DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA PERSALINAN PEMBUKAAN 1O CM

METODE VARNEY

Di susun oleh :

ERVA SAGITA MELINDA

G0E021011

PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
 LAPORAN PANJANG
ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN NORMAL
PADA Ny. DN, G0P0A0, Umur 25 tahun, Hamil 39 minggu
DI PMB Erva Amd,Keb

Tanggal pengkajian : 21 November 2022

Jam : 15.00 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Periksa

I. PENGUMPULAN DATA
A. SUBJEKTIF
1. Identitas
Identitas Pasien Identitas Penanggung Jawab/Suami
Nama :Ny. DN Nama :Tn. AR
Umur :25 Tahun Umur :27 Tahun
Agama :Islam Agama :Islam
Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia
Pendidikan :SMA Pendidikan :SMK
Pekerjaan :IRT Pekerjaan :Karyawan Swasta
Alamat :Beluk Alamat :Beluk

2. Alasan datang ke klinik

Ibu mengatakan merasa ingin BAB
3. Keluhan Utama
Tanda-tanda persalinan
a) Kontraksi
Sejak tanggal 21 november 2022 pukul 05.00 WIB
Frekuensi 4x dalam 10 menit
Lamanya 45 detik

4. Riwayat Kesehatan
a. Riyawat Kesehatan Dahulu
1). Jantung :Tidak ada
2). Asma : Tidak ada
3). Tubercolusis : Tidak ada
4). Ginjal : Tidak ada
5). Diabetes Militus : Tidak ada
6). Malaria : Tidak ada
7). HIV/AIDS : Tidak ada
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
1). Jantung : Tidak ada
2). Hipertensi : Tidak ada
3). Tubercolusis : Tidak ada
4). Ginjal : Tidak ada
5). Diabetes Militus : Tidak ada
6). Malaria : Tidak ada
7). HIV/AIDS : Tidak ada
8). Cacat fisik/psikologis : Tidak ada
 c. Riwayat Kesehatan Keluarga
1). Jantung : Tidak ada
2). Asma : Tidak ada
3). Hipertensi : Tidak ada
4). Tubecolusis : Tidak ada
5). Ginjal : Tidak ada
6). Diabetes Militus : Tidak ada
7). Malaria : Tidak ada
8). HIV/AIDS : Tidak ada
9). Cacat fisik psikologis : Tidak ada
10). Kembar : Tidak ada
5. Riwayat Perkawinan
Nikah 1 kali, umur 23 tahun, dengan suami umur 25 tahun, lama pernikahan 2
tahun.
6. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche :14 tahun
Siklus :28 hari
Lama :5-6 hari
Banyaknya darah :30-70 ml
Bau :Khas darah(amis)
Warna :Merah
Dismenorhoe :Tidak ada
Flour Albus :Tidak ada
HPHT :14 februari 2022
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

No Tanggal UK Persalinan Penolon30 Tempat Bayi Nifas Ket

partus g JK BB

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

• G0P0A0
• HPHT :14 Februari 2022
• HPL :21 November 2022
• BB sebelum hamil :53 kg
• BB sekarang :64 kg
• Trimester I
Tempat : PMB
Oleh :Bidan
Keluhan :Mual muntah
Komplikasi :Tidak ada
Terapi :Tablet Fe dan calk

Trimester II
Tempat :PMB
Oleh :Bidan
 Keluhan :Tidak ada
Komplikasi :Tidak ada
Terapi :Tablet Fe dan calk

Trimester III
Tempat :PMB
Oleh :Bidan
Keluhan :Susah BAB
Komplikasi :Tidak ada
Terapi :Tablet Fe dan calk

• Imunisasi TT
TT 1 :Usia kehamilan 16 minggu
TT 2 :Usia kehamilan 20 minggu
TT 3 :Belum dilakukan
TT 4 :Belum dilakukan
TT 5 :Belum dilakukan
• Pergerakan Janin selama 24 jam (dalam sehari)
Ibu mengatakan gerakan janin kurang lebih 12x dalam 24 jam.
• Kebiasaan ibu/keluarga yang berpengaruh negatif terhadap
kehamilannnya (merokok, narkoba, alkohol, minum jamu, dll)
Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang dapat menggangu
kesehatan seperti merokok,narkoba,alkohol,dan minum jamu.

7. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.
8. Pola Kebutuhan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
• Makan terakhir 21 november 2022 pada jam 12.00 WIB jnis makanan nasi dan
tempe
• Minum terakhir 21 november 2022 pada jam 13.00 WIB jenis minuman air
putih
b. Pola Eliminasi
• BAB terakhir 21 november 2022 pada jam 13.45 WIB
• BAK terakhir 21 november pada jam 13.30 WIB

c. Pola Istirahat
• Tidur terakhir pada tanggal 21 november 2022 selama 4 jam

d. Personal Hygiene (mandi, keramas, sikat gigi, ganti pakaian)

• Mandi terakhir 21 november 2022 jam 6.30 WIB
• Keramas terakhir 19 november 2022 jam 15.30 WIB
• Sikat gigi terakhir 21 november 2022 jam 6.30 WIB
• Ganti pakaian terakhir 21 november 2022 jam 7.00 WIB
9. Psikososial Spiritual
a. Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap kehamilannya
Ibu,suami,dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ini
b.Pengambilan keputusan dalam keluarga
Suami sebagai kepala keluarga selalu mengambil keputusan yang terbaik
c. Lingkungan yang berpengaruh
Pasien mengatakan lingkungan disekitar rumah bersih.
Pasien mengatakan tinggal dengn suaminya.
Pasien mengatakan tidak mempunyai hewan peliharaan apapun.
d.Tempat dan petugas yang diinginkan membantu persalinan
Pasien mengatakan ingin persalinan di PMB Erva dan dibantu oleh Bidan.

