ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN CEDERA

KEPALA
Ns. SALMAN,S.Kep.

12/29/2019 1
12/29/2019 2
LOBUS OTAK

Cidera Kep_SUnardi 12/29/2019 3

 Tulang Tengkorak
 Terdiri Kalvarium dan basis kranii. Rongga
tengkorak dasar dibagi 3 fosa :
 Anterior à tempat lobus frontalis
 Media à tempat lobus temporalis
 Posterior à tempat batang otak bawah dan serebelum
 Meningen
 Selaput ini menutupi seluruh permukaan otak terdiri 3
lapisan :

12/29/2019 4
 lapisan Durameter
 Merupakan selaput keras atas jaringan ikat fibrosa melekat dengan
tabula interna atau bagian dalam kranium
 ada selaput arachnoid dibawahnya, sehingga terdapat ruangan
potensial disebut ruang subdural yang terletak antara durameter
dan arachnoid.
 Durameter membelah membentuk 2 sinus yang mengalirkan darah
vena ke otak, yaitu : sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena
ke sinus transverses dan sinus sigmoideus.
 Perdarahan akibat sinus cedera 1/3 anterior diligasi aman, tetapi 2/3
posterior berbahaya karena dapat menyebabkan infark vena dan
kenaikan tekanan intracranial.

12/29/2019 5
 Arachnoid
 Piameter
 Lapisan ini melekat pada permukaan korteks
serebri. Cairan serebro spinal bersirkulasi
diantara arachnoid dan piameter dalam
ruang subarahnoid. Perdarahan ditempat ini
akibat pecahnya aneurysma intra cranial..

Cidera Kep_SUnardi 12/29/2019 6

12/29/2019 7
LOBUS OTAK

12/29/2019 8
KERUSAKAN PADA BAGIAN OTAK TERTENTU

 Kerusakan Lobus Frontalis

 Lobus frontalis pada korteks serebri terutama
mengendalikan keahlian motorik (misalnya menulis,
memainkan alat musik atau mengikat tali sepatu).
 Lobus frontalis juga mengatur ekspresi wajah dan isyarat
tangan. Daerah tertentu pada lobus frontalis
bertanggungjawab terhadap aktivitas motor tertentu
pada sisi tubuh yang berlawanan.
 Efek perilaku dari kerusakan lobus frontalis bervariasi,
tergantung kepada ukuran dan lokasi kerusakan fisik
yang terjadi.

12/29/2019 9
 Kerusakan Lobus Parietalis
 Lobus parietalis pada korteks serebri menggabungkan kesan dari
bentuk, tekstur dan berat badan ke dalam persepsi umum. Sejumlah
kecil kemampuan matematikan dan bahasa berasal dari daerah ini.
 Kerusakan kecil di bagian depan lobus parietalis menyebabkan mati
rasa pada sisi tubuh yang berlawanan.
 Kerusakan yang agak luas bisa menyebabkan hilangnya kemampuan
untuk melakukan serangkaian pekerjaan (keadaan ini disebut
apraksia) dan untuk menentukan arah kiri-kanan.
 Kerusakan yang luas bisa mempengaruhi kemampuan penderita
dalam mengenali bagian tubuhnya atau ruang di sekitarnya atau
bahkan bisa mempengaruhi ingatan akan bentuk yang sebelumnya
dikenal dengan baik.

12/29/2019 10
Kerusakan lobus occipitalis

 Melibatkan sensasi visual

- Kehilangan penglihatan total
- Kehilangan penglihatan pada satu sisi
- Ketidakmampuan mengenali objek, warna
atau wajah yangg sudah di kenal

Cidera Kep_SUnardi 12/29/2019 11

 Kerusakan Lobus Temporalis
 Lobus temporalis mengolah kejadian yang baru saja
terjadi menjadi dan mengingatnya sebagai memori
jangka panjang.
 Lobus temporalis juga memahami suara dan gambaran,
menyimpan memori dan mengingatnya kembali serta
menghasilkan jalur emosional.
 Kerusakan pada lobus temporalis sebelah kanan
menyebabkan terganggunya ingatan akan suara dan
bentuk.
 Kerusakan pada lobus temporalis sebelah kiri
menyebabkan gangguan pemahaman bahasa yang
berasal dari luar maupun dari dalam dan menghambat
penderita dalam mengekspresikan bahasanya. eksual.

