Suhu : 36,6o C
3) Pernapasan : 20 x/menit
d. Tinggi badan : 158 cm
e. Berat badan sebelum hamil : 66 Kg
f. Berat badan saat hamil : 67 Kg
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Tidak ada lesi, tidak ada benjolan
Wajah : Tidak ada hiperpigmentasi (Cloasma
gravidarum)
Mata : Sklera putih, konjungtiva merah muda
Mulut : Rahang tidak pucat, tidak ada karies gigi
Leher : Tidak ada pembengkakan vena jugularis,
kelenjar tiroid, dan kelenjar getah bening
Payudara : Kedua putting payudara menonjol, kedua
areola hiperpigmentasi, tidak ada retraksi,
Tidak ada benjolan (-/-)
Abdomen
 Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi
Palpasi : Ballotemen belum teraba, ada nyeri tekan,
kandung kemih kosong
Genetalia : Terdapat pengeluaran darah pervaginam
sebanyak 10cc, berwarna merah segar, tidak
ada gumpalan, dan tidak ada jaringan yang
keluar. tidak dilakukan pemeriksaan dalam
dan tidak dilakukan pemeriksaan inspekulo
Ektremitas
Atas : Tidak ada oedema, tidak ada varices,
terpasang infus RL 500cc dengan tetes 20
TPM pada tangan kiri (Kolf 1)
Bawah : Tidak ada oedema, tidak ada varices,
Refleks patella (+/+)
Anus : Tidak ada hemoroid

g. Data penunjang
Tabel 1.1 Pemeriksaan Laboratorium
Nama Hasil Normal Satuan
Tindakan
Hemoglobin 11,1 >11 d/dl
Leukosit 8.800 8-10 Ribu/uL
Trombosit 322 150-450 Ribu/uL
Hematokrit 37 37-43 %
Sumber : Rekam Medis,2022
2.3 Assesment
a. Diagnosis Kebidanan (Dx)
Ny.S usia 43 tahun G3P2002AB000 hamil 9 minggu dengan abortus
imminens
b. Data dasar subjektif (Ds)
1) Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
2) Ibu mengatakan usia kandungannya saat ini 9 minggu
3) Ibu mengeluh keluar darah segar dari jalan lahir atau vagina
c. Data dasar objektif (Do)
a. Keadaan : Baik
umum
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tekanan darah : 120/70 mmHg
d. Nadi : 80 x/menit
e. Suhu : 36,6oC
f. Pernapasan : 20 x/ menit
g. Konjungtiva : Merah muda

2.4 Penatalaksanaan PMB

 Hari, Tanggal : Selasa, 28 februari 2023
Pukul : 15.25 WIB
Di : RSUD Malang
Oleh : Khania Wahyu Maulidah

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaannya bahwa saat ini ibu mengalami

abortus imminens atau ibu mengalami keguguran dimana janinnya
masih ada dan masih ada harapan untuk bisa dipertahankan.
Evaluasi : Ibu mengetahui hasil pemeriksaannya
2. Mengkaji perdarahan pervaginam
Evaluasi : darah berwarna merah segar, darah sebanyak 10 cc, tidak
menggumpal
3. Memberikan ibu support emosional agar tetap tenang dan tidak cemas
atas kehamilannya.
Evaluasi : Ibu merasa lebih tenang dan tidak cemas atas kehamilannya
4. Memberikan terapi infus ringer laktat 500 ml sebanyak 20 TPM
Evaluasi : Ibu bersedia diberikan terapi infus ringer laktat
5. Memberikan inform consent kepada ibu dan keluarga untuk dilakukan
rujukan ke fasilitas yang lebih memadahi
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti dan menyetujui untuk dilakukan
rujukan ke fasilitas yang lebih memadahi.

2.5 PENATALAKSAAN PONED/ PONEK

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan menjelaskan keadaan

yang dialaminya
Evaluasi : Ibu memahami dan mengerti keadaannya
2. Memberitahu ibu jika harus di rawat inap
Evaluasi : Ibu bersedia untuk di rawat inap
3. Menganjurkan ibu untuk tirah baring total
Evaluasi : Ibu bersedia untuk tirah baring total
4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar kondisi ibu cepat pulih
Evaluasi : Ibu makan dan minum secara teratur
5. Memberitahu ibu jika ingin BAK atau BAB dianjurkan di tempat tidur
menggunakan pispot dibantu keluarga atau petugas kesehatan yang sedang
bertugas
Evaluasi : Ibu BAK dan BAB di tempat tidur menggunakan pispot
6. Memberikan ibu obat Allylestrenol 5 mg, asam folat 400 mg, dan Vit.D
1000 iu secara oral
Evaluasi : Ibu bersedia diberikan obat sesuai dengan anjuran
7. Menjadwalkan pasien untuk USG di poli kebidanan
Evaluasi : Ibu bersedia melakukan USG di poli kebidanan

https://repo.poltekkesbandung.ac.id/5366/13/BAB%20IV.pdf
https://repository.poltekkesbdg.info/files/original/
552e2731eda931938beff3783ebfbb4e.pdf