CV.

Appskep Indonesia
PERTEMUAN 20

KMB

Ns.Deky Ardiyasri,S.Kep
POKOK BAHASAN
GLASGOW COMA SCALE (GCS)
Respon membuka mata (E):
4 Spontan

3 Perintah Verbal (meminta pasien membuka mata)

2 Dengan rangsangan Nyeri (tekan pada syaraf supraorbita

atau kuku jari)
1 Tidak ada respon (dengan rangsangan nyeri pasien tidak
membuka mata)
 GLASGOW COMA SCALE (GCS)

RESPON MOTORIK (M)

6 Mengikuti Perintah (misalnya, suruh “angkat tangan”)

5 Mengetahui letak rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, bila oleh rasa nyeri pasien mengangkat
tangannya sampai  melewati dagu untuk maksud menapis rangsangan tersebut berati ia dapat
mengetahui lokasi nyeri)
4 Reaksi menghindar terhadap nyeri
(bergerak tanpa arah tidak tau lokasi nyeri)
3 Fleksi abnormal (dekortikasi)

2 Ekstensi abnormal (Deserebrasi)

1 Tidak ada respon

 GLASGOW COMA SCALE (GCS)

RESPON VERBAL (V)

5 Orientasi baik dan bicara jelas

4 Kacau (confused), (dapat berbicara dalam kalimat namun  mengalami

disorientasi waktu dant empat)
3 Kata-kata yang tidak tepat (dapat mengucapkan kata kata,     namun tidak
berupa kalimat dan tidak tepat)

2 Mengerang

1 Tidak ada respon

 Tingkat Kesadaran (kualitatif)

Kompos Mentis Keadaan seseorang sadar penuh dan dapat menjawab pertanyaan tentang diri dan
lingkungannya

Apatis Keadaan sesorang tidak peduli, acuh tak acuh berhubungan dengan orang lain
dilingkungannya

Somnolen Keadaan seseorang dalam keadaan mengantuk dan cenderung tertidur, masih dapat
dibangunkan dengan rangsangan dan mampu memberikan jawaban secara verbal,
namun mudah tertidur kembali
Stupor/Sopor Kesadaran hilang, hanya berbaring dengan mata tertutup, tidak menunjukkan reakasi
bila dibangunkan, kecuali dengan rangsangan nyeri