12/29/2019 12
Pendahuluan

 Trauma kepala umumnya digolongkan sebagai trauma

tertutup dan terbuka.merupakan kejadian yang lebih
sering ditemukan. Secara khas trauma tumpul terjadi
ketika kepala membentur benda keras atau ketika ada
benda keras yang bergerak dengan cepat dan
membentur kepala.
 Mortalitas akibat trauma kepala telah banyak berkurang
seiring kemajuan dibidang preventif
 Respon layanan kesehatan yang lebih cepat terhadap
kejadian kecelakaan serta waktu untuk membawa pasien
yang lebih pendek dan penanganan pasien yang lebih
baik.
12/29/2019 13
 PENGERTIAN
 TRAUMATIC YANG TERJADI PADA OTAK YANG MAMPU
MENGHASILKAN PERUBAHAN PADA PHISIK, INTELEKTUAL,
EMOSIONAL, SOSIAL, DAN VOCATIONAL.
• Trauma atau cedera kepala (Brain Injury) adalah salah satu bentuk
trauma yang dapat mengubah kemampuan otak dalam
menghasilkan keseimbangan fisik, intelektual, emosional, sosial dan
pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai bagian dari gangguan
traumatik yang dapat menimbulkan perubahan – perubahan fungsi
otak (Black, 2005)
• Menurut konsensus PERDOSI (2006), cedera kepala yang
sinonimnya adalah trauma kapitis = head injury = trauma
kranioserebral = traumatic brain injury merupakan trauma mekanik
terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang
menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik,
kognitif, fungsi psikososial baik bersifat temporer maupun
permanen.
12/29/2019 14
 ETIOLOGI
 Dikelompokan berdasarkan mekanisme injury:
1. Trauma tumpul.
2. Trauma tajam (penetrasi)
Dan bagaimana jenis/tipe cedera:
1. Focal.
2. Diffuse.
3. Frakture

12/29/2019 15
12/29/2019 16
Klasifikasi
 Menurut Kowalak (2011), trauma kepala dapat diklasifikaikan
sebagai berikut :
A. Mekanisme Cedera
Berdasarkan mekanisme cedera jenis trauma kepala ada 2, yaitu :
1. Trauma Kepala Tertutup
 Komusio Serebri/Gegar otak
 Pukulan pada kepala yang cukup keras untuk membuat otak
menghantam tulang tengkorak,. Kejadian ini menyebabkan
disfungsi syaraf yang temporer. Kesembuhan biasanya bersifat total
dalam waktu 24 hingga 48 jam.
 Pingsan tidak lebih dari 10 menit
 Tanda-tanda vital dapat normal atau menurun
 Sesudah sadar mungkin terdapat gejala subyektif seperti nyeri
kepala, pusing, muntah
 Terdapat amnesia retrograd

12/29/2019 17
 Kontusio Serebri/Memar otak
 Paling sering terjadi pada usia 20 hingga 40 tahun.
Kebanyakan disebabkan oleh perdarahan arteri. Darah
umumnya mengumpul di anatara tulang tengkorak dan
duramater.
1. Pingsan berlangsung lama, dapat beberapa hari sampai
berminggu-minggu
2. Kelainan neurologic
3. Hemiparesis yang berkaitan dengan gangguan aliran
darah ke tempat cedera
4. Pernapasan biasa atau seperti Cheyne Stokes
5. Pupil mengecil dan reflex cahaya baik