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :Baik
Kesadaran :Composmentis
Tanda-tanda vital
TD :110/70 mmHg
RR :21x/menit
N :81x/menit
Suhu T :37,2 derajat celcius
BB sebelum hamil :53 kg
BB seat hamil :64 kg
TB :158 cm
2. Pemeriksaan Fisik/Status Present
Kepala : Tidak ada bekas oprasi
Muka : Oval,tidak ada oedem
Mata : Simetris,konjungtiva merah muda
Hidung : Simetris,tidak ada infeksi
Telinga : Simetris,pendengaran baik,tidak ada serumen
Mulut : Bibir lembab,gigi tidak aaada caries,gusi tidak ada pendarahan
Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,limfe,parotis,vena jugularis
Ketiak : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe,tidak ada benjolan
Dada (pernafasan): Simetris,tidak ada benjolan
Ekstremitas Atas : Simetris,gerakan aktif,tidak sianosis
Ekstremitas bawah: Simetris,gerakan aktif,tidak sianosis
Anus : Tidak ada hemmoroid
3. Pemeriksaan Khusus/Status Obstetri
a. Inspeksi
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum,tidak ada oedem
Payudara : Simetris,ada hiperpegmentasi,ada pembesaran,puting susu
menojol.
Abdomen : Tidak ada bekas luka,ada strie gravidarum
Genetalia : Keluar air ketuban dan kenceng-kenceng teratur
b. Palpasi
- Payudara : Ada kolostrum
- Abdomen : (L I – IV)
Leopold I
TFU 2 jari bawah px,pada fundus teraba satu bagian
bulat,lunak(bokong)
 Leopold II
Bagian kanan ibu teraba memanjang seperti papan,ada tahanan dan
keras (punggung).Bagian kiri ibu teraba kecil-kecil,banyak(ekstermitas)
Leopold III
Bagian terenddah janin teraba satu bagian bulat,keras(kepala)
Leopold IV
Kedua tangan tidak bertemu/divergen(sudah masuk panggul)
- Tinggi Fundus Uteri/panjang uterus :32 cm
- Tafsiran Berat Janin : (32-11)x155=2150 gram
c. Auskultasi
DJJ : 148x/menit,irama teratur kuat
d.Pemeriksaan dalam (VT)
• Indikasi : keluar air ketuban
dan kenceng-kenceng teratur
• Tujuan : Untuk mengetahui
ibu sudah masuk persalinan
atau belum
• Hasil :Vulva uretra
tenang,dinding vagina
licin,porsio tidak
teraba,pembukaan 10 cm,air
ketuban jernih,presentasi
kepala,UUK pada jannin
12.00,kepala di hodge III

4. Pemeriksaan Penunjang (jika perlu)

Tidak ada
II. INTERPRETASI DATA
1. Diagnosa Kebidanan
Ny. DN umur 25 th,G0P0A0., hamil 39.mg, janin tunggal hidup intra uteri
dengan persalinan kala II
Data Dasar
DS :Ibu mengatakan berusia 25 tahun
Ibu mengatakan inni kehamilan pertamanya
Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
Ibu mengatakan HPHT tanggal 14 februari 2022
DO :KU :Baik
Kesadaran :Composmentis
Vital sign
TD :110/70 mmHg
N :81x/menit
RR :21x/menit
Suhu T :37,2 derajat celcius
BB :64 kg
TB :158 cm
Px. Leopold
Leoopold I :TFU 2 jari bawah Px,teraba bokong
 Leopold II :PUKA
Leopold III :Kepala
Leopold IV :Divergen
TFU me donald :32 cm
TBJ :2150 gram
DJJ :148x/menit
Kontraksi :4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
2. Masalah
Ibu cemas menghadapi persalinan.
Data subjektif :ibu mengatakan takut menghadapi persalinan
Data Objektif :ibu tampak kesakitan
III. DIAGNOSA POTENSIAL
• Diagnosa potensial
Tidak ada
• Antisipasi
Tidak ada
IV.KEBUTUHAN SEGERA
Tidak ada
V. RENCANA ASUHAN
1.Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
2.Atur posisi ibu senyaman mungkin
3.Libatkan suami dan keluarga dalam persalinan
4.Beri pasien makan dan minum
5.Siapkan partus set,pakaian ibu,dan pakaian bayi
6.Jaga kebersihan pasien
7.Beri pasien massase dan sentuhan
VI. PELAKSANAAN
1. Memberitahu ibu mngenai hasil pemeriksaan bahwa pwmbukaan sudah lengkap dan
saatnya untuk ibu bersalin
2. Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan janin dengan posisi
setengah duduk
3. Melibatkan suami dan keluarga untuk menndukung ibu,susami dan keluarga
mendampingi ibu saat bersalin
4. Memberi ibu makan dan minum agar ibu tidak lemas dalam mengejan
5. Menyiapkan partus set,APD,pakaian iibu dan pakaian bayi
6. Menjaga kebersihan pasien agar tidak terjadi infeksi
7. Memberikan massase dann sentuhan kepada ibu dengan mengelus-elus tangan dan perut
ibu

VII. EVALUASI
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki masa persalinan
2. Ibu sudah memilih posisi setengah duduk dalam proses persalinanya
3. Ibu ingi didampingi suami dalam menghadpi persalinanya
4. Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas
5. Ibu sudah mempersiapkan pakaiannya dan pakaian bayinya
6. Ibu sudah mngetahui bahwa kebrsihan itu dapat mencegah terjadinya infeksi
7. Ibu merasa nyaman dan rasa nyerinya berkurang