Koma Kesadaran hilang, tidak menunjukkan reaksi walaupun dengan semua rangsangan
(verbal, taktil, nyeri) dari luar.
 TIK dan Prinsip Intervensinya
• Tekanan intrakranial (TIK) : tekanan dalam rongga kranial dan
biasanya diukur sebagai tekanan dalam ventrikel  lateral otak.
Hipotesa Kellie-Monro
menjelaskan tentang
kemampuan regulasi otak
yang berdasarkan volume
yang tetap.
Selama total volume
intrakranial sama,
maka TIK akan konstan
 PRINSIP PEMBIDAIAN
• Jangan melepaskan stabilisasi manual pada tulang yang cedera sampai kita benar-
benar melakukan pembidaian
• Jangan mereposisi atau menekan fragmen tulang yang keluar kembali ketempat
semula
• Lakukan balut tekan untuk menghentikan perdarahan pada fraktur terbuka
sebelum memasang bidai
• Bidai harus melewati dua sendi (sendi proksimal dan sendi distal) dari tulang
yang patah
• Berikan padding untuk mencegah penekanan pada bagian tulang yang menonjol
dibawah kulit
• Fiksasi bidai minimal 3 titik bidai yaitu proksimal, medial dan distal bidai.
• Sebelum dan sesudah memasang bidai lakukan penilaian status neurovascular
yaitu pulsasi nadi, motorik dan sensasi (PMS)
WEIGHT BEARING
 SOAL 1
Seoranglaki-laki (45 tahun) dibawake IGD denganpenurunankesadaran
setelah terjatuh tiba-saat mengikuti kegiatan senam.Hasilpemeriksaan CT
Scan tampak Intra Cranial Hemorage (ICH). Saat perawat mencubit di kuku
jari kanan, Pasien bertambah gelisah bergerak dan hanya mengerang serta
membuka mata. Interpretasi GCS pasien adalah ?
A.E2V2M4
B.E2V1M4
C.E4V2M4
D.E2V2M5
E.E2V1M3
 SOAL 2
Seorang perempuan (35 tahun) di bawa ke ICU dari ruang rawat inap
karena kejang. Hasil pengkajian : mulut pasien tampak kaku. Perawat
mencoba menekan daerah supraorbita dektra pasien namun tidak berespon
kecuali terjadi ekstensi pada siku disertai fleksi spastik pada pergelangan
tangan.
Berapakah skor GCS pasien ?
A.8
B.5 E 1M2V1
C.4
D.6
E.10
 SOAL 3
Seorang laki-laki (45 tahun) dirawat di ICU dengan cedera kepala berat post
kecelakaan lalu lintas. Hasil pengkajian ; pasien terpasang ETT, pasien
membuka mata dan menepis tangan perawat yang digunakan untuk
memeriksa saat diberi rangsangan nyeri.
Berapakah Nilai GCS pada pasien ?
A.E2VxM5
B.E2V2M5
C.E4V5M3
D.E2V3M4
E.E2VxM3
 SOAL 4
Seorang pasien perempuan (55 tahun) masuk rawat inap dengan nilai GCS
E4M6V5. Saat serah terima pasien di pertukaran shift dinas, keluarga
melapor pasien tidak sadar. Hasil pemeriksaan ulang didapatkan pasien
membuka mata, mengerang, dan memberikan gerakan refleks saat
diberikan rangsangan nyeri di palpebra kanan.
Apakah tingkat kesadaran pasien saat ini?
a. Somnolent
b. Coma
c. Compos Mentis
d. Stupor
e. Apatis
 SOAL 5
Seorang perawat akan melakukan pembidaian terhadap seorang laki-laki (35
tahun) yang mengalami fraktur femur dekstra akibat terjatuh saat bermain
sepak bola. Tindakan yang harus dilakukan perawat sebelum pemasangan
bidai dalam upaya mencegah komparetemen syndrom adalah?
A.Melakukan evaluasi ada tindaknya krepitasi
B.Memonitortanda-tanda vital pasien
C.Memeriksa pergerakan, perfusi dan sensasi di proxymal
D.Memeriksa pergerakan, perfusi dan sensasi di distal
E.Mengevaluasi ada tidaknya luka diarea fraktur
 SOAL 6
Seorang perempuan ( 25 tahun) mengalami fraktur tibia sinistra.Perawat
berencana memasang bidai untuk mengimobilisasi pergerakkan ekstremitas
kiri pasien. Saat ini perawat sedang memilih ukuran bidai yang tepat
dipasangkan ke pasien.
Prinsip apakah yang harustikan dalam hal tersebut?
A.Bidai yang dipasang harus bahan yang keras
B.Bidai yang dipasang harus rapi
C.Bidai yang dipasang harus melewati dua sendi terdekat
D.Bidai yang dipasang harus melewati satu sendi
E.Bidai yang dipasang harus melewati dua sendi terjauh
 SOAL 7
Seorang laki-laki (25 tahun) ditransfer dari IGD ke HCU karena mengalami
peningkatan TIK akibat perdarahan otak. Instruksi dokter, pasang infuse
NaCl 0,9% 12 jam per kolf dan berikan Manitol 4 x 100 ml IV.
Apakah prioritas yang harus dilakukan oleh perawat HCU?
A. Memasang infuse danmemberikan Manitol
B. Mengukur dan mencatat produksi urine
C. Monitor tekanan darah dan denyut nadi
D. Memeriksa kesadaran dengan GCS
E. Mengatur posisi tidur pasien kepala head up 30 derjat
 SOAL 8
Seorang pasien dengan perdarahan intra cerebral mendapat terapi infuse
cairan Manitol 4 x 100 ml I.V.
Apakah tujuan pemberian manitol pada pasien tersebut?
A.Menurunkan tekanan darah
B.Mengurangi asidosis
C.Keseimbangan asam basa
D.Menurunkan TIK
E.Mengurangi edema cerebri
 SOAL 9
Seorang perempuan (24 tahun) Post operasi ORIF ditungkai kanan minggu
ke -5. Saat ini pasien sedang melakukan latihan berjalan dengan beban
tungkai hanya dari tungkai kanan saja.
Apakah jenis beban tumpuan latihan berjalan yang sedang di lakukan
pasien?
A.Non Weight Bearing (NWB)
B.Touch Down Weight Bearing (TDWB)
C.Partial Weight Bearing (PWB)
D.Weight Bearing as Tolerated (WBAT)
E. Full Weight Bearing (FWB)
 SOAL 10
Seorang laki-laki (35 tahun) datang ke Fisioterapi post operasi pemasangan
Gips dikaki kiri 2 minggu yang lalu. Hasil pengkajian Kekuatan otot kaki kiri 3.
hari ini pasien akan menjalani latihan berjalan untuk pertama kali post
operasi.
Apakah beban tumpuan latihan berjalan yang paling sesuai pada pasien?
A.Non Weight Bearing (NWB)
B.Touch Down Weight Bearing (TDWB)
C.Partial Weight Bearing (PWB)
D.Weight Bearing as Tolerated (WBAT)
E. Full Weight Bearing (FWB)
TERIMA KASIH