12/29/2019 18
 Hematoma Intraserebral
 Disrupsi traumatic atau spontan pembuluh darah
serebral dalam parenkim otak menyebabkan deficit
neurologi yang intensitasnya bergantung pada lokasi
perdarahan. Gaya robekan akibat gerakan otak sering
menimbulkan laserasi pembuluh darah dan perdarahan
ke dalam parenkim otak
1. Keadaan tidak bereaksi yang segera terjadi sebelum
pasien tidak sadarkan diri (koma) sebagai akibat
kenaikan tekanan intracranial dan efek massa yang
ditimbulkan oleh perdarahan
2. Kemungkinan deficit motoric dan respons

12/29/2019 19
 Edema Serebri Traumatik
 Keadaan patologis terjadinya akumulasi
cairan di dalam jaringan otak sehingga
meningkatkan volume otak. Dapat terjadi
peningkatan volume intraseluler maupun
ekstraseluler, yang menyebabkan terjadinya
peningkatan tekanan intrakranai
1. Pingsan yang lamanya dapat berjam-jam
2. Tekanan darah naik dan nadi turun
3. Kelainan neurologic

12/29/2019 20
 Hematoma Epidural
 Cedera akselerasi (Otak terus bergerak serta
membentur tengkorak) dan deselerasi
(memantul).
 Otak dapat membentur tonjolan tulang yang
ada di dalam tengkorak (khususnya krista
sfenoidalis) sehingga terjadi perdarahan atau
hematoma intracranial
 .

12/29/2019 21
 Hematoma Subdural
 Perdarahan meninges yang terjadi karena penumpukan
darah dalam rongga subdural (diantara duramater dan
araknoid). Keadaan ini paling sering ditemukan. Bisa
bersifat akut, subakut dan kronis terjadi secara unilateral
(pada satu sisi) atau bilateral (pada kedua sisi).
 Hematoma Subaraknoid
 Perdarahan terjadi dalam rongga subaraknoid, sering
menyertai kontusio serebri. Pada pungsi lumbal
ditemukan cairan serebrospinal berdarah.

12/29/2019 22
2. Trauma Kepala Terbuka
 Fraktur linear didaerah temporal
 Fraktur linear didaerah temporal di mana arteri
meningeal media berada dalam jalur tulang temporal,
sering menyebabkan perdarahan epidural. Fraktur linear
yang melintang garis tengah, sering menyebabkan
perdarahan sinus dan robeknya sinus sagitalis superior.
 Fraktur di daerah basis
 Fraktur di daerah basis di sebabkan karena trauma dari
atas atau kepala bagian atas yang membentur jalan atau
benda diam fraktur di fosa anteror, sering terjadi
keluarnya liquor melalu hdung (rhinorhoe) dan adanya
brill hematoma (raccon eye).

12/29/2019 23
12/29/2019 24
12/29/2019 25
berdasarkan keparahancedera
kepala

 Cedera kepala ringan (GCS : 13 – 15 )

,, ,, sedang (GCS : 9 - 12 )
,, ,, berat (GCS : =< 8 )

12/29/2019 26
 Cedera Kepala Ringan
 Cedera kepala ringan adalah cedera karena tekanan atau kejatuhan
benda tumpul yang dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurology
sementara atau menurunnya kesadaran sementara, mengeluh
pusing nyeri kepala tanpa adanya kerusakan lainnya (Corwin, 2009).
 Cedera Kepala Sedang
 Cedera kepala sedang adalah suatu trauma yang menyebabkan
kehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang
dari 24 jam dapat mengalami fraktur tengkorak dengan GCS 9-
12 (Muttaqin, 2008).
. Cedera Kepala Berat
 Cedera kepala berat adalah cedera dengan skala koma glasgow 3-8
atau dalam keadaan koma kepala dimana otak mengalami memar
dengan kemungkinan adanya daerah hemoragi, pasien berada pada
periode tidak sadarkan diri (Batticaca, 2008).

12/29/2019 27
12/29/2019 28
Pemeriksaan
 Keadaan umum.
jejas ringan : keadaan sadar-siaga
 Jalan nafas, respirasi, tekanan darah,
keadaan jantung.
 Kesadaran.
 Fungsi mental
 Saraf otak
 Sistem motorik,
 Sistem sensorik, otonom, refleks-
refleks.
12/29/2019 29
Glascow Coma Scale

 Used to document assessment in three areas

 Eyes
 Verbal response
 Motor response
 Normal is 15 and less than 8 indicates coma

30
From Rehabilitation
Nursing

12/29/2019 31
Other Assessment

 Assess bodily function including respiratory,

circulatory and elimination
 Pupil checks – are pupils equal and how they
react to light
 Extremity strength
 Corneal reflex test

12/29/2019 32
PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA
 Penanganan harus ditangani sejak dari tempat
kecelakaan, selama transportasi, diruang gawat
darurat, kamar Ro, sampai ruang operasi, ruang
perawatan/ ICU
 Monitor : derajat kesadaran, vital sign,kemunduran
motorik, reflek batang otak, monitor tekanan
intrakranial.
 Monitor tekanan intrakranial diperlukan pada:
1. Koma dengan perdarahan intrakranial atau kontusio
otak
2. Skala Koma Glasgow <6 (motorik < 4)
3. Trauma multipel sehingga memerlukan ventilasi
tekanan positif intermitten (IPPV)
33
12/29/2019
 PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA
 Indikasi CT san:
1. Skala Koma Glasgow (GCS) ≤ 14
2. GCS 15 dengan:
a. Adanya riwayat penurunan kesadaran
b. Traumatik Amnesia
c. Defisit neurologi fokal
d. Tanda dari fraktur basis kranii atau tulang kepala.

12/29/2019 34
Tindakan resusitasi ABC (Kegawatan)
a.Jalan nafas (airway)
- Jalan nafas dibebaskan dari lidah yang turun
kebelakang dengan posisi kepala ekstensi,
- kalau perlu pasang pipa oropharing (OPA )/
endotrakheal,
- bersihkan sisa muntah, darah ,lendir, atau gigi
palsu.
- Isi lambung dikosongkan melalui pipa NGT
untuk menghindari aspirasi muntahan dan kalau
ada stress ulcer

12/29/2019 35
Pernafasan (breathing)
- Ggn sentral : lesi medula oblongata, nafas
cheyne stokes, dan central neurogenik
hiperventilasi
- Ggn perifer: aspirasi, trauma dada, edema
paru, emboli paru, infeksi.
- Tindakan Oksigen, cari dan atasi faktor
penyebab, kalau perlu ventilator

12/29/2019 36
Kegawatan

3. Sirkulasi (circulation)
_Hipotensi– iskemik—kerusakan sekunder otak.
Hipotensi jarang akibat kelainan intrakranial,
sering ekstrakranial, akibat hipovolemi,
perdarahan luar, ruptur organ dalam, trauma dada
disertai tamponade jantung atau pneumotorak,
shock septik.
_Tindakan: hentikan sumber perdarahan, perbaiki
fungsi jantung ,mengganti darah yang hilang
dengan plasma, darah

12/29/2019 37
Kegawatan

 Tekanan Intra Kranial meninggi

_Terjadi akibat vasodilatasi, udem otak, hematom
_Untuk mengukurnya sebaiknya dipasang
monitor TIK. TIK normal adalah 0-15 mmHg.
Diatas 20 mmHg sudah harus diturunkan dengan:
1. Hiperventilasi
2. Setelah resusitasi ABC lakukan hiperventilasi
terkontrol dengan pCO2 27-30 mmHg.
Dipertahankan selama 48-72 jam lalu dicoba
dilepas, bila TIK naik lagi diteruskan selama 24-48
jam. Bila tidak turun periksa AGD dan CT scan
untuk menyingkirkan hematom

12/29/2019 38
Lanjutan Penatalaksanaan

 Pasien dalam keadaan sadar (GCS 15)

1. Simple head injury
Pasien tanpa diikuti ggn kesadaran,
amnesia, maupun gejala serebral lain
hanya perawatan luka, Ro hanya atas
indikasi, keluarga diminta observasi
kesadaran
2. Kesadaran terganggu sesaat.
Riwayat penurunan kesadaran sesaat
setelah trauma tetapi saat diperiksa sudah
sadar kembali : Ro kepala, penatalaksanaan
selanjutnya seperti simple head injury
12/29/2019 39
Lanjutan Penatalaksanaan

 Pasien dalam keadaan menurun

1. Cedera kepala ringan (GCS 15-13)
Kesadaran disorientasi, atau not obey command,
tanpa defisit neurologi fokal: Perawatan luka, Ro
kepala
CT scan: bila dicurigai adanya lucid interval
(hematom intrakranial), follow up kesadaran
semakin menurun, timbul lateralisasi
Observasi: keadaran (GCS), tanda vital, pupil,
gejala fokal serebral

12/29/2019 40
Lanjutan Penatalaksanaan

2. Cedera kepala sedang GCS 9-12

Biasanya mengalami ggn kardiopulmoner
a. Periksa dan atasi ggn jalan nafas, pernafasan,
sirkulasi
b. Pemeriksaan keadaran, pupil, tanda fokal
serebral, dan cedera organ lain
c. Fiksasi leher dan patah tulang ekstremitas jika
ada.
d. Ro kepala, bila perlu bagian tubuh yang lain
e. CT scan bila dicurigai hematom intrakranial
f. Observasi tanda vital, kesadaran, pupil, defisit
fokal serebral
12/29/2019 41
Lanjutan Penatalaksanaan

3. Cedera kepala berat GCS 3-8

Biasanya disertai cedera multipel,
disamping kelainan serebral juga ada
kelainan sistemik
a. Resusitasi jantung paru (airway,
breathing, circulation/ABC). Pasien CK
berat sering dalam keadaan hipotensi,
hipoksia, hiperkapnea akibat ggn
pulmoner. Tindakan resusitasi ABC
12/29/2019 42
Lanjutan penatalaksanaan
 Keseimbangan elektrolit
_Pada saat awal masuk dikurangi untuk mencegah udem otak,
1500-2000 ml/hari parenteraldengan cairan koloid , kristaloid
Nacl 0,9%, ringer laktat. Jangan diberikan yang mengandung
glukosa – hiperglikemi, menambah udem otak
_ Pantau keseimbangan cairan, elektrolit darah.
 Profilaksis: diberikan pada CK berat dengan fraktur impresi,
hematom intrakranial.
 Komplikasi sistemik
_Demam, Kelanan gastrointestinal, kelainan hematologis perlu
ditanggulangi segera.
 Obat Neuroprotektor
_Manfaat obat pada CK berat masih diteliti manfaatnya seperti
lazaroid, antagonis kalsium, glutamat, citikolin
12/29/2019 43
KONSEP KEPERAWATAN

1. Pengkajian
 Identitas
 Meliputi nama, jenis kelamin (laki-laki beresiko
dua kali lipat lebih besar daripada risiko pada
wanita), usia (bisa terjadi pada anak usia 2 bulan,
usia 15 hingga 24 tahun, dan lanjut usia), alamat,
agama, status perkawinan, pendidikan,
pekerjaan, golongan darah, no. register, tanggal
MRS, dan diagnosa medis.

Cidera Kep_SUnardi 12/29/2019 44

 2 Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
 Biasanya terjadi penurunan kesadaran, nyeri kepala,
adanya lesi/luka dikepala
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Biasanya pasien datang dengan keadaan penurunan
kesadaran, konvulsi, adanya akumulasi sekret pada
saluran pernafasan, lemah, paralisis, takipnea.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
 Biasanya klien memiliki riwayat jatuh.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Cidera Kep_SUnardi 12/29/2019 45
3 Pemeriksaan Primer
 Airway management/penatalaksanaan jalan napas:
a. Kaji obstruksi dengan menggunakan tangan dan
mengangkat dagu (pada pasien tidak sadar).
b. Kaji jalan napas dengan jalan napas orofaringeal atau
nasofaringeal (pada pasien tidak sadar).
c. Kaji adanya obstruksi jalan nafas antara lain suara
stridor, gelisah karena hipoksia, penggunaan oto bantu
pernafasan, sianosis.
d. Kaji jalan napas definitive (akses langsung melalui
oksigenasi intratrakeal).
e. Kaji jalan napas dengan pembedahan (krikotiroidotomi).

Cidera Kep_SUnardi 12/29/2019 46

 Breathing/pernapasan:
a. Kaji pemberian O2.
b. Kaji nilai frekuensi napas/masuknya udara
(simetris)/pergerakan dinding dada
(simetris)/posisi trakea.
c. Kaji dengan oksimetri nadi dan observasi.

Cidera Kep_SUnardi 12/29/2019 47

 Circulation/sirkulasi:
a. Kaji frekuensi nadi dan karakternya/tekanan
darah/pulsasi apeks/JVP/bunyi jantung/bukti hilangnya
darah.
b. Kaji darah untuk cross match, DPL, dan ureum +
elektrolit.
c. Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi,
takikardi, takipnea, hipotermi,pucat, akral dingin,
kapilari refill>2 detik, penurunan produksi urin.


Cidera Kep_SUnardi 12/29/2019 48

 4 Pemeriksaan Sekunder
1. Penampilan atau keadaan umum
 Wajah terlihat menahan sakit, tidak ada gerakan, lemah, lemas.
2. Tingkat kesadaran
 Kesadaran klien mengalami penurunan GCS <15.
3. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu Tubuh : Biasanya meningkat saat terjadi benturan
(Normalnya 36,5-37,5°C)
b. Tekanan Darah : Hipotensi dapat terjadi akibat cedera otak
dengan tekanan darah sistolik <90 mmHg (Normalnya 110/70-
120/80 mmHg)
c. Nadi : Biasanya cepat dan lemah pada keadaan
kesakitan dan TIK meningkat (Normalnya 60-100 x/menit)
d. RR : Biasanya menurun saat TIK meningkat (Normalnya
16-22)

Cidera Kep_SUnardi 12/29/2019 49

 Pemeriksaan Nervus Cranial
a. Nervus I : Penurunan daya penciuman.
b. Nervus II : Pada trauma frontalis terjadi penurunan
penglihatan karena edema pupil.
c. Nervus III, IV, VI : Penurunan lapang pandang, reflex cahaya
menurun, perubahan ukuran pupil, bola mata tidak dapat mengikuti
perintah, anisokor.
d. Nervus V : Gangguan mengunyah karena terjadi anastesi
daerah dahi.
e. Nervus VII, XII : Lemahnya penutupan kelopak mata, hilangnya
rasa pada 2/3 anterior lidah.
f. Nervus VIII : Penurunan pendengaran dan keseimbangan
tubuh.
g. Nervus IX, X, XI : Jarang ditemukan.
h. Nervus XII : Jatuhnya lidah kesalah satu sisi, disfagia dan
disartia.

Cidera Kep_SUnardi 12/29/2019 50

 Pemeriksaan Head to Toe
1. Pemeriksaan Kepala
2. Pemeriksaan Dada dan Thorak
3. Pemeriksaan Abdomen
4. Pemeriksaan Genetalia
 Inspeksi : Terjadi penurunan jumlah urin dan peningkatan
cairan
5. Pemeriksaan Ekstremitas
 Inspeksi : Adanya perubahan-perubahan warna kulit,
kelemahan otot, adanya sianosis
 Palpasi : Turgor buruk, kulit kering
Cidera Kep_SUnardi 12/29/2019 51
 Woc..httpWOC CEDERA KEPALA.xls

Cidera Kep_SUnardi 12/29/2019 52

Diagnosa Keperawatan
1. Resti tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d akumulasi skret.
2. Perubahan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan dan edema
cerebral
3. Resiko peningkatan TIK b.d proses desak ruang akibat edema
cerebral
4. Resti gangguan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit kurang
dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adequate: penurunan
kesadaran (soporokoma)
5. Resti gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d intake tidak adequate: penurunan kesadaran
(soporokoma)
6. Kerusakan integritas kulit b.d adanya luka lacerasi
7. Deficit perawatan diri b.d kelemahan/keterbatasan gerak
8. Resti terbatasnya pengetahuan (kebutuhan belajar) keluarga
mengenai proses penyakit, prognosis dan penatalaksanaannya b.d
terbatasnya informasi

12/29/2019 53
Implementasi
1.Resti tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d
akumulasi skret.
Intervensi keperawatan
Mandiri:
 Memonitor suara paru tiap 8 jam dan observasi adanya
roncki/penumpukan skret
 Memberikan posisi semi atau elevasi kepala 30 derajat dan kepala
miring 1 sisi bergantian
 Mempertahankan hidrasi cairan 2-3 liter/hari, melalui asupan
parenteral yang diberikan.
 Memonitor dan melakukan karakterisitik sekret, warna, jumlah,
dan konsistensinya bila terdapat skret yang keluar melalui
hidung/mulut.
Kolaborasi :
 Memberikan obat Antibiotik: (Cefriaxon 2 x 2 g (tiap 12 jam) IV)

12/29/2019 54
2. Perubahan perfusi jaringan cerebral dan resiko peningkatan TIK b.d perdarahan dan
edema cerebral
Intervensi keperawatan
Mandiri :
 Memonitor/obs tanda vital tiap 4 jam dan memonitor/obs kesadaran / GCS setiap 4 jam
 Memberikan posisi Elevasi kepala 30 derajat setiap 4 jam
 Menentukan faktor2 penyebab penurunan perfusi jaringan otak/resiko TIK meningkat.
 Memantau/mencatat status neurologis secara teratur dan membandingkan dg nilai normal
 Mempertahankan tirah baring miring kiri/kanan dengan posisi kepala netral
 Mengkaji kondisi vaskular (suhu, warna, pulsasi dan capillary refill) tiap 8 jam
 mencatat intake dan output.
 menurunkan stimulasi eksternal yang dapat meningkatkan TIK dan berikan kenyamanan dengan
menciptakan lingkungan tenang dan suhu ruangan dalam kondisi normal (mengatur suhu ruangan
menyalakan AC). Memasang pagar pengaman tempat tidur dan memasang retrain pada daerah ekstermitas
 Penkes pada keluarga dan selalu bicara dan komunikasi dengan pasien.
Kolaborasi :
 Memberikan O2 kanul 4 l/mnt
 Memberi pertimbangan pemeriksaan AGD, LED, Leukosit setelah 3 hari perawatan
 Pemasangan cairan IV NaCl 0,9% /12 jam
 Memberikan obat-obatan injeksi :
 - Citicolin 2 x 500 mg - Ranitidin 2 x 1 ampl
 - Vit C 1 x 400 mg - Kaltropen 3 x 1 ampl
 - Dexametason 4 x 1 ampl - Cefriaxon 2 x 2 g

12/29/2019 55
3. Resti gangguan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit kurang dari
kebutuhan tubuh b.d intake tidak adequate: penurunan kesadaran
(soporokoma).
Intervensi keperawatan
Mandiri:
• Monitor tanda-tanda vital, termasuk Mengukur JVP setiap 8 jam
• Mencatat peningkatan suhu dan durasi demam.
• Memberikan kompres hangat saat temperatur meningkat (Demam),
dan mempertahankan pakaian tetap kering
• Mempertahankan suhu ruangan yang nyaman (mengatur suhu
ruangan dengan AC).
• Mengkaji turgor kulit, membran mukosa bibir
• Mengukur intake dan output cairan dan menghitung balance cairan
setiap hari selama 24 jam.
• Memberikan cairan minimal 2.5 lt/hari dengan pemberian sedikit-dikit
dan melibatkan keluarga saat pasien sudah dapat minum per oral.
Kolaborasi :
• Memberikan cairan infus NaCl 0,9% /12 jam
• Memberikan manitol 20% (bila kondisi TD sudah normal dan stabil)

12/29/2019 56
4. Resti gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak
adequate: penurunan kesadaran (soporokoma)
Intervensi keperawatan
Mandiri:
• Mengkaji status nutrisi saat masuk rumah sakit/ruangan dengan menimbang BB/mengukur LL.
• Mengkaji kemampuan menelan ; refleks menelan, gerakan lidah dan bibir dan kesulitan-
kesulitan asupan nutrisi dan mendengarkan bising usus, catat adanya
penurunan/hilangnya/suara yang hiperaktif
• Melatih makan peroral dikit-demi sedikit dengan melibatkan keluarga
• Memberikan makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dan teratur dalam
bentuk cair
• (Ignatavicius, 1999)
• Menjaga keamanan saat memberikan makan; tinggikan kepala tempat tidur selama makan
peroral.
• Mengkaji pola BAB dan feses, cairan lambung, muntahan darah dan lainnya lalu mencatat
hasil.
Kolaborasi :
• Memberikan pertimbangan untuk konsultasi dengan ahli gizi
• Memberikan nutrisi parenteral: Triofusin 500 ml/24 jam
• Memberi pertimbangan dan memantau hasil pemeriksaan laboratorium: albumin, transferin,
asam amino, zat besi, ureum/kreatinin, glukosa, elektrolit setelah 3 hari perawatan.
12/29/2019 57
Pen-Kes
keluarga diberikan penkes tentang perawatan pasien dengan masalah
cedera kepala, diantara yaitu :
• Penjelasan tentang pengertian, penyebab, pengobatan dan komplikasi
cidera kepala termasuk gangguan fungsi luhur dari pasien, oleh karena
itu perlu control dan berobat secara teratur dan lanjut.
• Mengajarkan bagaimana cara pemenuhan nutrisi dan cairan selama
dirawat dan dirumah nantinya
• Mengajarkan pada keluarga dan melibatkan keluarga dalam pemenuhan
kebutuhan sehari-hari pasien
• Mengajarkan melatih mobilisasi fisik secara bertahap dan terencana agar
tidak terjadi cidera pada neuromuskuler
• Mempersiapkan keluarga untuk perawatan pasien dirumah bila saatnya
pulang, kapan harus istirahat, aktifitas dan kontrol selama kondisi masih
belum optimal terhadap dampak dari cidera kepala pasien dan sering
pasien akan mengalami gangguan memori maka mengajarkan pada
keluarga bagaimana mengorientasikan kembali pada realita pasien.

12/29/2019 58
REHABILITASI

 Berbaring lama dan inaktiviti bisa menimbulkan

komplikasi gerakan seperti kontraktur, osteoporosis,
dekubitus, edema, infeksi, trombophlebitis, infeksi
saluran kencing.
 Goal jangka pendek
_Meningkatkan spesifik area seperti kekuatan,
koordinasi, ROM, balans, dan posture untuk
mobilitas dan keamanan.
_Pengobatan tergantung kondisi pasien kestabilan
kardiopulmoner, fungsi musculoskletal, defisit
neurologi

12/29/2019 59
REHABILITASI
 Rehabilitasi dini pada fase akut terutama untuk menghindari
komplikasi seperti kontraktur dengan terapi fisik pengaturan
posis, melakukan gerakan ROM (pergerakan sendi) dan mobilisasi
dini
 Terapi ini kemudian dilanjutkan dengan home program terapi
yang melibatkan lingkungan dirumah
 Pada pasien tidak sadar dilakukan dengan strategi terapi coma
management dan program sensory stimulation
 Penanganan dilakukan oleh tim secara terpadu dan terorganisis :
dokter ,terapis, ahli gizi, perawat, pasien dan keluarga.
 Melakukan mobilisasi dini, rehabilitasi termasuk stimulasi, suport
nutrisi yang adekuat, edukasi keluarga.

12/29/2019 60
12/29/2019 61